張 帆,曾 珍,稅 昱

樂山市人民醫(yī)院,四川614000

高磷血癥是慢性腎病(chronic kidney disease,CKD),尤其是接受透析治療的終末期腎臟病病人的常見并發(fā)癥,也是這些病人心血管事件和死亡的獨立危險因素[1]。眾多研究還顯示,磷代謝異常在慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的發(fā)病機制及臨床治療中發(fā)揮著重要作用[2-4]。因此,控制高血磷發(fā)生是減少維持血液透析病人并發(fā)癥及死亡率的重要環(huán)節(jié)。對于高磷血癥的治療目前主要是通過充分的血液透析、服用磷結(jié)合劑和低磷飲食攝入這3種方法,而磷結(jié)合劑服用依從性和飲食控制都與病人的自我管理效能呈正相關(guān)[5]。國內(nèi)外學者通過健康教育管理等多種模式改善維持血液透析病人自我管理效能[6-7]。賦權(quán)是個人、組織與社區(qū)借由一種學習、參與、合作等過程或機制,使自己獲得掌控本身相關(guān)事務(wù)的力量,以提升個人生活、組織功能和社區(qū)生活品質(zhì),賦權(quán)強調(diào)改變自我,其核心是自我意識和自我決策的改變[8]。世界衛(wèi)生組織將賦權(quán)給病人描述為改善慢性病的健康結(jié)局及生活質(zhì)量的先決件[9-10]。本研究對維持血液透析病人實施賦權(quán)指導,探討賦權(quán)指導在控制血液透析病人高磷血癥中的應(yīng)用,取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月前在我院行維持性血液透析病人為研究對象。病人符合以下條件:門診接受血液透析治療3個月以上,每周透析≥2次；病情相對穩(wěn)定,入組前連續(xù)3個月血磷≥1.78 mmol/L；意識清楚,溝通無障礙,有閱讀理解能力；均使用降磷藥物；家屬及病人對本研究知情同意。排除標準:精神病病史者或服用精神類藥物者,有認知和行為障礙的病人；準備腎移植的病人；已行甲狀旁腺切除術(shù)后的病人。本研究經(jīng)樂山市人民醫(yī)院倫理委員會批準,所有家屬均知情同意,自愿參與研究。初篩50例血液透析高磷病人為研究對象,有2例病人因轉(zhuǎn)院等原因退出,最終納入48例參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 實施前準備

1.2.1.1 編寫健康教育內(nèi)容

參照2017改善全球腎臟病預后組(KDIGO)臨床實踐指南之慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的診斷、評估、預防和治療[11],在腎病專家指導下,編寫健康教育內(nèi)容。具體內(nèi)容包括腎臟病基礎(chǔ)知識、高磷血癥危害、 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)管理中磷的重要作用、高磷血癥飲食治療、高磷血癥磷結(jié)合劑治療、高血磷透析治療。

1.2.1.2 編寫《高磷病人自我管理指導手冊》

參照王英等[12]主編的《血液透析自我管理手冊》,編寫《高磷病人自我管理指導手冊》。內(nèi)容包括血液透析相關(guān)知識、服藥管理、飲食管理和負性情緒管理等。

1.2.2 基線評估

病人入組后,經(jīng)統(tǒng)一培訓后的研究者進行基線評估,內(nèi)容包括一般資料、血磷控制遵醫(yī)行為、血磷自我管理效能及健康狀況。

1.2.2.1 一般資料

包括病人性別、年齡、婚姻、文化程度、透析齡、透析頻率、費用支付方式。

1.2.2.2 血磷控制遵醫(yī)行為

采用何雅芳等[13]編制的血磷控制遵醫(yī)行為量表,授權(quán)應(yīng)用。包括低磷飲食控制遵循行為和口服磷結(jié)合劑遵醫(yī)行為2個維度,分別包含5個和6個條目,內(nèi)容主要包括病人對控磷飲食種類、控磷飲食方法、烹飪方法的依從性評估,磷結(jié)合劑服用方式、劑量、次數(shù)、磷結(jié)合劑動態(tài)調(diào)整依從性評估,每個問題均設(shè)從不如此、很少如此、有時如此、經(jīng)常如此、總是如此，采用Liker 5級計分,得分范圍11～55分,得分越高表示遵醫(yī)行為越高,對20例病人進行預調(diào)查,2個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.704，0.851。

1.2.2.3 血磷自我管理效能

采用何雅芳等[13]編制的血磷自我管理效能量表,授權(quán)應(yīng)用。包括低磷飲食控制自我管理效能和口服磷結(jié)合劑自我管理效能2個維度各4題,內(nèi)容包括日常生活、沒有人提醒、外出有事、朋友聚餐4個環(huán)節(jié)對磷結(jié)合劑和低磷飲食的自我管理效能,每個問題均設(shè)絕對沒有把握、有二成把握、有五成把握、有八成把握、絕對有把握5個等級,采用Liker 5級計分,得分范圍8～40分,得分越高表示自我管理效能越高,對20例病人預調(diào)查,2個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.704和0.851。

1.2.2.4 健康狀況

包括病人血磷、血清白蛋白、血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)等檢驗結(jié)果,均采集透析前血標本。

1.2.3 實施

1.2.3.1 團隊組建和培訓

成立賦權(quán)指導團隊，成員包括2名臨床醫(yī)生、2名護士長、1名營養(yǎng)師、6名血液透析?？谱o士(含2名心理咨詢師)組成的賦權(quán)指導團隊,由護士長檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,制定賦權(quán)指導方案,并對團隊內(nèi)成員進行知識培訓,2名護士為一組,負責8～10例病人賦權(quán)指導,鼓勵病人家屬共同參與。

1.2.3.2 日常宣教

制定血液透析病人健康教育路徑表,責任護士進行病人高磷健康教育指導,發(fā)放《高磷病人自我指導手冊》,在候診區(qū)制作食物磷金字塔圖展板和磷蛋白比值圖宣傳畫。

1.2.3.3 開展賦權(quán)小組團隊活動

賦權(quán)指導團隊開展6個月授權(quán)指導,每月至少1次,在當月血標本檢驗結(jié)果反饋后進行,連續(xù)6個月,小組活動開展時營養(yǎng)師和?？漆t(yī)生共同參與,活動在病區(qū)示教室舉行。包括以下內(nèi)容：①明確照顧問題。制作訪談綱要,應(yīng)用開放式提問引導病人及家屬描述在血磷管理中遇到的困難,評估病人血磷管理知識水平,了解病人對高血磷的態(tài)度及需求,指導病人及家屬記錄飲食日記(每月血標本檢查為當月第2周,記錄每月第1周飲食，記錄內(nèi)容包括種類、量、烹飪方法)和藥物記錄。在小組活動時,營養(yǎng)師利用飲食成分計算軟件,計算病人飲食中蛋白質(zhì)和磷攝入量。②表達感情。護士聆聽病人的感受,在共情的基礎(chǔ)上提供心理支持,以醫(yī)護患討論的形式向病人講解血磷代謝相關(guān)知識、高磷血癥危害、食物標簽解讀、低磷食品制作技巧、蛋白質(zhì)與血磷關(guān)系、磷結(jié)合劑種類及服用方法等知識,共同討論病人血磷上升的原因及血磷管理中困難解決措施,讓組內(nèi)血磷控制改善的病人介紹經(jīng)驗,增強病人血磷自我管理能力的信心。③設(shè)立目標和計劃。根據(jù)病人每月監(jiān)測血磷結(jié)果及病人飲食用藥日記，分別從控制情緒、飲食干預、服藥依從、生活習慣方面共同擬定個體化的改進目標及計劃,將目標計劃分為幾個階段制定相應(yīng)措施,循序漸進,最終達到目標。④評價和反饋。根據(jù)病人飲食服藥日記，與病人溝通,動態(tài)評價病人改進方案實施中存在的問題,并予以反饋。每月評估病人具體情況,鼓勵病人總結(jié)個人經(jīng)驗,找出存在問題,針對問題動態(tài)調(diào)整實施計劃或目標,優(yōu)化改進方案,重新制定目標及計劃,形成動態(tài)循環(huán)。

1.2.4 評價

分別提取病人基線、干預3個月、6個月后透析前的血標本磷、血清白蛋白、血鈣、PTH等檢驗結(jié)果,比較病人基線、干預3個月、6個月后病人血磷遵醫(yī)行為、血磷管理自我效能問卷得分情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病人干預前后血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分比較

干預3個月、6個月后病人血磷控制自我效能總分均高于基線水平,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),干預后3個月、6個月血磷控制自我效能有時間變化趨勢(P<0.05)；干預3月、6個月后血磷控制遵醫(yī)行為總分均高于基線水平,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),干預后3個月、6個月血磷控制遵醫(yī)行為有時間變化趨勢(P<0.05)。見表1。

表1 病人干預前后血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分比較單位：分

2.2 病人干預前后生化指標比較(見表2)

表2 病人干預前后生化指標比較

重復方差分析結(jié)果顯示,干預后3個月、6個月血磷水平較基線水平顯著下降,差異具有統(tǒng)計學意義,干預后3個月、6個月血磷水平有時間變化的趨勢(P<0.01)；干預后3個月、6個月血清鈣、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白較基線水平,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后3個月、6個月血清鈣、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白沒有隨時間變化的趨勢(P>0.15);干預3個月時,20例病人血磷達標(<1.78 mmol/L),達標率為41.6%,干預6個月時,24例病人血磷達標,達標率為54.1%。

3 討論

3.1 賦權(quán)指導對病人血磷控制自我管理效能和血磷控制遵醫(yī)行為影響

Fotoukian等[14]綜合文獻回顧與質(zhì)性研究,把賦權(quán)指導定義為病人積極開發(fā)和利用知識與能力,培養(yǎng)信心,獲得自我發(fā)展與自我滿足,提升自我意識感和自我效能感,從而控制疾病、管理生活和促進健康的過程。本研究顯示,高磷血癥病人血磷控制自我管理效能基線得分為(25.83±5.95)分,血磷控制遵醫(yī)行為得分為(31.93±4.12)分,血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分低于何雅芳等[13]報道的維持性血液透析病人。通過干預3個月、6個月后病人血磷自我管理效能及血磷遵醫(yī)行為得分均較基線水平提升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與賦權(quán)指導重視調(diào)動病人的積極性和主動性,強調(diào)病人是疾病的管理者和決策者有關(guān),通過賦權(quán)給病人及家屬,以小組的形式進行干預,營養(yǎng)師和醫(yī)師共同參與賦權(quán)指導,激發(fā)了病人內(nèi)源動力,通過明確問題、表達感情、設(shè)立目標和計劃、評價反饋4步驟,持續(xù)改進動態(tài)循環(huán),鼓勵病人自主決策和實施,有效刺激了病人的主觀能動性,醫(yī)護人員的耐心傾聽安撫,更是激發(fā)病人自我責任感。同時小組活動的方式促進了病人之間的相互依賴和影響,并為病人提供了情感宣泄的平臺,在小組活動中,病人通過與醫(yī)護人員、病友的交流與活動,不斷積累經(jīng)驗,從而提升了病人自我管理效能和遵醫(yī)行為。

3.2 賦權(quán)指導對血磷水平的影響

高磷血癥是血液透析病人的主要并發(fā)癥之一。 研究顯示,慢性腎臟病病人長期高磷血癥不僅會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常,而且是導致心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化的始動因素,也是透析病人死亡的獨立危險因素[15]?？刂蒲椎?D(diet、dialysis、drug)治療,不管是藥物服用還是合理的低磷飲食都與健康指導的有效性息息相關(guān)。健康指導是否是改善慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的有效途徑,也存在爭議,有研究顯示,病人對高磷血癥相關(guān)知識缺乏及飲食服藥依從性差是造成血磷持續(xù)不降的主要原因[16]。本研究結(jié)果顯示,病人在接受賦權(quán)指導后3個月和6個月,血磷水平較基線下降,同時,病人的血紅蛋白水平、血清白蛋白水平在干預前后差異無統(tǒng)計學意義。說明賦權(quán)指導在維持性血液透析病人高磷血癥病人中運用,能提升病人自我管理效能從而降低血磷水平,且不影響病人的營養(yǎng)水平。

3.3 本研究的不足之處

本研究考慮倫理原則,沒有設(shè)置隨機對照研究,采用自身前后對照研究。納入連續(xù)3個月血磷 ≥1.78 mmol/L的病人,入組病人相對較少,干預的周期也較短,雖然整體血磷平均水平下降,但在干預6個月后,仍然有46%的高磷病人血磷沒有達標。對于這些病人血磷的控制,還需要思考其他降磷方法,比如新型磷結(jié)合劑的使用等。

4 小結(jié)

本研究得出:賦權(quán)指導能顯著提高維持性血液透析病人血磷控制的自我效能和遵醫(yī)行為,從而控制血磷水平,提高血磷達標率,在后期的高血磷病人管理中進一步開展擴大樣本、多地域、多中心研究。