藍(lán)清香，李志玲，葉肖云，古艷，李霞

（廣東省東莞市石排醫(yī)院，廣東 東莞 523330）

0 引言

異位妊娠屬于婦科常見(jiàn)疾病，其中大部分為輸卵管不暢導(dǎo)致的輸卵管妊娠，可表現(xiàn)為急腹癥，治療不及時(shí)容易危及孕婦生命[1]，臨床中異位妊娠確診后應(yīng)立即終止妊娠并取出胚胎，目前常采用腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，安全性較高，但是部分患者由于術(shù)中滋養(yǎng)細(xì)胞清除不徹底導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)宮外孕，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合藥物治療可提高治療效果[2]，但是對(duì)于聯(lián)合藥物未做深入探討，葉酸拮抗劑甲氨蝶呤可促進(jìn)胚胎組織壞死、脫落及吸收的過(guò)程[3]，近年來(lái)筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用甲氨喋呤可改善持續(xù)性宮外孕情況，為進(jìn)一步探討甲氨喋呤作用機(jī)制及臨床安全性，遂進(jìn)行本次研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年1 月期間于我院接受腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)的40 例異位妊娠患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①彩超及實(shí)驗(yàn)室檢查明確異位妊娠；②患者及家屬自愿接受相關(guān)治療并簽署知情同意書(shū)；③患者有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲氨喋呤或米非司酮過(guò)敏史；②有心、肝、腎等其他臟器重要疾病且無(wú)法進(jìn)行手術(shù)患者。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并上報(bào)備案。全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組19 例，年齡16～39歲，平均（25.69±3.27）歲，包塊直徑2～4cm，平均（3.14±0.03）cm，孕周3～7 周，平均（5.17±0.06）周。試驗(yàn)組21 例，年齡16～40 歲，平均（25.75±3.13）歲，包塊直徑1-4cm，平均（3.15±0.02）cm，孕周3～7 周，平均（5.19±0.04）周，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的年齡、包塊直徑及孕周等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故本研究具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)，具體操作如下：患者全麻成功后置入奧林巴斯腹腔鏡探查包塊及輸卵管情況，選擇包塊最膨大處沿輸卵管方向行1.5cm 左右縱形切口，然后取出血塊及胚胎組織，最后創(chuàng)面縫合（縫扎）或點(diǎn)狀電凝止血處理，對(duì)照組術(shù)后給予米非司酮片（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113480，25mg*1 片）口服，每次1 片，每日兩次，連續(xù)服用三天。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)中于旁輸卵管系膜內(nèi)注射甲氨喋呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462，5mL：0.5g）20mg/m2。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)兩組患者肝腎功能及血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)加用護(hù)肝藥物及升血細(xì)胞藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況：①記錄并比較患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②術(shù)后一年內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)記錄患者輸卵管再通、宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠情況，再次異位妊娠率=再次異位妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，具體包括肝功能異常、惡心嘔吐、口腔潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者輸卵管再通、宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠發(fā)生情況對(duì)比

治療后試驗(yàn)組輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組再次異位妊娠發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比（）

表2 兩組患者輸卵管再通、宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

異位妊娠屬于孕期病死率較高的疾病之一，常采用彩超、孕酮及β-HCG 診斷[4]，臨床治療主要為手術(shù)治療，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)患者生育功能造成的影響更小，操作簡(jiǎn)單安全，但是術(shù)中取出包塊時(shí)容易殘留絨毛等微小組織，術(shù)后存在發(fā)生持續(xù)性宮外孕的情況，為尋求更好的治療效果需要聯(lián)合藥物預(yù)防再次異位妊娠。

目前術(shù)后常給予米非司酮治療，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體達(dá)到抗孕酮作用，但是對(duì)于預(yù)防再次異位妊娠效果甚微，有研究表明甲氨蝶呤不僅可以破壞絨毛還可以抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，抑制一碳基團(tuán)代謝，在保持輸卵管通暢性及完整性方面有一定作用，將甲氨喋呤應(yīng)用于異位妊娠腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)可最大程度保護(hù)輸卵管功能[5]。

研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明異位妊娠腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用甲氨喋呤可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，分析原因甲氨蝶呤可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死及溶解，同時(shí)還可機(jī)化組織關(guān)閉血管[6]，達(dá)到清除微小組織及減少出血量的作用，進(jìn)而縮短手術(shù)及住院時(shí)間。

治療后試驗(yàn)組輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組再次異位妊娠發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤可提高輸卵管再通及宮內(nèi)妊娠率，減少再次發(fā)生異位妊娠情況,分析原因甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，可阻斷四氫葉酸還原過(guò)程[7]，促進(jìn)胚胎壞死及脫落，旁輸卵管系膜局部注射可盡量保持患側(cè)輸卵管完整形態(tài)，降低患側(cè)異位妊娠發(fā)生率，提高輸卵管再通率，對(duì)于有生育要求的患者，還可以提高宮內(nèi)妊娠率。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤臨床應(yīng)用安全，分析原因一方面術(shù)中局部注射甲氨蝶呤劑量為20mg/m2，用量較小，對(duì)于患者肝功能損害較小，另一方面可能是因?yàn)楸狙芯咳虢M患者人數(shù)限制，不良反應(yīng)表現(xiàn)不明顯[8-10]。

綜上所述，異位妊娠腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用甲氨喋呤可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，增加輸卵管再通率從而提高宮內(nèi)妊娠率，減少患側(cè)再次異位妊娠情況且臨床應(yīng)用安全。