張麗艷 馮思思 (遼寧師范大學政府管理學院，遼寧 大連 116029)

隨著我國人口老齡化程度不斷加深使老年人對養(yǎng)老服務業(yè)的要求不斷提高，而我國養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構在一定程度上是相互分離的，并不能很好地滿足老年人的需求，使我國養(yǎng)老市場出現(xiàn)供需不平衡的現(xiàn)象。自2000年以來，我國陸續(xù)出臺許多關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策性文件加強老齡化工作〔1〕，提高老年人的生活水平〔2〕，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合〔3〕，提出建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作機制〔4〕，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合穩(wěn)定發(fā)展〔5〕，把推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為構建養(yǎng)老服務體系的重要任務〔6〕。在政府的大力推動下，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)取得了一些成就，但仍處在初級階段。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務，一方面能滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求，有利于緩解我國養(yǎng)老市場的壓力，推動我國健康養(yǎng)老服務體系的建設。另一方面也是適應時代的發(fā)展趨勢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將是未來的主要養(yǎng)老模式，本文對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究熱點進行綜述。

1 數(shù)據(jù)來源與研究程序

數(shù)據(jù)來源于CSSCI核心期刊，檢索方式選擇主題，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為關鍵詞，時間跨度不限，共90篇。將檢索的文獻逐一篩選，剔除會議文件、訪談、報告等干擾性文件得到75篇有效文獻。文獻從2014年開始呈現(xiàn)逐年增多的態(tài)勢，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當時研究的熱點問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迎合了老年人的需求，對未來養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展有著巨大的推動作用。

首先對2014～2018年關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心期刊論文進行梳理，在總體上把握文獻的數(shù)量。其次提取所選文獻中的關鍵詞，對關鍵詞進行優(yōu)化處理，合并同類關鍵詞。在Excel中建立關鍵詞樣本數(shù)據(jù)，并利用Bibexcel軟件對關鍵詞的頻次進行統(tǒng)計，因為統(tǒng)計數(shù)據(jù)的數(shù)量比較少，所以最終選擇頻次≥2的關鍵詞。最后利用Ucinet軟件繪制關鍵詞的知識圖譜，通過對關鍵詞社會網(wǎng)絡呈現(xiàn)的結(jié)果進行分析，再從點度中心性、接近中心性、中介中心性3個方面對關鍵詞進行中心性分析，概括出近些年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國發(fā)展的現(xiàn)狀。

2 研究概況

2.1社會網(wǎng)絡分析 將上述文獻中的關鍵詞進行數(shù)據(jù)處理得到關鍵詞出現(xiàn)的頻次，最終應用頻次≥2的關鍵詞，統(tǒng)計出關鍵詞共有23個，由此構建出高頻關鍵詞共現(xiàn)矩陣。將統(tǒng)計的關鍵詞導入到Ucinet中進行網(wǎng)絡分析，繪制關鍵詞網(wǎng)絡并發(fā)現(xiàn)研究熱點。對高頻關鍵詞進行小團體分析時發(fā)現(xiàn)fitness 取值為8的時候出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點，說明應該分為7個小團體，每一個矩形代表一個關鍵詞，每個矩形的面積越大則表示研究的人越多。網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示位于網(wǎng)絡中心的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，說明其影響力大，是網(wǎng)絡中最重要的節(jié)點，顯示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在推進中國養(yǎng)老進程中扮演著重要角色。根據(jù)這個圖對主題進行了合并，最終得到7個研究主題。

2.2中心性分析 中心性分析是對個體在網(wǎng)絡中的位置進行分析，當個體越靠近網(wǎng)絡的中心位置，說明它的影響力越大，它可以分為3種形式：點度中心性、接近中心性、中介中心性。點度中心性是用來衡量節(jié)點在網(wǎng)絡中位置的指標。其與網(wǎng)絡中連接的節(jié)點數(shù)量有關，一個節(jié)點連接的節(jié)點數(shù)目越多，點度中心性越高。本文中點度中心性比較高的包括：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老服務、人口老齡化、養(yǎng)老機構。中心性最高的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，它與55個節(jié)點有聯(lián)系，點度中心性最高為21.569。因此可確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是目前研究的熱點問題之一，在研究中擁有較高的地位。接近中心性和各個節(jié)點之間的距離有關，用距離來衡量中心度，在一個網(wǎng)絡分析圖中一個節(jié)點距離其他節(jié)點的總距離越短，代表它的中心度越高。本文中長期照護、政策工具、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中心性較高的節(jié)點，中心性分別為：36.170、34.694、33.333，其代表了目前該領域內(nèi)研究的重點問題。中介中心性則是指某一個節(jié)點充當其他兩個節(jié)點的連接，連接的節(jié)點越多，它的中心性越高。本文中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中介中心度最高，提示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是其他節(jié)點連接的橋梁。從圖中我們也可以看出整個網(wǎng)絡的中心性并不是很高，都是以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為中心的。

2.3密度分析 密度在社會網(wǎng)絡圖中可用來表示各個節(jié)點的聯(lián)系的疏密程度。網(wǎng)絡越密集，密度越高，各個節(jié)點之間的聯(lián)系越緊密，顯示出當前該領域的研究階段，本文社會網(wǎng)絡的密度比較低，還有很多孤立的節(jié)點，提示目前我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究還處在初級階段，研究文獻的總量還不是很充足，但是也顯示出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國具有很大的研究價值。

3 研究主題分析

3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵研究 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是發(fā)展我國養(yǎng)老服務業(yè)的重點。通過整合養(yǎng)老和醫(yī)療資源，為老年人提供住院治療、長期護理、生活照料、精神慰藉及臨終關懷等一系列服務。邵德興〔7〕認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種集養(yǎng)老、醫(yī)療為一體的綜合養(yǎng)老模式，對于醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)院、老人等都有非常重要的意義。我國目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然停留在機構養(yǎng)老的階段，并沒有在真正意義上實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，受傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念和經(jīng)濟條件的限制，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行還有很大的問題，他以上海市佘山鎮(zhèn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關問題。耿愛生〔8〕認為不同的養(yǎng)老方式對老年人的生活質(zhì)量有著重要影響，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對老人的服務集中在基本生活、基本健康、醫(yī)療護理等方面。從健康養(yǎng)老、老年醫(yī)療保障體系整合、服務連續(xù)性、服務的經(jīng)濟性等方面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵進一步進行分析，雖然和傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式相比有很大的優(yōu)勢，但他認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也需要幾個實現(xiàn)條件分別是：社會氛圍、健全的制度體系、組織保障。寧余音〔9〕認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將老年人的日常生活照顧和醫(yī)療服務相結(jié)合的一種養(yǎng)老模式。它是未來養(yǎng)老模式的主要方向，使老人在養(yǎng)老的過程中享受到更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務。從功能上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”指對健康的管理和疾病的治療；“養(yǎng)”則是日常照料和一些社會活動，兩者的融合可為老年人提供更加便捷的服務。

3.2國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀研究 發(fā)達國家較早進入老齡化社會，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究相對比較全面，基本上形成了比較完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務體系。各國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都根據(jù)其實際情況，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行了不同程度的創(chuàng)新，如美國的綜合性老年健康護理計劃(PACE)、日本的護理保險制度、德國的社保制度等，都緩解了各國的老齡化問題，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為解決老齡化問題的一種主流趨勢。耿愛生等〔10〕分析了英國為滿足老齡化的社會需求而不斷改革醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的狀況。英國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是稅收籌資體制，在英國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行的過程，對國家財政的壓力較大，但也推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進程?？翟健?1〕以日本東京為例，提出構建世界領先的老年人城市模式，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)護機構、智能養(yǎng)老等多種方式進行嘗試，并且已經(jīng)取得了一定的成效，推動了東京養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，緩解了老齡化人口的壓力。劉曉梅等〔12〕詳細分析了日本建立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。日本主要通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的地域綜合支援網(wǎng)絡和長期護理保險制度，最大程度滿足了老年人的多樣化需求，使醫(yī)療服務和照護服務達到了有效的鏈接。包世榮〔13〕從美國、英國、德國、日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式出發(fā)分析了這幾個國家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)各國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在推行過程中都會出現(xiàn)一系列問題，而各國都根據(jù)其自身的情況推行了不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，形成了比較完備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系。

3.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式研究 為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，我國各地都開始了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務試點工作，探索符合我國實踐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。陳俊峰等〔14〕以合肥市為例，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分成5種類型：醫(yī)養(yǎng)一體型(七分醫(yī)三分養(yǎng))、養(yǎng)醫(yī)一體型(五分醫(yī)五分養(yǎng))、護養(yǎng)一體型(七分護三分養(yǎng))、聯(lián)合運營型(四分醫(yī)六分養(yǎng))、支撐輻射型(三分醫(yī)七分養(yǎng))，并結(jié)合具體的實例對上述5種類型進行了詳細的分析。汪連杰〔15〕認為我國可主要分為4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：醫(yī)療機構與社區(qū)合作、醫(yī)療機構增加養(yǎng)老服務、養(yǎng)老機構增加醫(yī)療服務、養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構合作。李長遠等〔16〕分析了我國青島、上海、蘇州的3種典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：以長期護理制度為基礎的，集養(yǎng)、醫(yī)、康、護為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、以社區(qū)服務中心為依托的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、3+X的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，3種模式都結(jié)合當?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合實際發(fā)展情況開展。包世榮〔13〕認為國外有4種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式：美國為代表的商業(yè)養(yǎng)老模式、以日本代表的變革的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式、以英國為代表靠國家稅收保障醫(yī)療服務體系的模式、以德國為代表的國家醫(yī)保為主、私人醫(yī)保為輔的醫(yī)保政策，各國根據(jù)各自國情采用了不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，推進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程。

3.4特殊老年人群體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究 特殊老人主要指空巢老人、失能老人、半失能老人、農(nóng)村或欠發(fā)達地區(qū)的老人，因其特殊性和復雜性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行面臨著很大阻礙。為迎合這一特殊群體的養(yǎng)老需求，需要提供多樣化、多層次的養(yǎng)老服務，而且需要特殊的配套政策來支持。吳宏洛〔17〕認為對于失能老人群體最重要的就是長期照護，而其面臨的最重要的問題就是資金、人員、監(jiān)管等方面問題，可建立醫(yī)療保險和救助制度，來保障長期照護的質(zhì)量。嚴妮〔18〕分析了我國城鎮(zhèn)化空巢老人的背景，認為城市空巢老人養(yǎng)老存在供需矛盾，并提出了應對空巢老人群體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對策。徐宏等〔19〕認為可通過建立長期照護服務制度、完善老年殘疾人養(yǎng)老資源配置來解決老年殘疾人的養(yǎng)老問題，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程。丁建定等〔20〕認為失能老人在不斷增多，而傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已不能滿足失能老人多樣化的需求，因此對城鎮(zhèn)失能老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出現(xiàn)的問題進行了分析，并提出相應的對策，為城鎮(zhèn)失能老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了參考。劉燕〔21〕分析了西南欠發(fā)達地區(qū)老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀，提出在這些地區(qū)發(fā)展居家養(yǎng)老為主、機構為輔的養(yǎng)老服務模式。

3.5社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合完全由政府主導會導致醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源不能有效的融合，應鼓勵社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的建設，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行過程中出現(xiàn)的供需矛盾，以減輕國家財政的負擔。于君博等〔22〕認為社會資本對于推動我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的建設具有重大意義，但在吸納社會資本的過程中也會出現(xiàn)一些問題，從政策“安排者-承接者-消費者”的路徑切入，應用壓力型體制理論分析社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境和對策。羅瓊等〔23〕認為目前我國民間力量缺乏積極性，很大程度上是由于政府宣傳不到位，有很大一部分人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還不是很了解。民間資本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展過程中扮演著重要的角色，因此要加大宣傳力度，激發(fā)民間資本的積極性，鼓勵民間資本參與到養(yǎng)老行業(yè)以緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的資金壓力。丁建定等〔20〕認為我國尚未形成社會公益環(huán)境，因此社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性不足，特別是面對老年群體日益多樣化的需求，社會力量并沒有很大意愿參與其中，因此需要政府的大力倡導和相應的政策支持和補貼。牟春蘭〔24〕從國外社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀出發(fā)，找到目前我國社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題，并構建了社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的3種PPP及其運作模式，同時提出社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合容易出現(xiàn)的問題，提出社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對策。孫玉棟等〔25〕提出了PPP發(fā)展模式，要明確政府與市場的角色，積極引進社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，推進養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

3.6醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供需困境研究 從我國推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐得出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務體系存在著供需困境，阻礙了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。張曉杰〔26〕認為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出現(xiàn)的問題主要體現(xiàn)在人員匱乏、支付保障體系不健全、部門間職責不明確、養(yǎng)老服務體系不健全等方面。孟穎穎〔27〕認為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣難度較大的原因主要在于部門職責不清晰、主體定位不明確、監(jiān)管不足違規(guī)現(xiàn)象頻發(fā)等方面。雎黨臣等〔28〕則認為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要問題包括政府多頭管理、資金短缺、專業(yè)人員短缺、缺乏有效的激勵措施等方面。王浦劬等〔29〕認為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境主要體現(xiàn)在科層體制、資源整合、運行機制3個方面。他認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實行的過程主要包括政府部門之間的博弈、醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的博弈、政府和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構及老人之間的博弈，由此對造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境的原因進行了深層次的分析。鄧大松等〔30〕則從供給和需求兩方面分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境，在供給方面包括上層建筑的不健全、支持政策的匱乏、盲目擴張導致的結(jié)構性失衡，而在需求方面則包括受經(jīng)濟限制的需求總量不足、多層次的養(yǎng)老需求得不到滿足。陳坤等〔31〕認為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的難點包括：國情和配套政策的制約、主管部門的職責不清晰、各方的積極性不足造成參與主體單一、專業(yè)人員的缺乏。

3.7完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對策研究 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為破解我國老齡化難題提供了可能性，應探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展的可行性路徑。目前從我國各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點出現(xiàn)的問題中可總結(jié)許多寶貴的經(jīng)驗教訓。

張曉杰〔26〕認為要推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展需要政府政策的支持，主要體現(xiàn)在明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務對象、加強部門間合作、社保政策完善、專業(yè)化人才培養(yǎng)幾個方面。孟穎穎〔27〕建議明確部門職責加強協(xié)作、增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的數(shù)量、加強監(jiān)管提高服務質(zhì)量、建立專業(yè)的養(yǎng)老服務團隊。雎黨臣等〔28〕認為應從完善配套政策和機制、加大資金投入、拓寬融資渠道、完善養(yǎng)老服務供給體系、建立專業(yè)化人才隊伍幾個方面來解決我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境。王浦劬等〔29〕認為要從結(jié)構性改革、配套政策的完善、加強醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的協(xié)作、健全長期護理保險制度幾個方面來構建我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老模式。鄧大松等〔30〕認為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展的對策包括：營造社會支持的健康養(yǎng)老環(huán)境、明確主體定位、完善上層制度體系、拓寬融資渠道、增加人才儲備、健全相應的配套機制。羅瓊等〔23〕認為要解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題，可通過加大政府政策的支持、理順政府各部門之間的關系、明確政府各部門的職責、加大專業(yè)人才隊伍建設、加大宣傳以吸引民間資本的參與這些對策來解決。

4 研究不足與展望

目前，我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論研究仍然比較少，還沒有形成對中國養(yǎng)老市場有推動作用的健康養(yǎng)老服務體系。影響我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程的因素是多方面的，需要從多角度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行分析。作為信息技術時代的養(yǎng)老模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須借助信息技術才能更好地滿足老年人的需求，而我國在這方面的研究卻比較少。盡管一部分研究以實際調(diào)研為基礎，但更多的都是從國內(nèi)外的經(jīng)驗來進行研究，且國外的研究并不一定適合中國的實際情況，大多數(shù)研究也主要集中在理論層面，國內(nèi)研究者很少使用實證的分析方式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為解決我國老齡化問題的有效路徑，對未來我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展起著重要的作用。應在理論基礎上構建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系。結(jié)合中國實際對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特別是在保障機制、政策支持、技術支持等方面進行研究，從而在實踐研究基礎上構建健康的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系。此外，應運用實例支撐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究。在實踐基礎上，用大量實際數(shù)據(jù)來支撐理論研究，如何評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實行效果、如何構建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務評價體系、如何滿足不同層次主體的需求、如何獲得及時有效的反饋都需要我們進行進一步研究。