熊麗蓉，馮 偉，喻明潔，向榮鳳，孫鳳軍△

1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400038;2.重慶市婦幼保健院藥劑科，重慶 400021

陰溝腸桿菌廣泛分布于自然界中，是腸桿菌屬的一種，在人和動物的糞便、泥土、植物中均可被檢出，是腸道正常菌群之一，當機體免疫功能下降時可引起呼吸道、傷口、膽管、泌尿道感染及敗血癥等，已成為近年來醫(yī)院內感染的重要致病菌之一[1]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑等大量而不合理的使用，陰溝腸桿菌的感染率不斷增加，給臨床治療帶來極大困擾，且耐藥株的不斷出現也引起了醫(yī)學界的廣泛關注[2-3]。由于臨床病原菌的分布和耐藥性具有地域性差異，為了解重慶地區(qū)近年來陰溝腸桿菌的臨床分布特征和耐藥率，本研究對陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2015-2018年從臨床分離的2 109株陰溝腸桿菌進行回顧性分析,旨在為臨床治療陰溝腸桿菌感染抗菌藥物的使用提供參考依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 2015-2018年從陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院臨床科室送檢標本(包括痰液、分泌物、尿液、腹水、組織、血液等)中分離出的陰溝腸桿菌2 109株。

1.2儀器與試劑 使用法國生物梅里埃Vitek2 Compact全自動微生物分析儀配套板條進行細菌鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗紙片為英國Oxoid公司產品,血培養(yǎng)瓶購自法國生物梅里埃公司,培養(yǎng)所用的M-H瓊脂、哥倫比亞血平板等購自重慶龐通公司。

1.3方法 細菌的接種和鑒定均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[4]的要求進行，藥敏試驗選用臨床常用的20種抗菌藥物，藥敏試驗采用最低抑菌濃度(MIC)法和紙片擴散(K-B)法；藥敏折點標準依據美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2017版抗微生物藥敏試驗的執(zhí)行標準進行判讀。作為質控菌株的銅綠假單胞菌(ATCC 27853)和大腸埃希菌(ATCC 25922)均由國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心提供。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件對陰溝腸桿菌的檢出率、標本類型、送檢科室及耐藥率進行處理和統(tǒng)計分析；采用SPSS17.0軟件對不同年份的耐藥性數據進行處理和統(tǒng)計分析。計數資料用頻數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1陰溝腸桿菌的檢出情況 2015-2018年，本院總共分離出細菌64 500株，其中陰溝腸桿菌有2 109株，占3.27%。分離的陰溝腸桿菌在總株數中的占比排第7位，其中2018年分離的陰溝腸桿菌株數最多。見表1。

表1 2015-2018年本院陰溝腸桿菌的檢出情況

2.2標本類型分布 2 109株陰溝腸桿菌主要來源于痰液(996株，占47.23%)、傷口分泌物(343株，占16.26%)、尿液(157株，占7.44%)、腹水(139株，占6.59%)、組織(130株，占6.17%)、血液(122株，占5.79%)等標本。見表2。

表2 陰溝腸桿菌的標本類型分布

2.3臨床科室分布 本院分離的2 109株陰溝腸桿菌主要分布在兒科(352株，占16.69%)、神經外科(239株，占11.33%)、骨科(192株，占9.10%)、肝膽科(190株，占9.01%)、燒傷科(167株，占7.92%)等。見表3。

表3 陰溝腸桿菌的臨床科室分布

2.4藥敏試驗結果 2015-2018年本院分離的陰溝腸桿菌呈不同程度的耐藥性，但總體耐藥率呈下降趨勢。耐藥率下降較為明顯的抗菌藥物是：頭孢替坦由94.1%降至55.4%，美洛培南由15.6%降至2.1%，氨芐西林/舒巴坦由96.6%降至66.2%。其中陰溝腸桿菌對頭孢唑啉和氨芐西林耐藥率>79.0%，對頭孢曲松、氨曲南、哌拉西林、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑的耐藥率為20.0%～42.0%,對亞胺培南的耐藥率較低(3.8%～7.0%)，對阿米卡星的耐藥率最低(1.5%～2.4%)。見表4。

表4 陰溝腸桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率(%)

續(xù)表4 陰溝腸桿菌對20種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

陰溝腸桿菌屬于腸桿菌科腸桿菌屬，是一種兼性厭氧、周鞭毛、有動力的革蘭陰性短粗桿菌，營養(yǎng)要求不高，為條件致病菌。當機體免疫功能低下或長期應用抗菌藥物造成機體菌群失調時，易導致陰溝腸桿菌感染[5]。本研究結果表明，本院2015-2018年共分離細菌總數為64 500株，陰溝腸桿菌感染占全部分離菌株的3.27%，4年中2018年陰溝腸桿菌分離株數和檢出率最高,在所有檢出細菌中占比排名第6位，與南昌地區(qū)的監(jiān)測結果一致[6]，說明其是臨床常見分離菌之一。陰溝腸桿菌主要來源于痰、傷口分泌物、尿液、腹水、組織、血液等標本，其中痰標本所占比例最高，為47.23%，其次為傷口分泌物(16.26%)和尿液(7.44%)，表明陰溝腸桿菌除了主要引起呼吸道感染外，還容易引起傷口感染和泌尿系統(tǒng)感染，這與劉曉丹等[7]和謝強等[8]的報道基本一致。與趙松等[9]報道的陰溝腸桿菌易引起呼吸道感染、菌血癥和泌尿系統(tǒng)感染略有不同，可能是由于每所醫(yī)院標本來源不同。科室分布主要在兒科、神經外科、骨科、肝膽科、燒傷科等，這些科室的患者往往免疫功能低下、住院周期長、長時間使用各種抗菌藥物，且有接受外科創(chuàng)傷性手術及術后侵襲性操作，如靜脈插管、呼吸機、導尿及引流管等[10]，特別是兒科患者免疫機能不完善，機體抵抗力較成人更低，從而更易被感染[11]。陰溝腸桿菌在本院的科室分布與龔林等[12]和寧興旺等[13]有所不同，說明不同地區(qū)陰溝腸桿菌臨床分布有所差異。

陰溝腸桿菌既可產超廣譜β-內酰胺酶，又可產AmpC，導致其對多種抗菌藥物耐藥而給臨床治療帶來困難。本院藥敏試驗結果顯示，分離的陰溝腸桿菌對20種常見抗菌藥物呈現不同程度的耐藥率，但總體呈下降趨勢，耐藥率下降較為明顯的有頭孢替坦、美洛培南、氨芐西林/舒巴坦，有別于俞廣全等[5]、廖奇峰[14]報道的陰溝腸桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。本研究發(fā)現陰溝腸桿菌對頭孢唑啉和氨芐西林的耐藥率維持在高水平，與文江雄等[15]報道一致，其中對頭孢唑啉的耐藥率最高，4年均>95.0%，由此可見陰溝腸桿菌對這兩種抗菌藥物的抗菌活性非常低，臨床不應考慮將其作為抗感染治療的藥物；對第3代頭孢中的頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率為26.6%～37.5%，第4代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為8.4%～14.6%；對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為6.7%～17.0%，臨床可根據藥敏試驗選擇該類藥物；對氨基糖苷類的慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星的耐藥率為1.5%～15.8%，其中對阿米卡星耐藥率最低，為1.5%～2.4%，4年中對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率表現為波浪式下降，表明其具有較強抗菌活性，但是這類藥物具有較強的耳毒性和腎毒性，臨床上應謹慎用藥，必要時進行聯合用藥；對碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南、厄他培南的耐藥率為2.1%～15.6%，值得注意的是，4年來陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率都呈逐年下降趨勢，提示所有分離株的敏感性越來越好，碳青霉烯類抗菌藥物仍然是抗菌活性最強的抗菌藥物，建議臨床上可以將其作為多重耐藥菌株感染的首選藥物[16]。以上結果提示針對陰溝腸桿菌感染應根據藥敏結果選擇氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物進行治療。

筆者對本院2015-2018年分離的陰溝腸桿菌的數據進行了收集整理和統(tǒng)計分析，發(fā)現陰溝腸桿菌主要分布在兒科、神經外科、骨科，以引起呼吸道感染為主，應根據藥敏結果選擇氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物進行治療。4年來陰溝腸桿菌的耐藥率總體呈下降趨勢，表明本院對抗菌藥物的合理使用和控制管理處方權等干預措施已獲成效。雖然陰溝腸桿菌耐藥率有下降趨勢，但是對于陰溝腸桿菌感染及其耐藥問題應繼續(xù)給予重視。合理應用抗菌藥物是控制陰溝腸桿菌感染的重要手段，加強抗菌藥物管理能有效控制、減少或延緩病原菌耐藥性的產生。臨床應加強對抗菌藥物的規(guī)范管理，對陰溝腸桿菌醫(yī)院內感染高發(fā)的科室，做好消毒隔離措施；醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行和落實各種感染控制措施，避免陰溝腸桿菌在患者、醫(yī)務人員及環(huán)境中傳播，從而有效降低和控制陰溝腸桿菌的醫(yī)院內感染；檢驗科微生物室應加強對陰溝腸桿菌的耐藥性監(jiān)測，可以為臨床醫(yī)生合理用藥提供參考依據；醫(yī)生應遵循抗菌藥物使用原則，并盡量按藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，以減少細菌耐藥性的產生。