馮曉生，林冬麗，魏建燦

汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515100

隨著心腦血管疾病發(fā)病率不斷提高，急性心肌梗死的發(fā)病率也隨之升高，已成為急診內(nèi)科最為常見(jiàn)的危重癥疾病之一［1］。該病具有病死率高、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生命健康［2］。目前對(duì)于急性心肌梗死患者的治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是最為有效的治療方式之一［3］，但如何提高PTCA的治療療效，使更多急性心肌梗死患者獲益，成為急診內(nèi)科醫(yī)師以及廣大醫(yī)學(xué)研究者共同關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。臨床上尚缺乏哪些藥物能有效改善PTCA術(shù)后患者心功能狀態(tài)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究旨在探討替羅非班對(duì)PTCA術(shù)后患者的療效及對(duì)血栓素B2（TXB2）、前列腺素水平影響。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

研究對(duì)象來(lái)自汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院急診科2017年4月—2019年5月期間收治的80例急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。40例對(duì)照組患者中，包括男23例，女17例，年齡42～75歲，平均年齡（60.68±12.54）歲，從發(fā)病到入院時(shí)間為3～5 h，平均時(shí)間（3.45±1.81）h；40例觀察組患者中，其中男22例，女18例，年齡43～74歲，平均年齡（60.13±12.76）歲，從發(fā)病到入院時(shí)間為3～5 h，平均時(shí)間（3.56±1.88）h。兩組患者性別、年齡、平均時(shí)間等一般資料相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究已通過(guò)醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均符合急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)指征。臨床多表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，同時(shí)向頜部、頸部以及左上臂放射，疼痛時(shí)間≥10 min，休息或口服硝酸甘油難以緩解，常伴有煩躁不安、恐懼甚至瀕死感；心肺聽(tīng)診，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白明顯升高，心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查提示心肌梗死，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者及家屬已充分了解病情，自愿簽署知情同意書(shū)；（3）患者及家屬依從性強(qiáng)，并能積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏或曾服用替羅非班出現(xiàn)過(guò)血小板減少的患者；（2）患有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦動(dòng)脈瘤以及腦血管畸形等腦血管疾病者；（3）合并有嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全或損傷者；（4）合并有心力衰竭、休克等危重疾病者。

1.5 治療方法

兩組患者入院后均接受PTCA，術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)治療。對(duì)照組經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注200μg維拉帕米（由上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，2 m l；5mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021343）進(jìn)行治療，而觀察組則經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班（由中國(guó)遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 m l；5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）10μg/kg，推注3 min，再以0.15μg/kg·min持續(xù)靜脈滴注24 h后停用。兩組術(shù)后每2 d進(jìn)行1次給藥，連續(xù)治療2周，兩組均隨訪2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者的SV以及LVEF；（2）分別于治療前及治療2周后采集空腹靜脈血，采用放射免疫法對(duì)兩組患者血清TXB2和6-酮前列腺素（6-Keto-PGF1α）含量進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均來(lái)源于R&D公司，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；（3）記錄兩組隨訪治療后30 d的主要心血管不良事件發(fā)生情況，包括出院前死亡、急性再發(fā)梗死、梗死后心絞痛、心律失常。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

治療后患者的胸悶、心絞痛等癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常，心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示缺血情況明顯改善為顯效；治療后胸悶、心絞痛等癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較治療前有所好轉(zhuǎn)，心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示缺血情況有所改善為有效；治療后患者的癥狀及體征沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至有加重的趨勢(shì)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的每搏輸出量（SV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

與治療前相比，兩組患者治療后SV和LVEF均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的SV和LVEF均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的SV和LVEF比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的SV和LVEF比較（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=28）SV（m l）LVEF（%）tP治療前58.63±7.42 58.51±7.36 0.073 0.942治療后79.52±5.38a 69.11±5.37a 8.661 0.000治療前38.58±8.42 38.63±8.19 0.027 0.979治療后55.29±6.76a 42.88±7.15a 7.977 0.000

2.2 兩組患者治療前后的TXB2和6-Keto-PGF1α比較

與治療前，兩組患者治療后的TXB2明顯降低，而6-Keto-PGF1α明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的TXB2低于對(duì)照組，而治療后的6-Keto-PGF1α高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的TXB2和6-Keto-PGF1α比較（±s） pg/m l

表2 兩組患者治療前后的TXB2和6-Keto-PGF1α比較（±s） pg/m l

注：與同組治療前相比，a P＜0.05

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=28）TXB2 6-Keto-PGF1α tP治療前214.74±29.53 209.43±25.24 0.865 0.390治療后152.82±18.62a 179.42±20.35a 6.099 0.000治療前22.09±4.17 21.49±4.38 0.627 0.532治療后35.24±3.61a 27.52±3.43a 9.805 0.000

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率85%（34/40）明顯高于對(duì)照組65%（26/40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 兩組患者術(shù)后30 d主要心血管不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)照組發(fā)生出院前死亡1例，急性再發(fā)梗死1例，梗死后心絞痛1例，心律失常1例，心血管事件發(fā)生率10%；觀察組發(fā)生梗死后心絞痛1例，心律失常1例，心血管事件發(fā)生率5%。觀察組心血管事件發(fā)生率略低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.721，P＞0.05）。

3 討論

急性心肌梗死在發(fā)病的早期如果能得到有效的治療和控制，則能夠有效減少患者的死亡率，改善患者的預(yù)后［6］。周恒等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死患者在冠脈介入治療術(shù)后使用替羅非班能有效改善心肌灌注，減小心肌缺血梗死的面積，同時(shí)未增加患者主要心血管事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTCA術(shù)后使用替羅非班治療，觀察組治療后的SV和LVEF均高于對(duì)照組，同時(shí)兩組患者的主要心血管事件發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明替羅非班可以有效的改善PTCA術(shù)后患者的心功能狀態(tài)，使心肌缺血壞死的程度減輕，這與周恒等人的研究發(fā)現(xiàn)相符。筆者認(rèn)為替羅非班通過(guò)以下機(jī)制來(lái)改善患者的心功能狀態(tài)：（1）替羅非班能減少PTCA過(guò)程中微小血栓的脫落，進(jìn)而改善患者心功能狀態(tài)［8］；（2）經(jīng)冠脈給藥后，替羅非班起效快，對(duì)血小板的活化起到抑制作用，進(jìn)而改善患者的心肌血液供給［9］。

有研究報(bào)道，急性心肌梗死和冠心病患者的發(fā)病過(guò)程中，血栓素A2增加，前列腺素含量減少［10］?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，TXB2是一種由血小板和白細(xì)胞合成分泌的物質(zhì)，同時(shí)是血栓素A2的最終穩(wěn)定代謝物，能夠使血小板發(fā)生聚集作用，同時(shí)還能收縮血管［11］。而前列素是一種能后拮抗TXB2作用的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)物，能夠抑制血小板聚集，并能擴(kuò)張血管。由于前列腺素在機(jī)體的性質(zhì)極不穩(wěn)定，不容易對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，因此選取前列腺素的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6-Keto-PGF1α作為研究指標(biāo)，以了解機(jī)體內(nèi)前列腺素的活性［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的TXB2低于對(duì)照組，而治療后的6-Keto-PGF1α高于對(duì)照組，表明替羅非班能夠抑制TXB2等產(chǎn)物的生成，阻止血小板活化與聚集，促進(jìn)前列腺素的合成，進(jìn)而加強(qiáng)心肌血液供給，改善心肌缺血缺氧的狀況。

本研究選用臨床廣泛應(yīng)用于治療急性心肌梗死的有效藥物維拉帕米作為對(duì)照組，以研究替羅非班在PTCA術(shù)后的臨床療效，但本次研究還有不少問(wèn)題有待解決，如觀察樣本量小、評(píng)價(jià)指標(biāo)有限等，筆者將進(jìn)一步深入研究，望該治療方案在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，急性腦梗死患者在PCTA后使用替羅非班能有效通過(guò)減少血小板的活化，來(lái)改善術(shù)后心功能狀態(tài)，值得推廣應(yīng)用。