王靜靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450045

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，是因手術(shù)破壞了淋巴管的結(jié)構(gòu)或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集，引起肢體持續(xù)腫脹的慢性癥狀［1-3］。報道顯示［4］，淋巴水腫發(fā)生后不僅會引發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、沮喪、肩關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)，而代莉莉等［5］研究顯示，淋巴水腫是導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的獨立危險因子。我國目前有超過400萬例次的淋巴水腫患者，而這一數(shù)據(jù)隨著乳腺癌生存率的提高不斷增加。因此，應(yīng)強化對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的重視，更好地預(yù)防及對已發(fā)生淋巴水腫患者提供有效的護理。紐曼系統(tǒng)模式（Neuman systemsmodel）描述的是一個以開放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整體性的護理理念框架［6］。應(yīng)用此方法主要是通過對患者進(jìn)行有目的的干預(yù)，以減少患者與壓力源的接觸或者減少不良的壓力反應(yīng)。本研究將紐曼系統(tǒng)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者護理中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取便利抽樣法，收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2019年12月的乳腺癌患者118例為調(diào)查對象；入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)過病理檢查確診乳腺癌；（3）自我意識清楚，無語言表達(dá)障礙；（4）擇期行根治手術(shù)治療者；（5）獲得醫(yī)院倫理學(xué)會審批，患者自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性乳腺癌；（2）上肢有手術(shù)史者；（3）語言、聽力功能障礙者；（4）術(shù)前已經(jīng)存在上肢水腫；（5）無自知力，不能合作者。隨機分成常規(guī)組與紐曼組，各58例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)治療護理，紐曼組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予紐曼系統(tǒng)模式進(jìn)行干預(yù)，所有參與本研究的護士均經(jīng)過系統(tǒng)的紐曼系統(tǒng)模式護理培訓(xùn)，在對病患干預(yù)時根據(jù)其身體狀況及病情給予相應(yīng)措施，方法如下：（1）壓力源評估：通過與患者一對一的溝通，對其所承受的壓力源進(jìn)行分析。①內(nèi)在壓力：患者表現(xiàn)為焦慮、抑郁的主要原因是乳腺癌手術(shù)及術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的原因不了解、擔(dān)心預(yù)后失敗或手術(shù)切除乳房后而造成自尊心下降；②人際關(guān)系的壓力：乳腺癌術(shù)后切除乳房一切需要進(jìn)行固定，住院期間行動受影響需家人照顧，患者自感拖累家人而內(nèi)疚；③社會性壓力：擔(dān)心治療費用高，術(shù)后還需要進(jìn)行化放療治療，給家里帶來了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。（2）三級預(yù)防措施實施。①一級預(yù)防：根據(jù)紐曼系統(tǒng)模式，一級預(yù)防是當(dāng)壓力源可疑存在或確定存在時采取的措施，癌癥是威脅人類健康的主要疾病之一，患者都明白癌癥目前是沒有治愈的方法，所以患者在得知患有乳腺癌后內(nèi)外環(huán)境均存在一定的壓力源，加上對手術(shù)知識了解較少，而術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生又加重了這一壓力源的發(fā)生，常導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，因此，應(yīng)加強一級預(yù)防。一級預(yù)防主要對乳腺癌疾病、乳腺癌根治術(shù)以及術(shù)后淋巴水腫進(jìn)行正確介紹，并幫助患者及家屬掌握正確的自我護理方法。囑患者注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，勿過多考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治病信心，最大程度減輕壓力源對患者的作用程度。同時，給患者以情感支持，協(xié)助其正確認(rèn)識乳腺缺失，淋巴水腫，并通過健康教育，使患者掌握乳腺癌、繼發(fā)性淋巴水腫病因、機理以及患者的心理、飲食、生活方式對癌癥發(fā)展的影響等，從而降低患者壓力源，促進(jìn)康復(fù)。②二級預(yù)防。根據(jù)紐曼系統(tǒng)模式，二級預(yù)防是當(dāng)壓力源引起癥狀時采取的治療措施，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫帶來的不適等原因出現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)，這時壓力源已經(jīng)打破彈性防線、正常防線、抵抗防線，應(yīng)針對出現(xiàn)的癥狀及導(dǎo)致的原因進(jìn)行干預(yù)。如抬高患肢、功能鍛煉、微波理療等方法進(jìn)行護理，并保持良好的生活方式，以增強機體免疫力，提高體質(zhì)，從而維持患者狀態(tài)穩(wěn)定。③三級預(yù)防。根據(jù)紐曼系統(tǒng)模式，三級預(yù)防為二級預(yù)防之后采取的預(yù)防措施，它的主要任務(wù)是重獲最佳的穩(wěn)定系統(tǒng)，當(dāng)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫癥狀得到改善，患者出院后給予三級隨訪措施，在出院后共舉行4次健康教育講座，每月1次，每次120～150min。主要內(nèi)容包括：健康生活方式、健康的運動行為、正確用藥、健康的飲食行為、淋巴水腫康復(fù)知識等，以提升患者及家屬的自我護理能力，使患者病情穩(wěn)定在最佳的健康狀態(tài)。并電話每周電話隨訪1次，了解患者出院后的身體及心理狀態(tài)，保證患者維持良好的健康狀態(tài)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心理狀況：參考文獻(xiàn)［7］應(yīng)用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）對病患的心理狀況進(jìn)行評價。SAS：＜50分為正常，分?jǐn)?shù)越高病患焦慮程度越重；SDS：＜50分為正常，分?jǐn)?shù)越高病患抑郁程度越重。SAS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.892。SDS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.875。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動度：采用肩關(guān)節(jié)活動度（指肩關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧或轉(zhuǎn)動的角度）對患者的上肢功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評價，數(shù)據(jù)以《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)［8］，固定2名護士使用同一測角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋的角度，以患者無不適或疼痛感為宜［9］。

1.3.3 生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥治療組織編制的生存質(zhì)量問卷（QLQ-C30）［10］評價食管癌患者的生存質(zhì)量。按QLQ-C30量表分為功能性項目及癥狀性項目兩項內(nèi)容，其中功能性項目包括總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能、認(rèn)知功能和角色功能等6個功能區(qū)，得分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本組納入118例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，隨機分成常規(guī)組與紐曼組，各59例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者心理狀況評分調(diào)查比較

采用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)后，紐曼組患者SAS、SDS得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀況評分調(diào)查比較（±s） 分

表2 兩組患者心理狀況評分調(diào)查比較（±s） 分

組別紐曼組（n=59）常規(guī)組（n=59）SAS SDS t P t 干預(yù)前57.44±6.93 58.48±5.31 1.258＞0.05干預(yù)后40.15±4.90 48.05±6.74 5.073＜0.05 P 0.938 3.761＞0.05＜0.05 1.077 4.179＞0.05＜0.05 tP干預(yù)前55.49±8.33 60.14±4.67 0.793＞0.05干預(yù)后39.49±5.13 45.96±5.60 3.626＜0.05

2.3 干預(yù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)后，紐曼組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋的活動度均好于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度

2.4 兩組患者QLQ-C30評分比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30量表各功能項目和癥狀項目得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，紐曼組患者的全部功能項目得分均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后QLQ-C30量表功能項目評價比較（±s） 分

表4 干預(yù)前后QLQ-C30量表功能項目評價比較（±s） 分

項目軀體功能情感功能社會功能認(rèn)知功能角色功能總體健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后紐曼組（n=59）67.05±11.45 78.44±18.35 53.41±11.90 65.33±10.72 60.17±14.39 80.45±14.57常規(guī)組（n=59）66.29±12.07 79.00±17.98 54.29±12.04 63.27±12.06 59.84±15.26 78.42±15.15 t P t P 0.472 0.589 0.692 1.036 0.825 0.984＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05紐曼組（n=59）56.04±12.77 88.15±22.69 35.30±12.47 55.62±9.43 44.44±15.60 56.37±14.21常規(guī)組（n=59）43.91±13.23 74.63±14.58 25.39±10.41 39.28±8.52 31.03±12.08 42.36±12.98 4.947 6.072 4.725 6.836 9.148 10.269＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

乳腺癌手術(shù)過程中會對患者淋巴管的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致淋巴管阻塞或破壞，從而引起淋巴液聚集，出現(xiàn)上肢水腫現(xiàn)象［11,12］，上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后多發(fā)的并發(fā)癥，對病患的身體和心理均帶來較大的影響［13］。紐曼系統(tǒng)模式關(guān)注的是整體的人及健康的整個過程，對壓力的干預(yù)具有潛在的促進(jìn)作用［14］。本研究經(jīng)紐曼護理模式干預(yù)后，紐曼組病患SAS、SDS得分均低于常規(guī)組。這主要是由于紐曼系統(tǒng)模式通過評估病患的壓力源，制定針對性的護理預(yù)防措施，對于可能出現(xiàn)的問題及已出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)防及對癥處理，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)整，使病患處于較為穩(wěn)定的機能狀態(tài)，從而有效改善其不良情緒。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要表現(xiàn)為肩部的腫脹、酸痛、緊繃、活動受限，這對患者的日?；顒赢a(chǎn)生較大的影響。代莉莉等［5］報道也證實，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者存在較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)活動功能受限。本研究結(jié)果顯示，采用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)后，紐曼組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋的活動度均好于常規(guī)組。這與王亞楠等［15］應(yīng)用互動達(dá)標(biāo)理論的結(jié)果一致。表明紐曼系統(tǒng)模式能夠促進(jìn)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者肩關(guān)節(jié)活動度的提高。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者均伴有明顯的疼痛，為避免引起水腫加重，患者的日常生活及自理活動，如做飯、梳頭、穿衣等受到影響，而因上肢腫脹患者會隨時被提醒自己患有乳腺癌，其所承受的壓力也更加明顯，焦慮、抑郁情緒明顯，睡眠質(zhì)量差，導(dǎo)致患者軀體功能、認(rèn)知功能、角度功能、情感功能均下降，而乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者因不能及時回歸社會，導(dǎo)致患者的社交減少，而術(shù)后康復(fù)需要時間較長，因此，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)離群體，遠(yuǎn)離社會，患者多會失去信心，增加不安全感，導(dǎo)致社會功能喪失，生活質(zhì)量明顯下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者在軀體功能、認(rèn)知功能、角度功能、情感功能、社會功能以及總體健康狀況評分均較低，表明乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者生活質(zhì)量均低下，這與周文紅等［16］研究結(jié)果一致。而采用紐曼系統(tǒng)模式干預(yù)后，患者在軀體功能、認(rèn)知功能、角度功能、情感功能、社會功能以及總體健康狀況評分均優(yōu)于對照組，這可能是由于運用紐曼系統(tǒng)模式，從患者的生理、心理、運動、飲食、疾病認(rèn)知、家庭社會支持系統(tǒng)等方面進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對來自外環(huán)境的壓力源，努力調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，使機體保持在最佳的健康狀態(tài)，提高了患者的自我管理能力和保健能力，幫助患者從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c治療護理，為其回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，紐曼系統(tǒng)模式可有效控制乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者焦慮、抑郁情況，提高肩關(guān)節(jié)活動度，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。