張建榮,黃艷芳,吳玉娥,高 瑩

東莞市厚街醫(yī)院,廣東523945

2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020)》,明確指出“積極運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和智慧醫(yī)療服務(wù),推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用,逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,提高服務(wù)能力。”[1-3]將智慧醫(yī)院建設(shè)提到非常重要的議程。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者初步構(gòu)建了智慧化的醫(yī)院臨床決策系統(tǒng),但存在以下問題：未能構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，無動(dòng)態(tài)信息看板或信息看板不能完全達(dá)到自動(dòng)獲取，醫(yī)護(hù)信息不能對(duì)接，手機(jī)端、掌上電腦(PDA)端、計(jì)算機(jī)端不能一體化同步等[4-5]。針對(duì)此類問題,我院2018年底啟動(dòng)了智慧醫(yī)院和智慧護(hù)理項(xiàng)目的建設(shè),護(hù)理部與計(jì)算機(jī)中心策劃構(gòu)建一體化信息平臺(tái),通過貫通醫(yī)院信息孤島,進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)交互,實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)智能提取,以集成臨床護(hù)理、護(hù)理管理的關(guān)鍵信息,通過信息化看板呈現(xiàn)以服務(wù)臨床,目前已取得初步成效,本研究介紹信息看板的構(gòu)建過程和內(nèi)容，主要是針對(duì)除外急診、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、手術(shù)室、供應(yīng)室和門診系統(tǒng)以外的住院病房,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 動(dòng)態(tài)護(hù)理信息看板的設(shè)計(jì)及構(gòu)建

1.1 構(gòu)建背景及設(shè)計(jì)思路

傳統(tǒng)的護(hù)理信息看板需要護(hù)士手工書寫,主要功能為執(zhí)行任務(wù)提示,存在信息板字跡模糊[6]、信息量小、不能匯總關(guān)鍵信息、不支持護(hù)士隨時(shí)隨地查閱等弊端；存在醫(yī)院各信息系統(tǒng)孤立存在、互不聯(lián)系、系統(tǒng)間數(shù)據(jù)未標(biāo)準(zhǔn)化等問題,導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)病人關(guān)鍵信息在一個(gè)平臺(tái)集中匯總、動(dòng)態(tài)提取,是智能化護(hù)理信息看板設(shè)計(jì)實(shí)施的主要障礙因素。以“數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)交互”為基礎(chǔ)統(tǒng)一各系統(tǒng)間的標(biāo)準(zhǔn)化信息,實(shí)現(xiàn)一體平臺(tái)下的關(guān)鍵信息自動(dòng)智能匯總、提取、提示,以輔助臨床護(hù)士做出護(hù)理決策，實(shí)現(xiàn)護(hù)士站、移動(dòng)辦公車、手持PDA、移動(dòng)APP 4個(gè)端口的同時(shí)輸出的一體化要求,方便護(hù)士、護(hù)理管理者隨時(shí)隨地查看,是智能化護(hù)理信息看板的設(shè)計(jì)思路。

1.2 構(gòu)建方法

1.2.1 成立護(hù)理信息研究小組

由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,護(hù)理部和計(jì)算機(jī)中心共同成立智慧護(hù)理小組,包括副院長(zhǎng)1名,護(hù)理部主任1名,信息科主任1名,科室護(hù)士長(zhǎng)6名；其中高級(jí)職稱5人,中級(jí)職稱4人；研究生學(xué)歷2人,本科學(xué)歷7人。副院長(zhǎng)及護(hù)理部主任負(fù)責(zé)整體思路設(shè)計(jì)、組織專家討論；6名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨床調(diào)研、文獻(xiàn)查詢,制定初級(jí)看板框架,再根據(jù)臨床試用及專家討論意見不斷修訂看板框架及內(nèi)容；信息科主任負(fù)責(zé)臨床溝通、不斷調(diào)試系統(tǒng)。

1.2.2 基于臨床運(yùn)用循證方法確定三級(jí)信息架構(gòu)

臨床調(diào)研:6名護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)內(nèi)外婦兒、急診、ICU的傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量看板調(diào)研,采用現(xiàn)場(chǎng)看板拍照存檔、集中討論分析的方法,確定一級(jí)信息模塊4個(gè)(一級(jí)信息模塊全院統(tǒng)一固定)，包括病人信息模塊、護(hù)理任務(wù)模塊、護(hù)士工作信息模塊、護(hù)理質(zhì)量管理模塊。信息小組采用“智能看板”“一體信息平臺(tái)”“信息看板”為主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)；采用“Smart platform、information platform、quality of platform”為主題詞檢索 the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為建庫(kù)到2020年4月30日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)72篇,通過查重去除、文獻(xiàn)信息評(píng)價(jià)去除(剔除質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)),最終獲取文獻(xiàn)21篇。信息小組根據(jù)循證結(jié)果,新增護(hù)理關(guān)鍵信息17項(xiàng)。經(jīng)過3次專家會(huì)議討論以及3個(gè)月臨床試用、調(diào)整,最終形成二級(jí)信息模塊14項(xiàng)、三級(jí)基礎(chǔ)信息條目60項(xiàng)。詳見表1。

表1 智能動(dòng)態(tài)一體化護(hù)理信息看板

(續(xù)表)

1.2.3 信息平臺(tái)安全保障

為確保數(shù)據(jù)安全,由管理員給予權(quán)限加入,登錄必須錄入指紋,每個(gè)界面都有日期和登錄人員姓名的水印,不可微信截圖分享等措施進(jìn)行安全設(shè)置,保證病人醫(yī)療信息的安全。

2 臨床應(yīng)用

2.1 病人信息模塊

病人信息模塊下設(shè)床位一覽卡、護(hù)理任務(wù)兩項(xiàng)二級(jí)信息模塊。床位一覽卡模塊:病人入院后信息自動(dòng)到床位一覽表,每個(gè)病人的一覽表可以自動(dòng)顯示姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、是否社保、診斷、級(jí)別護(hù)理、呼吸道還是消化道隔離、壓力性損傷、跌倒、VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以不同顏色條形圖的形式在一覽表的平面集中數(shù)據(jù)匯總呈現(xiàn)，如在床數(shù)、空床位、級(jí)別護(hù)理數(shù)、病危病重例數(shù)、壓力性損傷、跌倒、VTE例數(shù),通過顏色、形象視覺呈現(xiàn),幫助護(hù)理管理者短時(shí)內(nèi)掌握病區(qū)動(dòng)態(tài)。同時(shí)設(shè)置各病區(qū)“床位一覽卡”信息集中呈現(xiàn)護(hù)理部信息白板,便于護(hù)理部動(dòng)態(tài)掌控各病區(qū)工作量,快速進(jìn)行全院床位資源調(diào)配、護(hù)理人力調(diào)整。護(hù)理任務(wù)模塊:病區(qū)任務(wù)數(shù)據(jù)信息從結(jié)構(gòu)化病歷中直接提取,基礎(chǔ)模塊的內(nèi)容包括現(xiàn)有人數(shù)、原有人數(shù)、病危病重病人、入院病人、出院病人、當(dāng)日手術(shù)、血糖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、微量泵、留置管道(如胃管、尿管及需重新置管時(shí)間提示)、吸痰病人、隔離病人、鼻飼、深靜脈穿刺、PICC病人等,每個(gè)專科的內(nèi)容根據(jù)?？菩枰M(jìn)行增加或減少。

2.2 護(hù)理任務(wù)信息模塊

護(hù)理任務(wù)信息模塊下設(shè)醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理記錄、任務(wù)審核4項(xiàng)二級(jí)信息模塊。醫(yī)囑執(zhí)行模塊:根據(jù)醫(yī)囑緊急處理級(jí)別,進(jìn)行動(dòng)態(tài)提示,如醫(yī)囑備注輸入“ST”,護(hù)士手持PDA同步語(yǔ)音、文字提示“某床,某某某有立刻執(zhí)行醫(yī)囑,需要您處理”。護(hù)理評(píng)估模塊:在護(hù)士完成病人入院評(píng)估(包括首次護(hù)理記錄、Barden壓瘡、VTE、跌倒、吞咽、疼痛等評(píng)估單),系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)警,并自動(dòng)提示護(hù)士復(fù)評(píng)時(shí)間。護(hù)理記錄模塊:根據(jù)各?？撇》N特點(diǎn)設(shè)置結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄,便于系統(tǒng)信息提取、減少護(hù)士人為因素漏項(xiàng)。審核任務(wù)模塊:系統(tǒng)自動(dòng)提示高危環(huán)節(jié)需上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)審核的任務(wù),如輸血記錄單、首次護(hù)理記錄評(píng)估單、護(hù)士長(zhǎng)/組長(zhǎng)查房記錄審簽等。

2.3 護(hù)士工作信息模塊

護(hù)士工作信息模塊下設(shè)當(dāng)日護(hù)士管床分組、ISBAR交班模式、護(hù)理會(huì)診3項(xiàng)二級(jí)信息模塊。護(hù)士管床分組:自動(dòng)與排班系統(tǒng)關(guān)聯(lián)提取排班人員姓名,組長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)工作量分配管床。ISBAR交班模式:系統(tǒng)提取需要交班病人的診斷、病史、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、護(hù)理評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施,并自動(dòng)錄入對(duì)應(yīng)的ISBAR交班欄,護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行刪減,提高了工作效率,保證了交班的規(guī)范性、專業(yè)性。交班內(nèi)容在護(hù)士站白板、手持PDA、手機(jī)APP同步顯示,方便護(hù)士隨時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病人病情進(jìn)行交接。護(hù)理會(huì)診模塊:邀請(qǐng)會(huì)診科室系統(tǒng)提交護(hù)理會(huì)診單,系統(tǒng)根據(jù)?？菩〗M成員當(dāng)日上班情況,自動(dòng)匹配分診,并在受邀者個(gè)人手機(jī)APP端進(jìn)行提示。

2.4 護(hù)理質(zhì)量管理模塊

護(hù)理質(zhì)量管理模塊下設(shè)基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)管理、高危環(huán)節(jié)管理、NEWS高危預(yù)警、健康教育4項(xiàng)二級(jí)信息模塊?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)管理模塊:系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果匹配相應(yīng)閾值,進(jìn)行低、中、高三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,分別以藍(lán)色、黃色、紅色進(jìn)行預(yù)警等級(jí)提示。低、中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)匹配提示當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)審評(píng)估及質(zhì)控；高風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)匹配護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)審評(píng)估及質(zhì)控。系統(tǒng)根據(jù)每日質(zhì)控結(jié)果自動(dòng)繪制月、季度護(hù)理質(zhì)量報(bào)表。如在新型冠狀病毒肺炎流行期間,感染科設(shè)置呼吸>30/min、血氧飽和度<93%、體溫>37.3 ℃,肺部CT結(jié)果顯示肺部呈現(xiàn)毛玻璃改變,根據(jù)4個(gè)相關(guān)閾值進(jìn)行分級(jí)預(yù)警提示。低、中風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)感染科白板預(yù)警、高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呈現(xiàn)護(hù)理部白板預(yù)警,便于進(jìn)行層級(jí)疫情防控督導(dǎo)落實(shí)。健康教育模塊:護(hù)理管理者動(dòng)態(tài)查看護(hù)士推送健康教育情況,病人手機(jī)APP閱讀健康教育的接受程度(如病人在閱讀健康教育中有疑問,可在線提出,系統(tǒng)顯示提示護(hù)士解答)。

3 應(yīng)用效果

3.1 傳統(tǒng)信息看板與智能一體化護(hù)理信息看板使用感受比較

2019年12月,采取便利抽樣法,選取40名護(hù)士進(jìn)行使用情況的問卷調(diào)查。問卷采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)40名來自不同病區(qū)、不同層級(jí)、不同崗位的護(hù)士進(jìn)行傳統(tǒng)信息看板及智能一體化護(hù)理信息看板使用感受評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容包括智能一體化護(hù)理信息看板的直觀性、快捷性、方便性、對(duì)護(hù)理決策的輔助性、減少工作遺漏性、病區(qū)管理安全性、再使用意愿7個(gè)層面。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為非常好(5分)、好(4分)、可以(3分)、一般(2分)、不好(1分),問卷最高分35分,最低分7分。智能一體化信息看板在直觀性、快捷性、方便性、對(duì)護(hù)理決策的輔助性、減少工作遺漏性、病區(qū)管理安全性、再使用意愿性均優(yōu)于傳統(tǒng)信息看板,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 40名護(hù)士就傳統(tǒng)信息看板與智能一體化信息看板使用感受比較 單位：分

3.2 護(hù)士質(zhì)性訪談

隨機(jī)抽取5名護(hù)士、5名護(hù)理管理者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)質(zhì)性訪談。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名志愿者作為訪談?wù)?在被訪談?wù)咧橥庀虏捎迷L談視頻錄制記錄訪談過程。以直觀性、快捷性、方便性、對(duì)臨床護(hù)理決策輔助性為訪談導(dǎo)向,制定訪談提綱:①智能一體化護(hù)理信息看板所有信息模塊的操作您熟悉嗎？信息方便讀取嗎？②智能一體化護(hù)理信息看板的應(yīng)用使您日常工作負(fù)擔(dān)加重還是減輕了呢？能夠舉例說一下嗎？③在使用智能化一體看板的使用過程中,一些信息的智能化提示是否對(duì)您做出臨床護(hù)理決策有幫助？④傳統(tǒng)信息看板與智能化信息看板您更青睞使用哪種？⑤智能化護(hù)理信息看板對(duì)科室管理是否有幫助,可以具體舉例說明嗎？(該題僅需護(hù)理管理人員回答)。訪談對(duì)象A:“科室床位周轉(zhuǎn)率大,有時(shí)N班交班時(shí)會(huì)記不清病人的個(gè)人信息,現(xiàn)在智能看板內(nèi)容可以用手持PDA在床邊隨時(shí)查看,很方便?！痹L談對(duì)象B:“在沒有智能化看板的時(shí)候,我們會(huì)忘記病人留置管道更換時(shí)間,現(xiàn)在系統(tǒng)可以自動(dòng)提醒,我們?cè)僖矝]有漏更換管道的情況了?！痹L談對(duì)象C:“以前如果我出差,很難顧及科室的情況,心里總是感覺很不踏實(shí)。現(xiàn)在信息看板內(nèi)容可以在個(gè)人手機(jī)端同時(shí)輸出,無論我外出學(xué)習(xí)還是休息都可以隨時(shí)知道科室的工作量及病人情況?！?/p>

4 討論

4.1 智能一體化護(hù)理信息看板的優(yōu)勢(shì)

在云計(jì)算、大數(shù)據(jù)的年代,智慧醫(yī)療體系的構(gòu)建迫在眉睫,而在各個(gè)醫(yī)院,臨床支持決策系統(tǒng)的發(fā)展尚在發(fā)展階段,動(dòng)態(tài)的護(hù)理信息看板的平臺(tái)更是處于起步階段,而各醫(yī)院均存在信息孤島,尤其是醫(yī)護(hù)孤島的問題,這是我們?cè)卺t(yī)療安全、醫(yī)療信息和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用方面存在的最大的最多的問題和障礙。李妮等[7]構(gòu)建了病人安全一體化護(hù)理信息平臺(tái),但未見動(dòng)態(tài)一體化的護(hù)理信息看板。陸瑤等[8]構(gòu)建了普通病區(qū)的護(hù)理信息化看板,提高了護(hù)士工作效率,給護(hù)士帶來正性心理感受,但不同時(shí)支持個(gè)人手機(jī)APP端的輸出。本研究構(gòu)建的智能一體化護(hù)理信息看板,在貫通醫(yī)院信息“孤島”的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)提取,通過程序設(shè)置實(shí)現(xiàn)了分級(jí)關(guān)鍵信息的提示,在設(shè)計(jì)中實(shí)現(xiàn)了護(hù)士站顯示屏、移動(dòng)辦公車、手持PDA、個(gè)人手機(jī)APP端的同時(shí)輸出,解決了不同時(shí)間、不同地點(diǎn)下的隨時(shí)查閱功能。信息模塊的設(shè)計(jì)基于臨床,以循證為導(dǎo)向,構(gòu)建三級(jí)信息框架,以安全、便捷、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確為理念進(jìn)行程序設(shè)計(jì),最終形成了安全、高效、智能化的護(hù)理信息看板。由表2可見,臨床護(hù)士更傾向于使用智能化護(hù)理信息看板,對(duì)于其護(hù)理決策有輔助性幫助,再次使用意愿高。

4.2 智能一體化護(hù)理信息看板讓護(hù)理質(zhì)量與安全管理更加精細(xì)化

信息看板在手機(jī)端、PDA端和電腦端達(dá)到一體化,這樣護(hù)理管理者和護(hù)理人員可以隨時(shí)隨地進(jìn)行查閱審核和監(jiān)察,保證了護(hù)理信息的共享,有利于強(qiáng)化實(shí)時(shí)管理,護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)可以隨時(shí)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)控,并且可以用手機(jī)隨時(shí)進(jìn)行提醒,護(hù)士工作及護(hù)理記錄的連續(xù)性、準(zhǔn)確性,如各項(xiàng)評(píng)估是否按時(shí)完成、護(hù)理措施是否落實(shí)、實(shí)時(shí)監(jiān)控不良事件發(fā)生情況等,使護(hù)理信息與安全管理更加精細(xì)化。信息看板在醫(yī)療端和護(hù)理端一體化,可以達(dá)到信息的完全一致,保障了醫(yī)護(hù)信息不對(duì)稱、不一致導(dǎo)致的護(hù)理安全問題。護(hù)理信息看板的各項(xiàng)任務(wù)的動(dòng)態(tài)提取和顯示,保障了護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)、及時(shí),既保證了醫(yī)療安全,又保障了護(hù)理工作的連續(xù)性,減少了信息滯后導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)和遺漏等問題。

4.3 信息看板的應(yīng)用有利于提高護(hù)士工作效率

信息看板的使用是以臨床護(hù)理為核心平臺(tái)的構(gòu)建,系統(tǒng)自動(dòng)從各個(gè)護(hù)理相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)中動(dòng)態(tài)挖掘數(shù)據(jù),隨時(shí)根據(jù)任務(wù)變化進(jìn)行更新。各系統(tǒng)不再是獨(dú)立“孤島”,護(hù)士可在一個(gè)平臺(tái)中獲取所有相關(guān)的數(shù)據(jù)。既往護(hù)士需要不停地更換、登錄相關(guān)系統(tǒng)(如醫(yī)囑系統(tǒng)、醫(yī)生病歷系統(tǒng)等)才能獲取重要信息,一體化信息平臺(tái)下的系統(tǒng)操作便捷,節(jié)約了登錄、轉(zhuǎn)錄時(shí)間,提高了單位時(shí)間內(nèi)的工作效率。

5 小結(jié)

建立病區(qū)動(dòng)態(tài)的一體化的信息看板是當(dāng)前智慧護(hù)理建設(shè)的發(fā)展需要,也是醫(yī)院安全文化發(fā)展的需要[9],它既能保證同質(zhì)化的護(hù)理信息,隨時(shí)隨地進(jìn)行查看審閱,又能使醫(yī)護(hù)一體化,計(jì)算機(jī)、手機(jī)、PDA端的一體化能解決當(dāng)前護(hù)理信息系統(tǒng)存的孤島問題,是病人安全管理的強(qiáng)有力的保障。但仍然存在智能化不足,不能夠自動(dòng)提取病人各項(xiàng)體征，不能夠做到全院信息數(shù)據(jù)共享,更難以做到不同醫(yī)療系統(tǒng)之間互聯(lián)互通,這些都是以后發(fā)展和改進(jìn)的方向。