王 鑫

鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200

手是人體重要組成部分，同時也是開展勞動和賴以生存的重要器官之一，手的感覺功能對人的日常生活、工作能力乃至身心健康均有較大程度影響。支配手部感覺功能的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷在日常生活中十分常見，尤以正中神經(jīng)損傷對手部感覺功能的影響最大［1］。正中神經(jīng)受損可引發(fā)一定程度的感覺及運動障礙，其中感覺障礙以拇指、食指和中指遠端最顯著，運動障礙則有手臂無法旋前、拇食指無法屈曲、屈腕能力下降等表現(xiàn)［2-3］。手部神經(jīng)損傷后雖可經(jīng)手術(shù)修復(fù)，但感覺功能恢復(fù)耗時較長，且易遺留感覺功能障礙［4］。因此，探索如何修復(fù)手部神經(jīng)損傷患者感覺功能具有重要意義。本文以鞏義市人民醫(yī)院收治的200例正中神經(jīng)損傷患者為研究對象，旨在分析一期顯微外科修復(fù)對手部神經(jīng)損傷患者感覺功能的影響，以期為臨床干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

鞏義市人民醫(yī)院自2017年1月—2019年6月收治正中神經(jīng)損傷患者200例，采用隨機信封法分為觀察組100例和對照組100例。觀察組有男性58例，女性42例；年齡24～65歲，平均年齡（43.67±11.58）歲；損傷類型：神經(jīng)完全斷裂45例，部分斷裂36例，挫傷19例；致傷原因：銳器致傷38例，電鋸致傷30例，擠壓傷23例，電擊傷9例。對照組有有男性54例，女性46例；年齡22～65歲，平均年齡（42.39±12.07）歲；損傷類型：神經(jīng)完全斷裂44例，部分斷裂36例，挫傷20例；致傷原因：銳器致傷40例，電鋸致傷30例，擠壓傷22例，電擊傷8例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標準與排除標準

病例納入標準：受傷至急診手術(shù)2～6 h內(nèi)；具備手術(shù)適應(yīng)征；患者及家屬知情同意。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾??；有心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)或類風(fēng)濕病史；有嚴重外傷史。

1.3 干預(yù)方法

對照組給予止血帶止血、手術(shù)修復(fù)、常規(guī)抗感染治療等處理，觀察組在此基礎(chǔ)上接受一期顯微外科修復(fù)：（1）手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后選擇適宜體位；對術(shù)區(qū)消毒并徹底清創(chuàng)，以內(nèi)固定法行骨折復(fù)位；縫合肌肉、肌腱并修復(fù)皮瓣與軟組織；于顯微鏡輔助下縫合離斷血管；無張力環(huán)境下依據(jù)神經(jīng)位置以外膜縫合法縫合神經(jīng)；視神經(jīng)缺損情況選擇適宜修復(fù)方式（缺損＞2 cm）者以自體小腿腓腸神經(jīng)移植法修復(fù)；修復(fù)后完成止血、縫合等操作。（2）術(shù)后處理：可酌情行石膏外固定、使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后2 d可輔助患者行主動或被動肢體功能訓(xùn)練；通過按摩促進受損神經(jīng)修復(fù)。（3）感覺功能訓(xùn)練：根據(jù)損傷類型于術(shù)后指導(dǎo)開展感覺功能訓(xùn)練，神經(jīng)部分斷裂或挫傷者手術(shù)后第4周開展感覺功能訓(xùn)練，神經(jīng)完全斷裂者術(shù)后第6周開展訓(xùn)練，具體流程：檢查手部感覺減退區(qū)域；于訓(xùn)練前評定感覺功能；開展冷熱覺訓(xùn)練，康復(fù)醫(yī)師以冷、熱、針刺等刺激手部皮膚，通過體會各種感覺、反復(fù)睜閉眼訓(xùn)練重建感覺信息處理系統(tǒng)；每日訓(xùn)練2～3次，每次持續(xù)15min。

1.4 評價指標

（1）早期感覺功能評定標準［5］：將手部感覺功能恢復(fù)程度分為S1～S5共5級（S1：無感覺；S2：神經(jīng)單一分布區(qū)存在深痛覺；S3：神經(jīng)單一分布區(qū)存在淺痛覺與觸覺；S4：分布區(qū)存在淺痛覺、觸覺并重疊感消失；S5：分布區(qū)恢復(fù)兩點鑒別能力），分為優(yōu)（評定為S5或S4）、良（S3）、可（S2）、差（S1）四級，計算優(yōu)良率。（2）后期感覺功能評定標準［6］：于術(shù)后12個月評定2-PD，測量手指可辨別兩點間最小距離，距離越小提示功能恢復(fù)越好。（3）日?；顒幽芰υu定標準［7］：應(yīng)用Barthel指數(shù)量表判定日常生活能力，總分0～100（＜20分：完全殘疾；20～40分：存在重度功能障礙；40～60分：中度功能障礙，生活中需協(xié)助；≥60分：生活基本自理；100分提示日常生活能力正常），評分越高提示日常生活能力越強。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期感覺功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個月觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后患側(cè)手指遠端2-PD比較

干預(yù)前兩組2-PD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后12個月觀察組2-PD較干預(yù)前和同期對照組顯著改善（P＜0.05），見表2。

表1 兩組早期感覺功能恢復(fù)情況比較

表2 兩組干預(yù)前后患側(cè)手指遠端2-PD比較（±s） mm

表2 兩組干預(yù)前后患側(cè)手指遠端2-PD比較（±s） mm

組別觀察組對照組手指數(shù)400 400 t P 32.798 16.974 0.000 0.000 tP干預(yù)前10.68±3.02 10.45±3.11 1.061 0.289干預(yù)后5.32±1.25 7.27±2.09 16.015 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分比較

干預(yù)前兩組Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后6個月兩組Barthel指數(shù)評分均較干預(yù)前升高，觀察組升高較對照組更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

表3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）t P 干預(yù)前62.38±7.90 61.59±8.12 0.697 0.486干預(yù)后89.06±9.60 77.53±10.32 8.180 0.000 21.459 12.139 0.000 0.000 tP

3 討論

3.1 手部神經(jīng)損傷盡早診治的意義

近年來，創(chuàng)傷事件發(fā)生率呈升高趨勢，創(chuàng)傷患者數(shù)量亦隨之增長。手部神經(jīng)行程較長，易在日常工作或勞作中受損，手部神經(jīng)損傷多因正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或橈神經(jīng)損傷所致，常有感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量和身心健康。如不能及時對手部神經(jīng)損傷患者給予診斷和治療，則會加重患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，甚至喪失部分肢體功能［8］。因此，對手部神經(jīng)損傷患者實施及時有效的治療十分關(guān)鍵。正中神經(jīng)是手部功能支配的主要神經(jīng)之一，在機體內(nèi)走形位置及其支配的功能區(qū)域也相對固定。患者因正中神經(jīng)損傷就診時需詳細檢查其受傷部位，同時結(jié)合臨床癥狀作出明確診斷。對于神經(jīng)完全斷裂等創(chuàng)傷較嚴重者，術(shù)前有必要開展更詳盡的檢查。結(jié)合臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)，開放性的手部神經(jīng)損傷須在受損后行急診修復(fù)，其中以一次性修復(fù)療效最佳，以利于創(chuàng)口愈合，且便于神經(jīng)軸突較早經(jīng)吻合口至相應(yīng)靶器官。即使部分患者無法獲得理想的急診修復(fù)效果，一次性修復(fù)也可為后期修復(fù)打下良好基礎(chǔ)。因此，對于手部神經(jīng)損傷患者應(yīng)盡早進行有效診治，及時減輕其痛苦，改善生活質(zhì)量［9］。

3.2 一期顯微外科修復(fù)的優(yōu)勢及效果

對于手部神經(jīng)損傷時間＜12 h、損傷較小、創(chuàng)面較齊整且未發(fā)生嚴重感染者，開展早期治療修復(fù)能獲得較理想治療效果。傳染修復(fù)手段雖能促進創(chuàng)口愈合，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，可能出現(xiàn)神經(jīng)再斷裂或肌腱粘連，且影響手部神經(jīng)恢復(fù)及生長的相關(guān)因素較多，因此很難滿足臨床需要，對早期康復(fù)不利［3］。目前，顯微外科修復(fù)應(yīng)用于手部神經(jīng)損傷的效果已逐漸獲得認可，并受到廣泛關(guān)注，對手部神經(jīng)損傷患者行一期顯微外科修復(fù)具有如下優(yōu)勢：（1）能減少縫合損傷，消除有礙神經(jīng)生長的相關(guān)因素，減輕組織損傷性，提高縫合準確度和優(yōu)良率；（2）神經(jīng)外膜縫合效果與神經(jīng)束膜縫合相當(dāng)，且操作方便、抗張力強，瘢痕較小。鑒于此，本研究在無張力環(huán)境下依據(jù)神經(jīng)位置以外膜縫合法縫合神經(jīng)，以提高縫合及治療效果。研究證實，無張力縫合能減輕神經(jīng)外膜損傷，保證新生血管營養(yǎng)供應(yīng)，且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進受損神經(jīng)愈合。本研究結(jié)果顯示觀察組早期感覺功能恢復(fù)情況、2-PD和Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組，提示一期顯微外科修復(fù)能促進手部神經(jīng)損傷患者感覺功能恢復(fù)，提高日常生活能力，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論相符［2］。

綜上所述，一期顯微外科修復(fù)能促進手部神經(jīng)損傷患者感覺功能恢復(fù)，改善兩點辨別覺，提高日常生活能力，整體療效顯著，值得推廣。