顧旻玥，李先茜（通信作者）

（上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海 200093）

在我國(guó)，由于環(huán)境污染，飲食習(xí)慣等因素影響，胃腫瘤發(fā)病率和死亡率居高不下，新發(fā)病例占全球胃癌發(fā)病40%以上[1]。根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，上海市胃腫瘤發(fā)病率雖有逐年下降的趨勢(shì)，低于全國(guó)水平，但仍高于世界平均水平。胃超聲造影檢查是繼胃鏡，X線鋇餐之后又一種檢查胃腫瘤的方法。本病例為2019年9月20日我院開展超聲篩查后發(fā)現(xiàn)胃竇占位，進(jìn)一步確診胃竇癌的老年患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，67歲，精神?？漆t(yī)院長(zhǎng)期住院患者，因日常查房時(shí)主訴“胃脹，反酸”，申請(qǐng)胃超聲造影檢查。查體：腹軟，未見明顯腫脹，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)吞咽困難，飲食，睡眠尚可，近三個(gè)月無(wú)明顯消瘦，大小便無(wú)殊。2008年左乳房癌手術(shù)，術(shù)后口服化療藥物至今。

2 檢查結(jié)果及臨床診斷

圖1 造影劑進(jìn)入胃腔后見增厚的胃壁

圖2 服用超聲造影劑后胃竇部占位

超聲檢查：口服造影劑500 ml后充盈掃查，賁門管顯影劑通過(guò)順暢，胃內(nèi)充盈佳，胃竇部大彎側(cè)胃壁局限性輕度增厚（圖1），厚約為1.5 mm，范圍大小約為5.2×1.5 mm，小彎側(cè)厚約1.3 mm，范圍約4.6×1.3 mm（圖2），其回聲明顯減低，粘膜面粗糙不平，表面有少量強(qiáng)回聲附著，大小約0.8×0.5 mm，其粘膜下層連續(xù)性尚完整，未突破漿膜層，病變胃腔內(nèi)未見明顯狹窄，胃蠕動(dòng)存在，十二指腸球部充盈尚可。超聲結(jié)果提示：胃竇部前后壁不規(guī)則增厚伴強(qiáng)回聲考慮潰瘍形成，不排除惡性腫瘤可能，建議進(jìn)一步檢查?；颊咿k理相關(guān)手續(xù)后至外院檢查，腫瘤醫(yī)院腹部CT示胃竇MT可能。胃鏡示胃竇癌累及幽門，胃不全梗阻。臨床診斷為胃竇癌。后行胃竇癌根治術(shù)，病理診斷：低分化腺癌。

3 討論

本例患者為長(zhǎng)期住院精神分裂癥穩(wěn)定期，由于長(zhǎng)期服用精神科藥物導(dǎo)致其認(rèn)知功能減退，情緒淡漠，自我表達(dá)能力下降，自知能力較差，不能有效描述自身軀體不適情況[2]，依靠日常醫(yī)師查房時(shí)短暫交流，無(wú)從判斷其主訴為精神癥狀引發(fā)的妄想或確有軀體疾病。同時(shí)該患者既往有乳腺惡性占位手術(shù)史，乳腺腫瘤首發(fā)轉(zhuǎn)移多數(shù)為肝臟或肺，常規(guī)定期健康檢查基本著眼于腹部超聲與肺部CT，胃部是否存在病變非常容易被忽視。本院超聲科自2019年9月開展胃超聲造影檢查，該患者在第一批次篩查中發(fā)現(xiàn)胃竇占位性病變并手術(shù)后病理確診。

胃癌是一種臨床常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇，胃小彎和賁門區(qū)。中國(guó)是全球胃癌高發(fā)國(guó)家，新發(fā)病例占全球一半以上。統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，60歲以上中老年人高發(fā)[3]。由于胃癌沒(méi)有明顯的臨床癥狀，早期胃癌容易被漏診，大部分經(jīng)確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間。

胃癌傳統(tǒng)診斷主要依靠胃鏡，X線鋇餐及CT。胃鏡目前仍是臨床胃部疾病診斷地首選和“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以進(jìn)行病灶良惡性鑒別，明確病理類型，判斷分期，但是胃鏡檢查有一定創(chuàng)傷，若施行無(wú)痛消化內(nèi)鏡操作，那么孕婦或哺乳期婦女，嚴(yán)重軀體疾病，幽門梗阻等情況的患者不適用，尤其對(duì)于患有精神疾病的患者,由于病情影響不能很好配合，容易引發(fā)醫(yī)療事故。同時(shí)，胃鏡對(duì)于腫瘤的浸潤(rùn)程度，胃黏膜下病變和胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能提供有效診斷[4]。X線鋇餐可顯示胃腔輪廓，黏膜病變的部位，性質(zhì)，觀察胃蠕動(dòng)，但其局限性與胃鏡類似，如病變向腔外擴(kuò)散，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有所不足；多層螺旋CT可以清晰顯示胃內(nèi)病變乃至周圍淋巴組織的情況，準(zhǔn)確劃分進(jìn)展期胃癌的分期[5]，但無(wú)論是鋇餐檢查或CT檢查都具有輻射性，孕婦及哺乳期患者，依從性差的患者或身體虛弱的老年人皆不適宜該項(xiàng)檢查。

胃是空腔臟器，由于氣體和胃內(nèi)容物干擾，在過(guò)去一直是超聲檢查的盲區(qū)。曾經(jīng)超聲工作者嘗試用經(jīng)調(diào)配的20%甘露醇溶液，中藥制劑，汽水等作為造影劑，充盈后胃腔顯示為無(wú)回聲，稱之為“無(wú)回聲型造影劑”，它能有效消除氣體干擾。但這一類造影劑持續(xù)時(shí)間短，后方回聲增強(qiáng)干擾檢查效果，導(dǎo)致診斷符合率不高。之后有學(xué)者研究海螵蛸混懸液，藕粉等糊狀物作為造影劑口服，在超聲顯示為高回聲，稱之為“回聲型造影劑”，但是其顯示的胃腔回聲強(qiáng)弱不均，后方回聲衰減，對(duì)檢查者判斷疾病存在較大影響，容易誤診。直到近年來(lái)由谷物類粉末熟化物經(jīng)調(diào)配成為混懸液的造影劑面市給胃超聲檢查帶來(lái)新的突破。這一代的超聲造影劑依舊是“回聲型造影劑”，但它在進(jìn)入胃腔后顯示的回聲均勻，流動(dòng)性好，可以有效避免胃內(nèi)氣體和黏液干擾，并且在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上，為檢查者提供充足的觀察時(shí)間，當(dāng)前作為主流胃造影劑得到臨床廣泛認(rèn)可[6]，胃超聲造影前患者經(jīng)8至12 h禁食，一次性飲用400至600 ml造影劑，使整個(gè)胃腔充分充盈，患者一般取平臥位，右側(cè)臥位及站立位檢查，超聲通過(guò)不同切面了解胃壁結(jié)構(gòu)，自賁門至幽門觀察胃腔各處是否有異常占位，了解周邊相鄰組織是否受累，同時(shí)還能利用彩色多普勒觀察血供情況。早期胃癌病變常局限于黏膜或黏膜下層，超聲可見黏膜面粗糙不平，胃壁輕度增厚或隆起。進(jìn)展期胃癌超聲可見局部胃壁異常增厚，最厚處≥15 mm，黏膜面粗糙不平，可見“火山口”樣的不規(guī)則凹陷，胃壁蠕動(dòng)減弱，僵硬。胃超聲造影的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)，診斷符合率高，可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)程度，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，附近臟器是否被侵犯都可以判斷，從患者的角度來(lái)說(shuō)，適口性好，接受度高，能在更廣泛人群中開展檢查項(xiàng)目[7-10]。當(dāng)然，胃癌超聲診斷有其局限性：（1）超聲檢查主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確率依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平；（2）受超聲儀器本身成像技術(shù)限制，5mm以下占位容易漏診，同時(shí)病灶部位如胃底等處也容易存在盲區(qū)；（3）超聲顯示的圖像為局部切面，整體觀不如鋇餐或CT那樣清晰明了，腫瘤的定位準(zhǔn)確性不夠；（4）目前尚沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化檢查方法和指南，導(dǎo)致檢查結(jié)果參差不齊。

盡管尚存在不足之處，但是隨著超聲儀器研發(fā)改進(jìn)，新型造影劑不斷完善，檢查者經(jīng)驗(yàn)逐步積累，胃超聲造影檢查作為一項(xiàng)便捷無(wú)創(chuàng)的技術(shù)在精神?？漆t(yī)院開展[11]，對(duì)有不同程度癡呆癥狀不能合作但有基本吞咽功能，行動(dòng)不便不能外出就診的精神科長(zhǎng)期住院老年患者定期進(jìn)行初級(jí)篩查，有助于提高惡性腫瘤的臨床早期檢出率，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，有利于提高精神科患者的生存質(zhì)量，緩解患者及家屬的緊張情緒，減少不必要的醫(yī)療糾紛。