謝瑞華 付萬發(fā)

(北京老年醫(yī)院消化科，北京 100095)

衰弱常導(dǎo)致老年人病死率、住院率、住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)概率增加。衰弱的標(biāo)準(zhǔn)于2013年美國及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家達(dá)成共識〔1〕，衰弱主要特征是機(jī)體力量及耐力降低、生理儲備減少、需要照護(hù)和(或)死亡概率增加。衰弱綜合征是老年綜合征的核心。在2017年的一項(xiàng)回顧性研究中〔2〕，選擇10個老年綜合征跌倒、營養(yǎng)不良、癡呆、尿失禁、便秘/便失禁、視力障礙、行走困難、應(yīng)激性潰瘍、社會支持缺乏、低體重。研究指出，衰弱患者比無衰弱患者合并更多的老年綜合征，同樣，合并5種以上老年綜合征的患者中有52.0%診斷為衰弱。在衰弱患者中，常合并的其他老年綜合征是行走困難、社會支持缺乏、跌倒、低體重。衰弱患者需要更高的醫(yī)療保健。在美國人口的調(diào)查研究中，衰弱與失能、移動能力變差、跌倒、需住院治療、死亡率密切相關(guān)〔3〕，研究顯示衰弱預(yù)示著這些不良后果的發(fā)生〔4〕。但是目前衰弱的發(fā)病率并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。有研究指出大于65歲的人群有10.7%出現(xiàn)衰弱〔5〕。早期篩查衰弱，能更好地預(yù)防和管理衰弱，從而實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)衰弱的可能〔6〕。結(jié)合老年人疾病狀態(tài)，選擇并制定可信度高、可行性高的評估工具，并采取有效的干預(yù)已成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本文對衰弱評估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常用的評估工具

衰弱需要及時識別及干預(yù)。但因衰弱涉及生理、心理、社會諸多因素，目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)評估衰弱。

1.1衰弱表型 Fried等〔7〕提出衰弱的5項(xiàng)主要表現(xiàn)：疲乏、體力活動下降、握力差、步速慢、體重下降?？偡?分。滿足任意3項(xiàng)及以上為衰弱，滿足1～2項(xiàng)為衰弱前期。衰弱表型評估是目前應(yīng)用最廣泛的評估方法。其中步速慢是反映預(yù)后不良的最佳預(yù)測指標(biāo)〔8〕。但該評估工具的缺點(diǎn)是不適用于認(rèn)知功能障礙及精神心理疾病的老人〔9〕。此外，若機(jī)體功能受損或處于急性期，握力和步速不能真實(shí)反映實(shí)際情況，因此該評估方法應(yīng)用受到限制〔10〕。利用衰弱表型評估耗時耗力，衰弱篩查(FRAIL)量表則完全基于患者的自我陳述，不需任何測量工具，簡單方便易行，可用于初篩衰弱〔11〕。其標(biāo)準(zhǔn)為：①疲乏：在過去4 w內(nèi)，是否經(jīng)常感覺疲乏？②低抵抗力：若中途不休息或在沒有使用助行用品幫助下爬10層樓梯，是否感到困難？③低移動能力：沒有助行用品的協(xié)助下步行500～600 m，是否感到困難？④不明原因體重下降：過去1個月內(nèi)，體重是否減輕≥5% ？⑤患有多種疾?。菏欠裨\斷5種或5種以上的疾病？是計1分，否則計0分，總分為5分。衰弱：3-5分，衰弱前期：1～2分，無衰弱：0分。

1.2簡化衰弱指數(shù)(AFI) AFI是基于健康累積缺陷概念，涵蓋癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、軀體功能等92項(xiàng)指標(biāo)〔12〕，計算異常指標(biāo)個數(shù)占全部指標(biāo)個數(shù)的比例。計算異常指標(biāo)數(shù)占全部指標(biāo)數(shù)的比例。衰弱:衰弱指數(shù)(FI)>0.25，衰弱前期：0.09～0.25，無衰弱:FI≤0.08?，F(xiàn)在有研究表明衰弱指數(shù)中的評估內(nèi)容并不全部可以預(yù)測衰弱，其可信度和精確度有待考證〔13〕。AFI是FI的簡化，包括42項(xiàng)內(nèi)容：疲勞、認(rèn)知功能障礙、跌倒和平衡能量、尿失禁等。符合9項(xiàng)及以上可診斷為衰弱〔11〕。

1.3老年綜合評估(CGA) CGA是目前公認(rèn)的全面評估老年住院患者健康情況的金標(biāo)準(zhǔn)。從多學(xué)科、多維度評估老年人的健康，從而提供詳細(xì)的治療和隨診計劃。CGA通常由內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師和社會工作者等共同參與〔14〕。對老年疾病的診療及管理有很高的臨床應(yīng)用價值，是識別老年綜合征及評估老年人健康狀況的可靠實(shí)用工具〔15〕。

1.4基于CGA的衰弱指數(shù)(FI-CGA) Jones 等〔16〕提出基于CGA量表構(gòu)建FI-CGA，綜合評估衰弱的程度。包括：老年綜合評估的10個維度及共病指數(shù)。前者又分認(rèn)知狀態(tài)、情感、日常生活活動能力、社會功能、營養(yǎng)狀態(tài)、交流能力、移動能力、平衡力、大便及小便。每一項(xiàng)目采用3 級評分制,正常計0 分,輕度計0.5 分,重度計1 分,總分0 分～10 分。共病指數(shù)采用疾病最計評分量表(CIRS)〔17〕進(jìn)行評估。CIRS通過結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度列出14 種可能出現(xiàn)的疾病,賦值0～2 分。統(tǒng)計最后FI-CGA 得分,等于(缺陷累積積分+合并疾病指數(shù))/14。根據(jù)得分，將衰弱分成7 級(≤0.23，0.24～0.31,0.32～0.40,0.41～0.48,0.49～0.60,0.61～0.74,≥0.75)，數(shù)值越大說明越衰弱。 FI-CGA有許多優(yōu)點(diǎn)，評估包括精神心理方面，應(yīng)用靈活方便，精確度也高。

1.5簡易體能狀況量表(SPPB) SPPB評分內(nèi)容是重復(fù)坐椅試驗(yàn)、平衡試驗(yàn)、步行速度試驗(yàn)〔18〕?？偡?2分，得分越低，提示衰弱的可能性越大。根據(jù)評分，可分為衰弱：0～6分，衰弱前期7～9分，無衰弱：10～12分。SPPB簡單易行，在臨床及實(shí)驗(yàn)室中廣泛應(yīng)用，可有效預(yù)測病死率、住院率、合并疾病的病情變化〔19〕。

1.6骨質(zhì)疏松性骨折研究指數(shù)(SOF) SOF指數(shù)是2007年Ensrud等〔20〕提出的一種簡潔的衰弱評估工具。評估內(nèi)容為：體重減輕>5%、無法5次不依靠手臂從椅子上站起、做每件事非常費(fèi)力；滿足3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意2項(xiàng)及2項(xiàng)以上為衰弱，符合1項(xiàng)為衰弱前期。

1.7愛特蒙特衰弱量表(EFS) Rolfson等〔21〕提出EFS包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分17分。有2項(xiàng)需要操作：畫鐘實(shí)驗(yàn)評估認(rèn)知功能、起立行走實(shí)驗(yàn)評估平衡能力及移動能力。其他的由內(nèi)科醫(yī)師評估，包括情緒、功能依賴、用藥情況、社會支持、營養(yǎng)、對健康的態(tài)度、自制力、醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量。但EFS評估至少需要一位專業(yè)的醫(yī)師。REFS是EFS的改良版，可由任何一位保健醫(yī)師在10 min內(nèi)完成〔22〕。 REFS由3個自評身體狀況問題替代了EFS中的物理檢查?？偡?8分。5分及以下為無衰弱，6～7分為衰弱前期，8～18分為衰弱(8～9輕度、10～11中度、12～18重度)。REFS在老年住院患者中的可信度及靈敏度較好，與使用衰弱表型評估效果一致〔23〕。

2 評估工具與疾病類型

衰弱與慢性阻塞性肺疾病有密切關(guān)系。嚴(yán)重衰弱的患者合并慢性阻塞性肺疾病死亡率增加〔24〕。與急性期患者選用的評估工具不同。FI、FI-CGA可用于活動限制較少、穩(wěn)定期患者〔25〕，而急性期或住院患者可用REFS〔26〕。SPPB可預(yù)測慢性阻塞性肺疾病患者的病死率〔15〕，也可有效評估中老年冠心病患者的體能〔27〕。Aprahamian等〔28〕研究應(yīng)用衰弱表型評估衰弱狀態(tài)，結(jié)論顯示高血壓與衰弱顯著相關(guān)，高血壓在衰弱的老年患者中更為常見。Kang等〔29〕采用FI評估衰弱，發(fā)現(xiàn)衰弱老年人中高血壓的患病率高于衰弱前期和健康老年人。McCarthy等〔30〕指出FI-CGA在老年人實(shí)體腫瘤中發(fā)揮重要作用，可預(yù)測化療的結(jié)果。手術(shù)本身是巨大的應(yīng)激，衰弱在手術(shù)之前握力評估有意義〔31〕。外科手術(shù)前及圍術(shù)期由于臨床醫(yī)師缺失相關(guān)的評估知識，需要進(jìn)一步的研究與手術(shù)相關(guān)的老年衰弱評估工具〔32〕。

衰弱相關(guān)評估工具的有效性及可信度仍有爭議〔33〕。臨床工作中更需要簡便、快捷、有效的工具。如臨床衰弱分級(CFS)和FRAIL量表，只需花費(fèi)數(shù)分鐘。步速慢可作為單獨(dú)的評估方法預(yù)測衰弱。在急性病患者無法用畫鐘實(shí)驗(yàn)評估認(rèn)知功能，mod-REFS使用認(rèn)知問題評分克服了這一缺陷〔34〕。老年人中常見的表現(xiàn)：跌倒、精神錯亂、突然不能活動可能預(yù)測著衰弱。并且目前一致認(rèn)為沒有精確的生物學(xué)標(biāo)志，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢查診斷或預(yù)測衰弱?，F(xiàn)在嘗試從多維度的角度建立衰弱的生物學(xué)模型〔35〕。

3 干預(yù)措施

3.1非藥物治療 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)更有益于老年衰弱綜合征的預(yù)防和管理。這包括營養(yǎng)支持治療、運(yùn)動鍛煉和認(rèn)知功能干預(yù)〔36〕。衰弱前期或衰弱期的老年人營養(yǎng)狀況一般較差，堅(jiān)持健康的飲食可使老年人衰弱風(fēng)險降低。食用果蔬、堅(jiān)持地中海飲食〔37〕、積極補(bǔ)充維生素D〔38〕可改善老年患者肌肉力量、增強(qiáng)免疫力、減少衰弱發(fā)生。乳脂球膜(MFGM)可提高衰弱期女性體育鍛煉的活力，減輕疲憊感〔39〕。高能量蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)元素的攝入可改善衰弱狀況〔40〕。持續(xù)長期的運(yùn)動鍛煉可通過預(yù)防最大步行時間的減少〔41〕、步速和握力的降低〔42〕，提高膝關(guān)節(jié)的力量及活動度〔43〕，改善或甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。在理療師指導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)性的下肢力量訓(xùn)練可改善下肢力量，減少衰弱發(fā)生。在臨床工作中，加強(qiáng)患者教育,指導(dǎo)老年人結(jié)合自身功能狀況,制定并進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動。

3.2個體化基礎(chǔ)病治療 老年人往往合并多種基礎(chǔ)病，用藥多，制定個體化、最小劑量的臨床治療策略對住院患者和非住院患者都有益處〔44〕。CGA管理模式和干預(yù)措施相結(jié)合，可減少老年衰弱患者的不良結(jié)果。另外，研究指出，手術(shù)治療、激素替代治療不能改善衰弱〔45,46〕。

隨著社會老齡化的加劇,老年衰弱綜合征日益受到重視。目前需大量的前瞻性研究，評價衰弱評估工具特點(diǎn)，篩選出更適合老年住院患者、居家或護(hù)理院老人及不同疾病所需的衰弱評估工具。除外年齡,較多的危險因素通過多方面的綜合防治，可減輕或逆轉(zhuǎn)衰弱。故重在早期預(yù)防,使衰弱患者及其家庭乃至整個社會獲益。