劉俊峰，段亞威，王國(guó)慶

（內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市第二人民醫(yī)院CT室 內(nèi)蒙古 通遼 028000）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular goiter, NG）是最常見的甲狀腺良性病變，由單純的甲狀腺腫通過(guò)增生、退變演變成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，特別是在過(guò)去地方性甲狀腺腫高發(fā)區(qū)更是常見病和多發(fā)病。甲狀腺癌（Thyroid carcinoma,TC）近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)病率顯示在升高，其中以乳頭狀癌最常見，約占甲狀腺癌的4/5[1]。這兩種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)上有很多相似之處，鑒別診斷就顯得尤為重要。但過(guò)去本地區(qū)甲狀腺病變過(guò)分依賴超聲檢查，超聲固然對(duì)甲狀腺疾病的診斷有很大優(yōu)勢(shì)，而對(duì)設(shè)備性能、操作人員的依賴性較強(qiáng)和空間分辨率相對(duì)較差等弱點(diǎn)，而CT在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中克服了超聲的不足，而且近幾年CT在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷優(yōu)勢(shì)凸顯，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的鑒別診斷提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院自2018年10月—2020年8月收治的80例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，全部患者知情同意及沒有禁忌癥的情況下經(jīng)過(guò)CT平掃、增強(qiáng)掃描檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NG）患者50例，男性10例，女性40例，年齡34～72歲，平均年齡52.5歲，甲狀腺癌（TC）患者30例，男性8例，女性22例，年齡29～68歲，平均年齡41.8歲。以甲狀腺乳頭狀癌為主。

1.2 檢查方法

掃描是利用荷蘭飛利浦256層螺旋CT，患者取仰臥位，頭部盡量后仰，雙肩盡量下垂，掃描范圍上自顱底下至主動(dòng)脈弓上緣，掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，螺距0.601，1 mm掃描、1 mm重建，掃描時(shí)間約2.7 s。所有患者均進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用美國(guó)產(chǎn)Stellant-CT注射系統(tǒng)，MEDRAD SCT211型號(hào)高壓注射器，經(jīng)上肢靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液，濃度為350 mg/ml，劑量為80～90 ml，注射速度為2.5～3 ml/s，注射后30 s為動(dòng)脈期，55 s為靜脈期。

1.3 影像分析方法和統(tǒng)計(jì)分析方法

CT掃描數(shù)據(jù)傳至影像工作站后利用圖像分析軟件，由一名主任醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師在高清晰顯示器終端共同閱片，通過(guò)任意平面重建，容積重建等，最大程度清楚的顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的影像特征，以平掃和增強(qiáng)掃描50～60 s靜脈期圖像為主要依據(jù)，分析圖像征象并加以記錄。影像特征包括：結(jié)節(jié)形態(tài)是否規(guī)則、邊緣是否存在咬餅征、有無(wú)微鈣化、是否有囊變、增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊緣是否清晰。采用SPSS 19.0分析軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)采用2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

CT平掃下，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)得到較好區(qū)分，咬餅征、微鈣化、混合鈣化、囊變情況分辨明顯，增強(qiáng)后邊緣是否模糊也符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的征象。兩組患者的CT影像特征比較具體數(shù)值及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 CT影像特征（n）

3 討論

隨著科技的進(jìn)步，CT技術(shù)的不斷發(fā)展，薄層掃描、快速掃描、空間分辨率及密度分辨率的優(yōu)勢(shì)，以及CT的后處理技術(shù)（包括多平面重建、VR技術(shù)等）應(yīng)用，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)及部分生物學(xué)特性得以清楚顯示，對(duì)NG及TC的鑒別診斷提供了科學(xué)的基礎(chǔ)，CT本身的特點(diǎn)不能應(yīng)用于甲狀腺疾病的普查，而是在超聲影像基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查，同時(shí)近幾年本院對(duì)甲狀腺疾病的CT診斷的廣泛應(yīng)用，也積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.1 結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在彌漫性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上，在促甲狀腺素分泌增多情況下，甲狀腺的各個(gè)部分的變化不同，任何部位都有可能產(chǎn)生濾泡上皮增生、膠質(zhì)潴積、出血、壞死、囊變、鈣化及纖維組織增生的機(jī)會(huì)，長(zhǎng)時(shí)期交替發(fā)生的修復(fù)和退變過(guò)程中，纖維組織包繞增生和退變的組織，從而容易形成多發(fā)而大小不一的結(jié)節(jié)。甲狀腺癌的發(fā)病原因復(fù)雜，病變以單發(fā)為主。

3.2 結(jié)節(jié)形態(tài)

結(jié)節(jié)形態(tài)是鑒別NG和TC的主要征象之一，結(jié)節(jié)的形態(tài)是由結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性決定的，其中NG是膨脹性生長(zhǎng)方式，且速度緩慢，使其周圍正常的甲狀腺組織受壓、移位，同時(shí)受本身的包膜及甲狀腺包膜的限制，大多數(shù)形態(tài)規(guī)則，呈圓形、類圓形及塑形（與甲狀腺形態(tài)相近）。只有很少的NG呈不規(guī)則形，可能與結(jié)節(jié)的出血、囊變壓力過(guò)高等因素有關(guān)。而TC大多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，同時(shí)局部血供的多少、生長(zhǎng)速度的不同及鄰近的正常組織的限制的不同，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，包括：縱橫比失調(diào)、深淺分葉、臍樣切跡、棘狀突起、鋸齒征等。本組病例顯示：結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征是判斷良惡性的重要征象。

3.3 咬餅征

咬餅征是診斷TC的另一個(gè)主要征象[2-5]，咬餅征是指結(jié)節(jié)與甲狀腺邊緣接觸，且結(jié)節(jié)的最大直徑位于甲狀腺邊緣或結(jié)節(jié)的邊緣已經(jīng)突出甲狀腺輪廓之外，侵犯甲狀腺周圍的脂肪組織、筋膜組織或者肌肉組織，是TC浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的又一體現(xiàn)。同時(shí)甲狀腺是個(gè)呈上下較長(zhǎng)，左右較短的H形小器官，即使是很小的TC在早期就可以表現(xiàn)為咬餅征，本組病例也驗(yàn)證了咬餅征診斷TC的重要意義，然而部分NG也會(huì)出現(xiàn)咬餅征，病理上其實(shí)結(jié)節(jié)并未突破甲狀腺的背膜，只是NG的包膜與甲狀腺背膜關(guān)系密切，在CT不能分辨而已。

3.4 增強(qiáng)后邊緣

增強(qiáng)后結(jié)節(jié)的邊緣改變是鑒別NG和TC的又一個(gè)主要征象。結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式是由組織類型、血供和生長(zhǎng)方式等因素決定的，其中NG本身存在包膜，其中有纖維組織增生、細(xì)胞的變性、壞死、囊變及出血等，血供較少，甚至沒有血供，同時(shí)具有膨脹性生長(zhǎng)方式，增強(qiáng)掃描后與周圍明顯強(qiáng)化的正常甲狀腺組織形成鮮明的對(duì)比；部分NG存在增生的濾泡細(xì)胞與血供高強(qiáng)化區(qū)這類退變組織，因此邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則，且具有特征性，有利于NG診斷。但有部分NG患者濾泡增生發(fā)生在結(jié)節(jié)的邊緣，與正常的甲狀腺組織密度接近，增強(qiáng)后病灶邊緣就顯得模糊。TC中以變異的癌細(xì)胞、小濾泡為主，間質(zhì)血供豐富，強(qiáng)化程度較高，呈磨玻璃樣強(qiáng)化，再加上TC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因此邊緣顯得模糊。部分TC局部囊變，病灶邊緣顯得清晰，本組病例也充分顯示了這一點(diǎn)，但仍有少部分病例由于組織構(gòu)成的復(fù)雜性而顯示重疊現(xiàn)象，我們要綜合分析、謹(jǐn)慎判斷。

3.5 鈣化情況

鈣化類型是鑒別NG和TC的重要征象[6-7]。鈣化均可發(fā)生在NG和TC中，鈣化類型分為微鈣化（直徑小于2 mm）和混合鈣化，其中混合鈣化包括粗鈣化（直徑大于2 mm）和環(huán)狀鈣化。微鈣化是TC的診斷具有一定的特異性，而混合鈣化是診斷NG的重要征象。本組病例也充分的體現(xiàn)了這一點(diǎn)。同時(shí)CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化判斷較其他影像學(xué)檢查具有很高的敏感性，超聲對(duì)粗鈣化的后方及環(huán)狀鈣化內(nèi)部聲衰的存在，使得病變內(nèi)的信息產(chǎn)生很大影響，從而鑒別診斷比較困難，而CT則避免了這種影響因素，能對(duì)結(jié)節(jié)的整體形態(tài)、邊緣及血供等能充分的體現(xiàn)出來(lái)，優(yōu)勢(shì)顯而易見。

3.6 囊變

囊變是診斷NG的重要征象[8]，體現(xiàn)了NG退變的病理改變之一，囊腫由于囊內(nèi)壓力較高，形態(tài)一般為類圓形，邊緣光滑、清晰，有時(shí)可見囊內(nèi)的纖維分隔，囊腫可以是低密度囊腫，也可以是高密度囊腫，增強(qiáng)掃描均不強(qiáng)化，其中高密度囊腫大部分是由于囊內(nèi)出血所致，更加體現(xiàn)了NG退變的另一種形式，更有利于NG的診斷。TC也可以發(fā)生組織壞死而囊變，發(fā)生率很低，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TC的囊變多形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰，甚至邊緣可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，有利于鑒別診斷。

總之，CT在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的鑒別診斷有重要價(jià)值，是甲狀腺超生檢查的重要補(bǔ)充，二者相結(jié)合對(duì)NG和TC的鑒別診斷提供全面、可靠的依據(jù)。