黨 博，吳艷玲，王 舉，邵 勇，張林東

1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052 2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052

腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小等眾多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于婦科疾病等多種疾病的手術(shù)治療［1］。但因腹腔鏡手術(shù)過程中需行CO2氣腹操作，氣腹過程可致腹內(nèi)壓上升、膈肌升高而引起心排量下降、血管阻力升高、血壓上升等不良反應(yīng)，另外CO2水平上升、氣管內(nèi)拔插管過程所引起的不適、手術(shù)對(duì)患者心理造成的影響等多方面因素均可引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺素上升而致應(yīng)激反應(yīng)，引起不可接受的血流動(dòng)力學(xué)改變［2］。因此有必要通過使用一定藥物以緩解上述反應(yīng)，右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，多項(xiàng)研究已證實(shí)婦科腹腔鏡術(shù)前使用右美托咪定可有效緩解應(yīng)激反應(yīng)［3］。但關(guān)于右美托咪定的給藥方式目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前靜脈滴注及持續(xù)泵注為臨床常用的給藥方式，本研究旨在通過比較兩種給藥方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)影響，以期為臨床上婦科腹腔鏡術(shù)前右美托咪定給藥方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2019年10月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者96例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床證實(shí)為子宮肌瘤等婦科疾病，需行腹腔鏡手術(shù)治療；（2）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）心、肝、腎等重要臟器功能正常；（4）術(shù)前未使用心血管活性藥物或使用神經(jīng)系統(tǒng)藥物者；（5）由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有麻醉過敏史的患者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）BMI指數(shù)＞30或＜18 kg/m2者；（4）病歷資料不全者。根據(jù)右美托咪定給藥方式的不同將患者分為2組，采用持續(xù)泵注給藥的47例為對(duì)照組，以靜脈滴注給藥的49例為觀察組。對(duì)照組年齡23～56歲，平均年齡（42.18±12.05）歲；BMI指 數(shù)19.04～28.15 kg/m2，平 均（23.06±5.15）kg/m2；疾病類型：卵巢囊腫20例，子宮肌瘤22例，其他5例。觀察組年齡21～58歲，平均年齡（39.27±10.04）歲；BMI指 數(shù)18.39～29.24 kg/m2，平 均（23.51±5.47）kg/m2；疾病類型：卵巢囊腫23例，子宮肌瘤21例，其他6例。兩組患者年齡、BMI指數(shù)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前禁食10 h，禁飲4 h，術(shù)前均未使用其他藥物，入室后對(duì)心電圖、心率、氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，打開靜脈通道后給予乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 m l/瓶）10 m l/kg，靜脈滴注；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格1 m l：5 mg）靜脈注射0.02 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)前15 min，對(duì)照組給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 m l：200μg）0.3μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前20 min，觀察組則給予右美托咪定0.6μg/kg，靜脈滴注，15 min內(nèi)完成。以咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：規(guī)格：2 m l：2mg）0.03 mg/kg，注射用苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 m l：50μg）0.5μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 m l：20 mg）0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，根據(jù)氣血分析調(diào)整呼吸參數(shù)，將PaCO2控制在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇，待患者清醒且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者一般情況、血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動(dòng)情況。（1）一般情況：收集兩組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。（2）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收集患者氣腹建立前（T0）、氣腹壓力達(dá)10～12 mmHg時(shí)（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓及心率；（3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：收集患者術(shù)前及術(shù)后即時(shí)皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白，檢測(cè)方法術(shù)前及術(shù)后12 h抽取患者空腹外周靜脈血5m l置含抗凝劑試管中，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后分取血清，以日立7060型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白進(jìn)行檢測(cè)；（4）比較兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況，對(duì)患者蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：安靜為1分，不安靜但容易安靜2分，中毒躁動(dòng)不安為3分，反抗、興奮或定向力障礙為4分，1～2分為無躁動(dòng)，3～4分為躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組拔管時(shí)間明顯較對(duì)照組更短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率均呈顯著上升的趨勢(shì)，但對(duì)照組平均動(dòng)脈壓及心率升高幅度明顯大于觀察組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后兩組患者皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=49）tP手術(shù)時(shí)間（min）89.32±12.19 91.05±13.83-0.649 0.518拔管時(shí)間（min）23.13±7.82 16.95±5.18 4.583 0.000麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間（min）23.68±7.25 25.31±8.06-1.040 0.309

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與T0比較，a P＜0.05；與同一時(shí)間段對(duì)照組比較，b P＜0.05

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=49）時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F時(shí)間/P時(shí)間F組間/P組間F交互/P交互平均動(dòng)脈壓（mmHg）92.18±11.04 102.09±13.27a 105.91±15.93a 113.04±14.85a 91.34±10.95 93.07±11.28ab 95.16±12.47ab 98.69±14.27ab 6.895/0.015 17.528/0.000 11.517/0.000心率（次/min）70.14±8.33 77.92±8.90a 84.36±9.36a 86.05±8.94a 69.72±7.94 71.35±8.25ab 73.92±8.41ab 75.03±8.39ab 4.952/0.031 3.603/0.038 9.263/0.000

2.4 兩組患者躁動(dòng)情況比較

對(duì)照組共出現(xiàn)8例（17.02%）躁動(dòng)，明顯高于對(duì)照組的2例（4.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.304，P=0.038）。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)符合女性心理及生理上審美要求等優(yōu)勢(shì)而在婦科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，但因腹腔鏡手術(shù)過程中CO2氣腹操作可引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)出現(xiàn)較大波動(dòng)，對(duì)神經(jīng)、心血管及內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響而致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［4］。右美托咪定為新型α2受體激動(dòng)劑，研究顯示該藥物可通過降低交感神經(jīng)中樞興奮而達(dá)到抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用，因而被多項(xiàng)研究推薦在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用［5］。但關(guān)于右美托咪定給藥方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要就此進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組拔管時(shí)間明顯較對(duì)照組更短。兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率均呈顯著上升的趨勢(shì)，但對(duì)照組平均動(dòng)脈壓及心率升高幅度明顯大于觀察組，提示婦科腹腔鏡術(shù)前單次注射右美托咪定較持續(xù)泵注對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定效果更佳。分析原因：右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其分布半衰期約為6 min，清除半衰期在2 h左右，α2腎上腺素受體主要分布于中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)及各重要臟器，右美托咪定與α2腎上腺素能受體結(jié)合后可通過抑制交感神經(jīng)興奮、增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)反射、抑制去加腎上腺素釋放、降低血漿兒茶酚胺濃度等多種途徑而達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用［6-7］。本研究中兩組患者平均手術(shù)時(shí)間均在2 h以內(nèi)，尚未達(dá)到右美托咪定的半衰期，右美托咪定單次給藥可使血藥濃度迅速達(dá)到峰值后緩慢下降，而持續(xù)泵注給藥血藥濃度呈緩慢上升的趨勢(shì)，在2 h內(nèi)尚未達(dá)到穩(wěn)態(tài)且在給藥前期可能未達(dá)到起效劑量而對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定效果不及單次給藥［8］。皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)線粒體中11β-羥化酶作用產(chǎn)生，為腎上腺應(yīng)激反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的激素，正常狀態(tài)下機(jī)體可有效控制皮質(zhì)醇的分泌，調(diào)節(jié)體內(nèi)皮質(zhì)醇含量，但當(dāng)機(jī)體受手術(shù)等刺激時(shí)可顯著升高，臨床上常用血清皮質(zhì)醇水平以反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，可有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，其水平受IL-6等多種炎癥因子的刺激，可有效反映手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，血糖水平同樣受大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)的影響而改變，創(chuàng)傷及手術(shù)刺激可引起糖異生及肝糖原分解而使血糖水平明顯上升［9］。本研究中術(shù)后兩組患者皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示觀察組給藥方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的緩解能力更強(qiáng)。手術(shù)過程的應(yīng)激反應(yīng)很大程度是因疼痛所引起，多項(xiàng)研究證實(shí)右美托咪定可有效降低患者的痛閾值而緩解疼痛對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，至于觀察組效果更佳的原因，前文已述，可能主要與該藥物半衰期較長(zhǎng)，本研究中患者手術(shù)時(shí)間尚未達(dá)到半衰期有關(guān)［10］。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=47）觀察組（n=49）皮質(zhì)醇（nmol/L）血糖（nmol/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）tP術(shù)前209.18±55.24 213.41±59.06-0.362 0.718術(shù)后255.41±69.28 194.06±51.83 4.926 0.000術(shù)前4.41±1.29 4.29±1.14 0.483 0.630術(shù)后6.85±1.93 5.49±1.13 4.234 0.000術(shù)前15.92±4.81 14.83±4.75 1.117 0.267術(shù)后107.29±30.15 79.83±24.41 4.914 0.000

綜上所述，婦科腹腔鏡術(shù)前靜脈滴注右美托咪定較持續(xù)泵注可明顯縮短拔管時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。但因本研究患者手術(shù)時(shí)間均不足2 h，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過2 h者，本研究結(jié)論可能不適用。