王雪麗

禹州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 許昌 461670

子宮瘢痕妊娠主要是指有過剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時，孕囊著床在原有的疤痕處，常常會導(dǎo)致患者陰道大量流血，甚至晚期子宮破裂，嚴重危及生命安全，其兇險程度不亞于宮外孕［1-2］。目前，臨床對該疾病尚無統(tǒng)一規(guī)范化的治療指南，而子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)為臨床常用的治療方法，其療效顯著，但其對卵巢功能的影響尚存在一定爭議［3］?；诖?，本研究旨在探討對子宮瘢痕妊娠采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月—2019年7月在禹州市婦幼保健院就診的90例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組（腹腔鏡下子宮動脈栓塞結(jié)合病灶切除術(shù)治療，45例）與觀察組（腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)治療，45例）。對照組中年齡28～45歲，平均年齡（35.51±2.11）歲；孕次1～4次，平均孕次（2.37±0.10）次；病灶直徑3～5 cm，平均病灶直徑（3.72±0.13）cm；觀察組中年齡27～46歲，平均年齡（35.53±2.08）歲；孕次1～3次，平均孕次（2.38±0.11）次；病灶直徑3～4 cm，平均病灶直徑（3.67±0.12）cm。統(tǒng)計學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］內(nèi)相關(guān)診斷標準，并經(jīng)磁共振檢查、陰道B超等檢查確診者；②病歷及隨訪資料均完整者；③均無手術(shù)禁忌證。（2）排除標準：①存在藥物過敏史者；②凝血功能障礙者；③孕期有嚴重并發(fā)癥及合并癥；④嚴重器官功能衰竭者；⑤表達障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)治療，具體方法為：行全身麻醉，取膀胱截石位，采用四孔法腹腔鏡手術(shù)治療，建立氣腹，氣腹壓力為14 mmHg，置入腹腔鏡，于腹腔鏡下宮骶韌帶外上2 cm處切開腹膜，向下、向外分離髂外動脈及髂外靜脈，辨清輸尿管走向，找到并分離出雙側(cè)子宮動脈，采用雙極電凝鉗電凝切斷，電凝帶寬度達1 cm。子宮動脈阻斷后行病灶切除術(shù)，打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，充分暴露病灶，采用電針沿宮峽部前壁包塊邊緣完整切除病灶，并電凝止血，并用可吸收線縫合切口。

1.3.2 對照組：采用腹腔鏡下宮動脈栓塞結(jié)合病灶切除術(shù)治療，方法為：行局部麻醉，于腹股溝下1 cm處采用Seldinger技術(shù)實施股動脈穿刺進針，置入導(dǎo)管，進行造影檢查，觀察子宮動脈供血及開口情況，后對子宮動脈造影，確認靶血管后，使用海綿顆粒進行栓塞，以至血流停止，再次造影確認雙側(cè)子宮動脈未再顯影后拔出導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘。栓塞治療3～4 d后，進行子宮病灶切除術(shù)，切除方法同觀察組。

1.4 評價指標

（1）對比兩組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時間及住院時間；（2）治療前與治療3個月后，觀察對比患者卵巢儲備功能，分別于清晨抽取患者靜脈血5mL，低速離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定檢測卵泡刺激素（FSH）、血清雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平，試劑盒來自武漢華美生物功能有限公司；（3）記錄疼痛、發(fā)熱、陰道出血、臀部水腫并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標

觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標對比（±s）

表1 兩組相關(guān)指標對比（±s）

組別對照組(n=45)觀察組(n=45)tP術(shù)中出血量（m l）75.23±18.56 63.11±12.54 3.630 0.001手術(shù)時間（min）96.16±17.13 88.62±17.20 2.084 0.040月經(jīng)恢復(fù)時間（d）30.25±15.63 24.32±8.31 2.247 0.027住院時間（d）10.54±2.2 5.57±1.1 24.174 0.000

2.2 卵巢儲備功能

治療前與治療后，兩組FSH、E2、LH、AMH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，其發(fā)病機制為，受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)疤痕間的微小腔道著床在疤痕組織中，其后孕囊由于瘢痕組織的肌層和纖維組織包裹，完全與子宮腔隔離［5-6］。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層破壞及瘢痕愈合不良為主要誘發(fā)因素，此外，反復(fù)的人流、宮腔鏡等宮腔操作等，均可讓子宮不受到同程度的損傷，進而形成宮內(nèi)瘢痕［7］。而當瘢痕子宮患者再次妊娠時，可能會引起子宮破裂、產(chǎn)后出血及前置胎盤等，嚴重者可危及生命。因此，選擇有效的治療方法對于子宮瘢痕妊娠患者有著重要意義。

表2 兩組卵巢儲備功能對比（±s）

表2 兩組卵巢儲備功能對比（±s）

時間治療前組別對照組（n=45）觀察組（n=45）tP治療后對照組（n=45）觀察組（n=45）tP FSH（U/L）4.24±1.48 4.21±1.36 0.100 0.921 4.68±1.16 4.71±1.52 0.105 0.916 E2（pmol/L）263.25±66.84 262.10±67.01 0.082 0.935 242.37±68.34 237.53±75.41 0.319 0.751 LH（U/L）7.73±6.89 7.89±6.43 0.114 0.910 7.26±6.01 6.81±6.63 0.337 0.737 AMH（ng/mL）3.45±1.25 3.27±1.32 0.664 0.508 3.21±4.69 3.03±1.14 0.250 0.803

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（±s） %

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（±s） %

組別對照組(n=45)觀察組(n=45)疼痛4（8.89）1（2.22）發(fā)熱2（4.44）0（0.00）陰道出血2（4.44）1（2.22）臀部水腫1（2.22）0（0.00）χ2P總發(fā)生率9（20.00）2（4.44）5.075 0.024

本研究根據(jù)子宮瘢痕妊娠特點，分別對腹腔鏡下宮動脈栓塞結(jié)合病灶切除術(shù)治療與腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)的治療效果對比，研究表明，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間、月經(jīng)恢復(fù)時間及住院時間較對照組短，且術(shù)后并發(fā)癥較少，而治療前后，F(xiàn)SH、E2、LH及AMH水平對比，無明顯差異。由此可見，腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)的治療效果更為顯著，且對患者卵巢儲備功能無明顯影響。分析其原因為，兩組均采用的腹腔鏡病灶切除術(shù)，可在腹腔鏡直視下明確妊娠病灶大小，可完全徹底切除病灶，重建正常的子宮解剖形態(tài)，恢復(fù)盆腔環(huán)境［8］。雖該術(shù)式創(chuàng)傷較小，但子宮瘢痕部位病灶部位血液供應(yīng)豐富，極易引起大出血，且腹腔鏡下迅速止血較困難［9］。因此，本研究對照組采用的子宮動脈栓塞術(shù)，且具有定位準確、微創(chuàng)傷等特點，可快速有效對血液供應(yīng)進行栓塞［10］。但該方式術(shù)中出血量較大，且術(shù)后可會引起疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。而子宮動脈阻斷術(shù)是一種腹腔鏡輔助治療技術(shù)，其主要是通過阻斷子宮動脈，使子宮處于缺血狀態(tài)，解決了腹腔鏡下止血困難的問題，從而減少大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性較高。此外，該術(shù)式可有效保護子宮宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)，可行再灌注，以便更好的維持子宮和卵巢儲備功能。

綜上所述，對于子宮瘢痕妊娠患者采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷結(jié)合病灶切除術(shù)治療，對卵巢儲備功能影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間、術(shù)月經(jīng)恢復(fù)時間及住院時間，利于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣使用。