李祖銀，夏春華（通訊作者），金志遠

（合肥市第一人民醫(yī)院放射科 安徽 合肥 230061）

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease, HMD）是由新生兒缺乏肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant,PS）所致的臨床急癥，其肺泡壁含有嗜伊紅透明膜，這種透明膜附著于肺泡壁直至終末細支氣管壁處，使氣體交換面積減少，產(chǎn)生缺氧、酸中毒，導致肺泡毛細血管壁受損，血漿蛋白外滲，并以肺不張為主要病理特征，是導致新生兒死亡的一大主因，尤其是在早產(chǎn)兒中，對HMD進行及早診斷并加以相應治療顯得尤為必要。使用DR床邊胸片用于對HMD的診斷在臨床實際操作上具有可重復性好，方便快捷、相對較小的輻射劑量等優(yōu)點[1]。本文對我院2016年12月—2019年12月經(jīng)過臨床確診的80例HMD病例進行回顧性分析，對不同分級HMD的DR床邊胸片的表現(xiàn)進行評價，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院2016年12月—2019年12月間收治的80例HMD患者，納入標準：①患兒均為早產(chǎn)兒；②患兒在出現(xiàn)臨床癥狀后12h內(nèi)行DR床邊胸片檢查。排除標準：①在行DR床邊胸片檢查前接受任何治療的患兒；②DR胸片觀察到合并有出血、氣腫、感染者。③診斷有合并其他肺部疾病患兒。納入的80例HMD患者中男嬰50例、女嬰30例；胎齡27～34周，平均（30.44±3.51）周。患者在出生后12h內(nèi)均出現(xiàn)程度不等的進行性呼吸困難、紫紺等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

采用西門子公司生產(chǎn)的移動式數(shù)字攝影X線系統(tǒng)，其型號為MOBILETT XP Digital。方法為前后位床邊胸片攝影，曝光條件為50 kV、4.5 mAs，攝片時用鉛衣遮擋住性腺。所有患兒均于出生后12 h之內(nèi)首次拍攝DR床邊胸片。

2 結(jié)果

根據(jù)肺泡萎縮的程度，可將DR床邊胸片表現(xiàn)分為4個等級，本研究所納入80例HMD患兒中，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級42例，Ⅳ級14例，患兒具體分級表現(xiàn)見表1。

表1 80例HMD患兒DR床邊胸片表現(xiàn)及分級

3 討論

HMD在早產(chǎn)兒中較多見，由于缺少含有維持肺泡擴張和穩(wěn)定的卵磷脂成分的Ⅱ型PS，其導致肺泡表面張力減退，早產(chǎn)患兒在呼氣末肺泡無法提供足夠支撐力，肺泡內(nèi)殘余功能性殘氣量（Functional residual capacity, FRC）減少，進而導致逐漸加重的肺泡萎縮，肺組織順應性下降，最終導致行性呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、呼吸窘迫等相關(guān)臨床癥狀發(fā)生，甚至死亡[2]。PS的產(chǎn)生量隨胎齡增加而升高，在大約22周胎齡時開始產(chǎn)生，至32周胎齡時開始逐漸增加，至35周胎齡之后產(chǎn)生的速度更快，故而早產(chǎn)兒的胎齡越低，PS的產(chǎn)生量越少，HMD的發(fā)病率也就越高[3-4]。

HMD的臨床影像學檢查方法不一而足，包括X線、MRI和CT等，傳統(tǒng)的首選方法是X線胸片檢查，一直以來，如何提升胸片圖像質(zhì)量受到了臨床醫(yī)生以及影像專業(yè)人員的高度關(guān)注。一般在新生兒出生后3～5 h，X線胸片開始對HMD的診斷形成一定的借鑒意義，但其表現(xiàn)尚不典型；直至出生12～24 h后，X線胸片上才可能出現(xiàn)典型的HMD表現(xiàn)，其主要原因可能在于，新生兒剛出生后不久，肺部含氣量相對較少，患兒的呼吸頻率很快，傳統(tǒng)的X線成像的寬容度較低，此時往往難以獲得高質(zhì)量的X線片。DR技術(shù)的誕生和廣泛應用，使得傳統(tǒng)的放射學技術(shù)與計算機網(wǎng)絡技術(shù)實現(xiàn)了有機、高效的結(jié)合，具有使用方便、分辨率高、對比度高、圖像質(zhì)量好，以及存儲、讀取、傳輸和檢索都很方便，而且診斷信息量大于傳統(tǒng)X線胸片、輻射劑量也更低。另外，DR技術(shù)在胸片圖像后處理中具有獨特優(yōu)勢如方便對觀察部位視野大小進行調(diào)節(jié)，窗寬窗位的快速調(diào)節(jié)、具有良好的密度分辨力和一定的對病灶局部相關(guān)指標的定量分析等。相較于普通床邊胸片，由于具有更短的曝光時間，可最大限度提高患的依從性進而減少呼吸運動偽影，提高成像質(zhì)量。DR數(shù)字圖像具有的良好對比度在發(fā)現(xiàn)HMD患兒的相關(guān)常見并發(fā)癥如氣胸、肺不張、肺間質(zhì)或縱隔間質(zhì)氣腫中能力更為突出。但值得注意的是新生兒肺透明膜病常合并氣胸、肺出血、肺炎等，因此利用DR對伴有多種并發(fā)癥的HMD診斷來說仍具有一定的挑戰(zhàn)性，需與其他影像學診斷方法結(jié)合，有助于對HMD的盡早診療[5]。

在本組病例觀察結(jié)果中可將HMD患兒DR影像學表現(xiàn)分為Ⅳ級。Ⅰ級主要表現(xiàn)為兩肺充氣有所減少，肺野透亮度稍減低，肺內(nèi)見細小顆粒陰影，Ⅱ級表現(xiàn)為兩肺野透亮度進一步減低，肺內(nèi)可見磨玻璃樣影、細小顆粒影和支氣管充氣征。Ⅲ級表現(xiàn)為兩肺野透亮度明顯減低，肺內(nèi)顆粒影增大，境界模糊，支氣管充氣征更廣泛，心臟和橫膈邊緣模糊。Ⅳ級表現(xiàn)為兩肺野密度增高，呈現(xiàn)“白肺”，心臟及橫膈邊緣難辨。兩肺野透亮度隨分級的逐漸增高而減低，兩肺顆粒狀高密度影也隨之增多，支氣管充氣征從Ⅱ級開始出現(xiàn)并逐漸加重，直至在Ⅳ級出現(xiàn)的“白肺”的背景下更為突出。HMD尤其是X線分級處于Ⅱ級～Ⅳ級者，DR床邊胸片的特征性較為突出。相對而言Ⅰ級1HMD的DR床邊胸片的診斷是最難的，在影像學表現(xiàn)上I、II級區(qū)分沒有明顯界限，有時鑒別比較困難，這是由于人眼對于兩肺野透亮度和細小顆粒影的觀察判斷具有不同程度的主觀性，同時也更易受到攝影條件、閱片經(jīng)驗的影響；但若結(jié)合臨床特征和隨訪復查，可進一步提高診斷準確性。從本研究80例HMD患兒DR床邊胸片表現(xiàn)來看，兩肺野透亮度隨著分級的增加是逐步減低的，顆粒狀陰影是逐步增大、增多的；支氣管充氣征由Ⅱ級開始出現(xiàn)，Ⅲ級時更廣泛，Ⅳ級時最為明顯，其形成原因是隨著病變加重，肺泡萎陷越發(fā)廣泛，有更多氣體難以進入肺泡而停滯在氣道內(nèi)，其特點是由肺門處向外周發(fā)散的枯枝狀透亮影，與相關(guān)文獻報道基本吻合[6]。

在HMD的相關(guān)治療評價中，DR床邊胸片檢查依然承擔著重要的角色。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是治療HMD的重要技術(shù)手段，使用該技術(shù)可在患兒在呼氣末輔助肺泡維持一定壓力，避免肺泡萎陷，保持肺泡的擴張度，使肺泡內(nèi)保留有效的功能殘氣量進而改善患兒兩肺的順應性，該技術(shù)的臨床使用降低了HMD患兒進一步進展至呼吸衰竭的概率，但仍然有部分患兒依然依賴于有創(chuàng)機械通氣，但不可否認的是這種無創(chuàng)高效的新技術(shù)能夠有效改善患兒肺內(nèi)氣體交換和V/Q比值，降低二氧化碳分壓，保證患兒的有效氣體交換。在多項聯(lián)合PS以及無創(chuàng)通氣治療HMD的相關(guān)研究中提及析多種影像學征象如透亮度、支氣管征、顆粒高密度影及心膈銳利程度在治療后有明顯改善，可用于在疾病的診療過程中提供重要的指導價值。

HMD的影像學診斷需要與其他新生兒相關(guān)疾病進行鑒別。（1）新生兒肺出血。該病影像學表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肺部透亮度降低并伴有不同程度的片狀或斑點狀高密度影，支氣管征表現(xiàn)并不常見，不具有HMD患兒在Ⅳ級中出現(xiàn)的“白肺”征象。（2）新生兒濕肺病。該病主要以兩肺肺氣腫為主的影像學改變，可伴有散在密度增高影并伴有少量積液，支氣管征更為少見，該病隨著病情的轉(zhuǎn)歸可于在48～72 h后異常影像學表現(xiàn)逐漸恢復正常。（3）B群β溶血性鏈球菌感染。該病與HMD的影像學診斷較為困難，更少發(fā)生的支氣管征與較多伴隨發(fā)生的少量胸腔積液可作為有限的鑒別診斷方法。（4）新生兒吸入性肺炎。該疾病可有明確的呼吸道異物吸入史，臨床表現(xiàn)較為明顯，影像學上常表現(xiàn)為雙肺片狀致密影，并伴有較為明顯的肺氣腫，隨著病灶的逐漸吸收完全，兩肺兩肺逐漸恢復正常，無明顯纖維組織殘留。

綜上所述，HMD患兒肺野透亮度隨X線分級逐漸減低，肺內(nèi)顆粒影和支氣管充氣征隨X線分級逐漸明顯，DR床邊胸片很好地體現(xiàn)了上述影像學特征，因此在診斷HMD中具有重要的臨床參考價值。