全惠云,翁 莉,李克華,劉 爭,洪 玲,趙茜茜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院),江蘇210004

我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～10%,病死率為10%～20%,胎齡愈小、出生體質(zhì)量愈低,其病死率愈高[1]。極早產(chǎn)兒是指胎齡28周～<32周出生的早產(chǎn)兒[2],存活率的不斷提高使其生存質(zhì)量和健康狀況成為重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。國內(nèi)外研究證實(shí),母乳對極早產(chǎn)兒在免疫防御、胃腸道發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育、減少壞死性小腸結(jié)腸炎、降低極早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及慢性肺部疾病等方面具有顯著優(yōu)勢,母乳喂養(yǎng)已成為降低極早產(chǎn)兒病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的一項(xiàng)重要干預(yù)手段[3-4]。隨著對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的不斷探索,發(fā)現(xiàn)極早產(chǎn)兒在母親乳房上直接哺乳的很多益處。Lucas Ruth等[5]的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，奶瓶喂養(yǎng)相比與早產(chǎn)兒在接受乳房直接喂養(yǎng)的過程中,其生理狀態(tài)更能保持穩(wěn)定；Lau等[6]研究得出極早產(chǎn)兒直接哺乳或者在排空的乳房上吸吮對于提高經(jīng)口喂養(yǎng)的能力是有幫助的；而在院期間為極早產(chǎn)兒提供多次的直接哺乳會(huì)對出院后持續(xù)母乳喂養(yǎng)時(shí)間方面發(fā)揮著重要的作用[7]。我院開設(shè)的早產(chǎn)兒家庭化陪護(hù)病房為極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開展提供了有利條件,促進(jìn)了直接哺乳的實(shí)施。通過本研究的前期調(diào)研結(jié)果,將極早產(chǎn)兒直接哺乳分為準(zhǔn)備期、接觸期、調(diào)整期、維持期4個(gè)階段。本研究旨在了解極早產(chǎn)兒母親直接哺乳不同階段的體驗(yàn),為進(jìn)一步完善極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)支持方案提供依據(jù),以促進(jìn)極早產(chǎn)兒出院后的持續(xù)母乳喂養(yǎng)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的性抽樣法,選取2019年4月—8月我院16名極早產(chǎn)兒家庭化陪護(hù)病房直接哺乳的母親進(jìn)行訪談。訪談數(shù)以信息樣本量的飽和原則確定。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):①出生胎齡≥28周但<32周極早產(chǎn)兒的母親；②無直接哺乳禁忌證；③母親均具有一定文化水平,能進(jìn)行有效的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①極早產(chǎn)兒器官系統(tǒng)發(fā)育畸形(如唇腭裂等)的母親；②遺傳代謝病患兒的母親；③患兒母親存在身體條件不允許或無乳汁分泌,無法進(jìn)行直接哺乳；④母親精神異常者。母嬰基本資料見表1。

表1 母嬰基本資料 (n=16)

1.2 倫理原則

倫理問題經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(許可編號(hào):YL-017),并獲得本院科教科、護(hù)理部、兒科負(fù)責(zé)人的許可,訪談前向患兒母親詳細(xì)介紹本研究的目的、方法及保密性原則,告知其錄音的必要性以及有權(quán)隨時(shí)退出本項(xiàng)研究,并承諾研究的所得資料及結(jié)果分析均采用匿名形式,簽署知情同意后開始訪談。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法,制定半結(jié)構(gòu)式訪談大綱,對受訪者進(jìn)行深入訪談。訪談時(shí)間一般為15～20 min。訪談內(nèi)容由一系列開放式問題組成,訪談時(shí)注意受訪者的表情、動(dòng)作等非語言行為,適時(shí)引導(dǎo)訪談對象充分表達(dá)自己的想法。訪談提綱:您之前對直接哺乳有過哪些了解?通過哪些途徑或渠道獲得這方面信息？能談?wù)勀醮沃苯硬溉榈母惺軉?？您在直接哺乳?shí)際操作時(shí)遇到了哪些問題？都是如何解決的？經(jīng)過多次體驗(yàn)后您對直接哺乳有哪些新看法。

1.3.2 資料分析

采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法[8],訪談結(jié)束后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)為文本資料,對訪談內(nèi)容進(jìn)行分析,逐字逐句閱讀訪談資料、匯集信息,辨別相似信息,對于反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)等進(jìn)行編碼,并將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)場記錄的非語言行為,逐漸形成概念與主題,必要時(shí)可返回受訪極早產(chǎn)兒母親處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1:準(zhǔn)備期，信息獲取及認(rèn)知不足

2.1.1 直接哺乳信息獲取較為局限,缺乏專業(yè)性

訪談中了解到極早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)前及產(chǎn)后母嬰分室期間直接哺乳信息獲取主要通過網(wǎng)絡(luò)媒體、親朋好友、產(chǎn)檢時(shí)的指導(dǎo)等,多數(shù)母親均表示獲得的信息較片面,對部分信息的正確性存在質(zhì)疑,且直接哺乳的信息均為足月兒的相關(guān)指導(dǎo),對極早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)和照護(hù)信息缺乏。案例4:“我在網(wǎng)上看到較多關(guān)于直接哺乳的好處,關(guān)于早產(chǎn)兒具體怎么實(shí)施的資料太少了,講得也不詳細(xì)?！卑咐?:“之前產(chǎn)檢的時(shí)候護(hù)士倒是提到過一些直接哺乳的知識(shí),建卡手冊上也有一點(diǎn),但是內(nèi)容不多,也不是針對早產(chǎn)兒的?！?/p>

2.1.2 獲取信息的主動(dòng)性不足

極早產(chǎn)兒母親在孕期及產(chǎn)后的關(guān)注點(diǎn)主要在胎兒發(fā)育及患兒病情上,對于直接哺乳關(guān)注的主動(dòng)性不足。案例5:“我還在懷孕的時(shí)候可能更多了解的都是寶寶在我宮內(nèi)生長發(fā)育得好不好,沒特別關(guān)注喂養(yǎng)方面?！卑咐?:“寶寶生下來早產(chǎn),我一直都很擔(dān)心他的病情,覺也睡不好,沒有那個(gè)精力再去學(xué)習(xí)這些。”

2.1.3 認(rèn)知誤區(qū)

訪談中4名母親質(zhì)疑早產(chǎn)兒直接哺乳的可能性,3名母親則認(rèn)為早產(chǎn)兒母嬰同室后就可進(jìn)行直接哺乳,無須其他干預(yù)措施；多名母親在接觸直接哺乳前對早產(chǎn)兒直接哺乳的益處沒有認(rèn)知,懷疑直接哺乳的可能性,擔(dān)憂直接哺乳不能滿足極早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求等。案例3:“我們家寶寶太小了,奶瓶喂養(yǎng)都很不容易,就沒想過她還能直接哺乳。”案例5:“在我看來直接哺乳就是個(gè)自然而然的過程,應(yīng)該很順利的,實(shí)際卻那么困難。”案例12:“我一直擔(dān)心他耐力不足,吸吮力又小,如果直接哺乳的話,奶量攝入不足會(huì)不會(huì)影響發(fā)育。”

2.2 主題2:接觸期，極早產(chǎn)兒母親初次直接哺乳的復(fù)雜心理

2.2.1 激動(dòng)、高興、渴望

通過深入訪談,極早產(chǎn)兒母親普遍渴望能進(jìn)行直接哺乳,在成功進(jìn)行初次直接哺乳后也表現(xiàn)出了激動(dòng)、高興、驚喜等正性情緒。案例4:“之前我就一直想給她直接乳房喂養(yǎng)的,現(xiàn)在轉(zhuǎn)到家庭化病房來陪護(hù)終于能實(shí)施了,還蠻激動(dòng)的?！卑咐?3:“剛開始一直擔(dān)心他無法直接哺乳,畢竟孩子比較小,看他奶瓶喂養(yǎng)都挺費(fèi)勁的,沒想到竟然還能順利在乳房上直接喂養(yǎng),感覺挺高興的?！?/p>

2.2.2 擔(dān)憂、沮喪

負(fù)性情緒主要來自未成功直接哺乳的極早產(chǎn)兒媽媽。案例12:“我本來以為這是一個(gè)很自然的過程,自己也嘗試親自喂過她兩次,總不成功,我的方法估計(jì)不對,最后放棄了?！卑咐?:“我看別的早產(chǎn)寶寶直接哺乳得挺好的,我家孩子應(yīng)該也沒有問題,哪知道她嘴也不張,一點(diǎn)不肯吸,挺著急的。”

2.2.3 矛盾心理

部分極早產(chǎn)兒母親提到希望醫(yī)護(hù)人員和家庭成員不要給予太多直接哺乳的心理壓力,同時(shí)也表示會(huì)正視和調(diào)節(jié)壓力。案例10:“我希望能順其自然,家人不要總圍著我轉(zhuǎn),一直提親自母乳喂養(yǎng),給我太大壓力,當(dāng)然我自己也會(huì)適當(dāng)調(diào)節(jié)?！卑咐?:“早產(chǎn)兒媽媽其實(shí)心理壓力很大的,你們也要考慮一下母親的感受,我也想給她直接哺乳,想給她最好的,但是直接哺乳真的也很累,有時(shí)候?qū)ξ襾碚f也是種負(fù)擔(dān)。”

2.3 主題3:調(diào)整期，直接哺乳實(shí)際操作時(shí)面臨的困難

2.3.1 知識(shí)儲(chǔ)備不足及技能缺乏

極早產(chǎn)兒出生后即母嬰分室,母親在陪護(hù)前也未得到過直接哺乳的專業(yè)指導(dǎo),對于極早產(chǎn)兒是否有效吸吮、實(shí)際哺乳量的判斷、哺乳間隔時(shí)間、母乳強(qiáng)化劑如何添加、如何逐步增加患兒奶量以及怎么觀察患兒的喂養(yǎng)跡象等知識(shí)缺乏；對極早產(chǎn)兒生理特征如易疲勞和嗜睡、乳頭含接不佳等的不了解,包括有喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的母親在內(nèi),對于如何給極早產(chǎn)兒直接哺乳存在疑惑。案例6:“感覺寶寶不停要吃奶,也不知道吃進(jìn)去多少,之前奶瓶喂養(yǎng)都是按時(shí)喂,現(xiàn)在都亂了,不知道應(yīng)該多久喂1次?！卑咐?6:“這段時(shí)間都在嘗試直接哺乳,強(qiáng)化劑也不知道怎么添加,我還想知道什么時(shí)候能給增加奶量?！卑咐?:“我們家大寶是足月的,親喂很順利,二寶早產(chǎn),怎么都無法成功,太急人了?！?/p>

2.3.2 泌乳及乳房條件的限制導(dǎo)致喂養(yǎng)困難

直接哺乳的順利進(jìn)行與母親的泌乳量及乳房條件密切相關(guān),在訪談過程中,有5名母親因?yàn)橄嚓P(guān)因素造成對直接哺乳困難表示焦慮。案例2:“我的母乳比較少,直接哺乳估計(jì)寶寶喝不到多少奶?！卑咐?:“我乳頭比較短,嘗試親喂的時(shí)候就是銜接不上,她急得哇哇直哭,我也心疼,最終還是奶瓶喂養(yǎng)的。”

2.3.3 哺乳時(shí)出現(xiàn)嗆奶、青紫等異常情況的無措

案例8:“我的奶量多,流速有些快,寶寶來不及咽,嗆得臉都紫了,我都急哭了,不知道怎么辦。”案例11:“她正吃著奶,監(jiān)護(hù)儀就開始報(bào)警,血氧飽和度直線往下掉,我都嚇壞了,都不敢直接給她喂了?！?/p>

2.4 主題4:維持期，認(rèn)可直接哺乳的好處

2.4.1 有利于極早產(chǎn)兒生命體征的平穩(wěn)

14名母親均發(fā)現(xiàn)直接哺乳時(shí)患兒生命體征相對平穩(wěn)。案例3:“我家寶寶之前用奶瓶喂的時(shí)候血氧飽和度總是下降,直接乳房喂養(yǎng)明顯好了很多?！卑咐?0:“她平時(shí)血氧飽和度還好,每次奶瓶喂養(yǎng)都要吸氧才行,我蠻擔(dān)心的,親喂雖然也會(huì)報(bào)警,但是能自己緩解,不用吸氧了?！?/p>

2.4.2 有助于提高極早產(chǎn)兒吸吮能力和協(xié)調(diào)性

訪談中11名母親發(fā)現(xiàn)直接哺乳有利于極早產(chǎn)兒呼吸、吸吮、吞咽的協(xié)調(diào),提高極早產(chǎn)兒的吸吮能力。案例6:“之前都是奶瓶喂養(yǎng),發(fā)現(xiàn)他會(huì)憋氣,喝著奶臉就紫了,現(xiàn)在直接哺乳知道停下來歇歇再吸?！卑咐?1:“我感覺她自從乳房直接喂過以后,吸吮能力比以前強(qiáng)了,奶瓶喂養(yǎng)能完成的奶量也上來了,現(xiàn)在能吃二十幾毫升了?！?/p>

2.4.3 便捷、衛(wèi)生

極早產(chǎn)兒母親認(rèn)為直接哺乳更為方便、快捷,可省去奶瓶及鼻飼喂養(yǎng)的諸多煩瑣環(huán)節(jié),減少過程中的污染,也能得到更好的休息。案例6:“我感覺直接哺乳省了好多事情,奶瓶喂養(yǎng)需要好多程序,容易會(huì)污染奶源?！卑咐?0:“寶寶之前有過腸炎,我特別擔(dān)心奶具消毒不到位致腸道感染,能直接母乳喂養(yǎng)就好很多啦。”案例12:“我覺得最近試了親喂后,時(shí)間上更自由吧,能稍微休息一下。”

2.4.4 促進(jìn)母嬰交流,增加母乳喂養(yǎng)和極早產(chǎn)兒照護(hù)自信心

案例5:“之前奶瓶喂養(yǎng)還有鼻飼喂養(yǎng)就覺得是一種機(jī)械性的動(dòng)作,到點(diǎn)給他吃,缺乏一種情感交流,覺得很生硬,當(dāng)我把他抱在懷里直接哺乳的時(shí)候就覺得彼此之間建立了一個(gè)橋梁,跟寶寶有更多情感的溝通,幸福感很高?！卑咐?1:“親乳喂養(yǎng)的話,就是人性當(dāng)中最基本的東西,把母嬰連接在一起了,我對照顧他更有信心了?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)前及母嬰分室期間直接哺乳的健康教育,提升母親直接哺乳的相關(guān)認(rèn)知

本研究發(fā)現(xiàn)極早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)前及產(chǎn)后母嬰分室期間直接哺乳信息獲取較為局限,缺乏專業(yè)性,在此期間母親關(guān)注的重點(diǎn)更多在母嬰病情的變化上,對極早產(chǎn)兒直接哺乳產(chǎn)生的影響并沒有具體認(rèn)知,這也導(dǎo)致其獲取直接哺乳信息的主動(dòng)性不足。目前國內(nèi)直接哺乳的宣教大多集中在產(chǎn)后,對于產(chǎn)前直接哺乳的宣教關(guān)注度不足。產(chǎn)前的直接哺乳宣教指導(dǎo)也千篇一律,基本上都是針對足月兒,缺乏特異性；醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)前與孕婦探討母乳喂養(yǎng)的信息也明顯不足,這些都會(huì)對母乳喂養(yǎng)的效果造成影響。Skouteris等[9]在研究中指出大多數(shù)產(chǎn)前教育側(cè)重于講解母乳喂養(yǎng)的好處,這對提高母乳喂養(yǎng)率的效果并不顯著,我們更應(yīng)該告訴母親專注如何做。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議產(chǎn)檢時(shí)要詢問曾經(jīng)的母乳喂養(yǎng)史和個(gè)人經(jīng)驗(yàn),并在孕前或孕早期進(jìn)行體格檢查,評估乳房條件,使孕婦相信其乳房的條件適合進(jìn)行直接哺乳,或者在存在乳房疾病的情況下探討進(jìn)行直接哺乳的可能性,幫助病人解決有關(guān)喂養(yǎng)方面的困惑[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向早產(chǎn)兒或其他特殊患兒母親提供前置性的宣教、支持和指導(dǎo),在門診及保胎病房設(shè)置早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教的項(xiàng)目,幫助他們建立充足的泌乳。同時(shí),需要不斷增加針對有早產(chǎn)高危傾向母親的宣教課程,尤其加強(qiáng)母親在產(chǎn)前及產(chǎn)后母嬰分室期間直接哺乳的知識(shí)儲(chǔ)備,積極鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),強(qiáng)化極早產(chǎn)兒直接哺乳的好處,從而增強(qiáng)陪護(hù)極早產(chǎn)兒時(shí)直接哺乳的自信心,推動(dòng)極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)平穩(wěn)的展開。

3.2 關(guān)注母親直接哺乳的復(fù)雜心理變化,鼓勵(lì)母親參與共同決策,針對性解決直接哺乳實(shí)際困難

通過訪談探尋到母親直接哺乳時(shí)復(fù)雜的心理變化,這對極早產(chǎn)兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)的結(jié)局有較大影響。母親需要得到真正的關(guān)心和支持,獲取表達(dá)她們自己的感覺和擔(dān)心的機(jī)會(huì)。了解并尊重母親的價(jià)值觀、偏好和表達(dá)的需求更有利于相互交流,作為專業(yè)人員,長期以來已形成的制度慣例和技術(shù)往往會(huì)要求母親被動(dòng)接受和服從,這可能對她們的自信心以及主動(dòng)參與的積極性造成負(fù)面影響[11-12]。自信并且愿意積極參與的母親實(shí)際上更容易達(dá)成自己的目標(biāo),讓母親說出自己在喂養(yǎng)過程中存在的憂慮和疑問,并且確認(rèn)和尊重她們的需要,相較于對母親單向的灌輸更為重要[13]。我們需要傾聽以及建立母親們的自信,并將其置于整個(gè)決策的中心,給予其鼓勵(lì)而不是代替她們做決定[14]。

研究中發(fā)現(xiàn)母親對于患兒是否有效吸吮、實(shí)際哺乳量的判斷、哺乳間隔時(shí)間、母乳強(qiáng)化劑的添加、如何逐步增加患兒奶量、怎么觀察患兒的喂養(yǎng)跡象、如何增加泌乳量等哺乳知識(shí)和直接哺乳技巧的缺乏,以及母親和極早產(chǎn)兒個(gè)體存在的特殊情況如母親泌乳量少、乳頭形態(tài)異常、早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定、吸吮反射難以引出,哺乳時(shí)出現(xiàn)嗆奶、青紫等突發(fā)情況的無措等,也增加了母親給極早產(chǎn)兒進(jìn)行直接哺乳時(shí)的困難與心理上的不安。在提供咨詢和解決方案前,搜集足夠的信息和母親自己的需求尤為重要。同時(shí),加強(qiáng)對母親和極早產(chǎn)兒的全面評估對早產(chǎn)兒直接哺乳的促進(jìn)也不可或缺,LATCH量表[15]、嬰兒母乳喂養(yǎng)評估工具(Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT)、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)行為量表(Preterm Infant BF Behavior Scale,PIBBS)等臨床母乳喂養(yǎng)評估工具的使用被證實(shí)能客觀地評估母乳喂養(yǎng)的實(shí)施效果以及便于母乳喂養(yǎng)的臨床質(zhì)量改進(jìn)[16-17],在我院已被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒直接哺乳的臨床評估。極早產(chǎn)兒母親及其家人是直接哺乳親歷者,他們希望接受有效協(xié)調(diào)且整合連貫的指導(dǎo),醫(yī)務(wù)人員需要通過信息反饋,結(jié)合對母親及極早產(chǎn)兒各項(xiàng)指標(biāo)的評估結(jié)果制訂個(gè)體化喂養(yǎng)方案,以問題為導(dǎo)向、解決喂養(yǎng)實(shí)際問題,同時(shí)不斷進(jìn)行跟蹤反饋。

3.3 大力推行極早產(chǎn)兒家庭化病房直接哺乳,促進(jìn)極早產(chǎn)兒持續(xù)母乳喂養(yǎng)的安全平穩(wěn)過渡,提高家屬滿意度

本研究在家庭化病房實(shí)施極早產(chǎn)兒直接哺乳的好處如有利于極早產(chǎn)兒生命體征的平穩(wěn)、提高極早產(chǎn)兒吸吮能力、促進(jìn)母嬰交流、增加母乳喂養(yǎng)和極早產(chǎn)兒照護(hù)自信心等均被早產(chǎn)兒母親認(rèn)可。家庭化陪護(hù)病房推行直接哺乳也能讓其他家庭成員參與到早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中來,他們在母乳喂養(yǎng)中也發(fā)揮著重要作用,如支持、參與喂養(yǎng)決策及輔助母乳喂養(yǎng)過程等。加強(qiáng)對家庭成員尤其是對父親直接哺乳知識(shí)的普及,增加其認(rèn)可度,提供針對性的、持續(xù)性的信息支持,消除母乳喂養(yǎng)的誤區(qū),可提高母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間[18-19]。這進(jìn)一步證實(shí)了大力推行極早產(chǎn)兒家庭化病房直接哺乳的必要性,同時(shí)也能增加極早產(chǎn)兒母親及其家庭成員的滿意度。

4 小結(jié)

本研究通過探究極早產(chǎn)兒母親直接哺乳不同階段的真實(shí)體驗(yàn),提示醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)產(chǎn)前及母嬰分室期間直接哺乳的健康教育，針對性解決極早產(chǎn)兒母親直接哺乳實(shí)際困難的迫切性,同時(shí)需要進(jìn)一步推行極早產(chǎn)兒家庭化病房直接哺乳,以促進(jìn)極早產(chǎn)兒出院后持續(xù)母乳喂養(yǎng)。