王梅杰，鄧雨芳，周翔，崔曉敏，姚卓婭，劉芳麗*

卒中是常見(jiàn)的心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類的健康與生命安全。流行病學(xué)研究顯示，卒中是全球范圍內(nèi)第二致死的原因，也是我國(guó)居民首位致死、致殘性疾?。?-3］。卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥包括卒中后抑郁（PSD）、卒中后血管性認(rèn)知障礙（PVCI）及卒中后疲勞（PSF），這些癥狀常共存于一體，影響患者的康復(fù)效果、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，甚至增加了患者的死亡率。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員常忽略卒中后并發(fā)癥的存在，加之卒中后并發(fā)癥表現(xiàn)形式多種多樣，導(dǎo)致此類患者未能得到及時(shí)的識(shí)別與治療。因此，預(yù)防卒中后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的卒中相關(guān)指南及專家共識(shí)涵蓋卒中患者的診斷、治療和康復(fù)，但少有指南從PSD、PVCI、PSF方面進(jìn)行綜合管理。加拿大心臟卒中協(xié)會(huì)于2019年更新的《最佳實(shí)踐建議：卒中后抑郁、認(rèn)知、疲勞》［4］（以下簡(jiǎn)稱《建議》）是一套全面的循證指南，該《建議》建立在2015年加拿大《建議》［5］的基礎(chǔ)上，其強(qiáng)調(diào)組織多學(xué)科綜合管理PSD、PVCI、PSF的重要性，采用加拿大卒中治療最佳實(shí)踐推薦報(bào)告的證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，將證據(jù)質(zhì)量分為A～C等級(jí)。本課題組對(duì)該《建議》的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整理并解讀，以便于對(duì)我國(guó)制定類似的指南或建議提供參考。

1 PSD、PVCI及PSF的相互聯(lián)系

PSD、PVCI及PSF是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，有20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)此類并發(fā)癥中的一種［6］。并發(fā)癥可重疊出現(xiàn)，相互影響，增加疾病診斷及管理的復(fù)雜性。研究表明，30%的卒中患者抑郁和疲勞共存，可能原因?yàn)橐钟艉推谑芡环N額葉皮質(zhì)通路支配，通路損傷導(dǎo)致抑郁和疲勞共存［7-8］，也可能與認(rèn)知障礙有關(guān)。輕度認(rèn)知障礙的患者抑郁癥的總體患病率為32%，PSD與PSF可能相互獨(dú)立亦可能相互關(guān)聯(lián)［9］。亦有研究表明PSD與PSF為雙向相關(guān)關(guān)系［10］。

2 PSD最佳實(shí)踐建議

PSD表現(xiàn)為情緒低沉、悲傷、無(wú)興趣、自責(zé)等，常伴有軀體癥狀，患病率為29%～31%［11-12］。目前尚無(wú)明確的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。最佳實(shí)踐建議，經(jīng)歷過(guò)卒中的患者均應(yīng)被認(rèn)為有發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生在疾病恢復(fù)期的任何階段。提示我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)該向患者及其家屬提供有關(guān)卒中對(duì)其情緒影響的信息和健康教育，并對(duì)此類患者在后期康復(fù)階段進(jìn)行隨訪，篩查和評(píng)估PSD的發(fā)生情況。

2.1 PSD的篩查和評(píng)估 PSD常發(fā)生在卒中后1年內(nèi)［13］，在此期間應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行階段性篩查。可在住院患者急性期、過(guò)渡期、康復(fù)期、出院到社區(qū)和日常健康評(píng)估期間進(jìn)行篩查，特別是在過(guò)渡期。研究發(fā)現(xiàn)PSD的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子對(duì)其篩查過(guò)程具有重要意義，但尚無(wú)相應(yīng)的檢測(cè)工具［14］?！督ㄗh》推薦的篩查工具包括流行病學(xué)中心研究-抑郁量表（CES-D）、漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（HDRS）和患者健康問(wèn)卷9（PHQ-9）［15］，具有較高的信度和效度。臨床中應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員使用篩查工具進(jìn)行篩查，對(duì)經(jīng)篩查有PSD的高風(fēng)險(xiǎn)患者，需進(jìn)一步使用抑郁量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

目前用于PSD患者的篩查評(píng)估量表種類繁多且對(duì)患者的測(cè)量缺乏特異性。且我國(guó)目前使用的量表均來(lái)自國(guó)外，缺乏適合我國(guó)文化特點(diǎn)的PSD篩查量表；未來(lái)研究者應(yīng)進(jìn)一步研究PSD的篩查工具，為早期發(fā)現(xiàn)、早起診斷和防治PSD提供依據(jù)。

2.2 PSD的治療 PSD的治療方式包括非藥物治療和藥物治療?！督ㄗh》對(duì)PSD較重且伴有溝通和認(rèn)知障礙的患者可采用心理治療和抗抑郁藥物相結(jié)合的治療方法。認(rèn)知行為療法或人際關(guān)系療法也是PSD的一種有效療法。此外，還有一些其他輔助治療方法包括音樂(lè)療法、正念療法及動(dòng)機(jī)性訪談等，但此類方法還處于研究的早期階段。深呼吸、冥想、體育鍛煉、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或?qū)τ趪?yán)重難治性抑郁癥患者進(jìn)行深部腦刺激，這些治療方法雖然有相關(guān)研究，但其有效性缺乏足夠的證據(jù)，仍需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證其可行性。

《建議》指出在沒(méi)有其他治療的前提下，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)輕度PSD患者的抑郁癥狀是否改善，時(shí)間通常為2～4周，如果抑郁癥狀持續(xù)或惡化并干擾臨床治療，應(yīng)考慮藥物治療。XU等［16］研究證實(shí)了抗抑郁藥物對(duì)PSD患者的治療效果，表明抗抑郁藥能有效減輕PSD患者的抑郁癥狀。但在選擇有效抗抑郁藥物時(shí)，應(yīng)在個(gè)體化的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)因素及藥物的不良反應(yīng)，特別是在老年人群中。通常選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑為首選抗抑郁藥，若治療后抑郁癥狀緩解，至少需維持治療6～12個(gè)月，在此過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)卒中患者抑郁癥狀是否復(fù)發(fā)。若治療2～4周后抑郁癥狀沒(méi)有改善，應(yīng)首先評(píng)估患者藥物治療依從性，如果依從性符合要求，則考慮增加藥物劑量，添加其他藥物或更換藥物。在初始治療階段可考慮維持治療，如果決定停用抗抑郁藥物，應(yīng)在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸減量。盡管預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物可以有效預(yù)防PSD，但其對(duì)患者機(jī)體功能的影響尚不清楚。因此，目前不建議所有卒中患者常規(guī)使用預(yù)防性抗抑郁藥物，但認(rèn)知行為療法對(duì)PSD的預(yù)防性治療是有效的。

綜上所述，抑郁可發(fā)生在卒中后的任何階段，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在卒中患者的癥狀管理中，注意觀察患者的心理變化，做到早期識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對(duì)于存在抑郁風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者，在應(yīng)用抗抑郁藥物之前，可先進(jìn)行認(rèn)知行為療法的干預(yù)。

3 PVCI最佳實(shí)踐建議

PVCI特指卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)為自理能力下降、工作能力減退、社會(huì)功能受損及心理健康等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間［17］。SUN等［18］研究結(jié)果顯示，20%～80%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙。血管性認(rèn)知障礙（VCI）是指由各種腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素直接導(dǎo)致的或與之相關(guān)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，涵蓋從輕度認(rèn)知障礙到血管性癡呆的過(guò)程［19］。VCI為僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆原因。《建議》指出臨床上有明顯卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者均應(yīng)被考慮為有血管認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 PVCI的篩查和評(píng)估 VCI概念提出的意義在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療血管性的認(rèn)知功能下降，防止或延緩發(fā)展為血管性癡呆。篩查的對(duì)象包括：卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者；有其他血管疾病和VCI危險(xiǎn)因素的卒中患者，如隱匿性卒中或腦白質(zhì)病變、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或其他有心臟病的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，特別是既往病史中有認(rèn)知、知覺(jué)或功能改變的患者；另外，因抑郁癥和VCI可同時(shí)存在，卒中后疑似有認(rèn)知障礙也應(yīng)該進(jìn)行PSD篩查，此類患者應(yīng)使用有針對(duì)性的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的及不同的等效評(píng)估工具進(jìn)行篩查，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）。篩查時(shí)間包括：在接受急救，特別是在沒(méi)有譫妄的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知、知覺(jué)或功能障礙時(shí)；在住院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)期間；在出院后到門診或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪時(shí)。

有卒中病史并表現(xiàn)出認(rèn)知障礙的患者（無(wú)論是臨床、病史、個(gè)人或家庭報(bào)告或篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)），應(yīng)由具有神經(jīng)認(rèn)知功能專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療保健專業(yè)人員，最好是由臨床神經(jīng)心理學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)在患者急救期間、康復(fù)出院或轉(zhuǎn)院之前、在接受康復(fù)治療時(shí)、恢復(fù)駕駛或工作時(shí)，對(duì)其認(rèn)知能力進(jìn)行全面評(píng)估。另外，卒中后出現(xiàn)急性認(rèn)知障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)性認(rèn)知障礙的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

《建議》提示我國(guó)臨床實(shí)踐中，在卒中發(fā)生的任何階段，應(yīng)考慮年齡、卒中的嚴(yán)重程度及卒中前患者的功能狀態(tài)等，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)應(yīng)注意溝通與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、譫妄、神經(jīng)精神癥狀和其他可能對(duì)認(rèn)知有影響的疾病。此外，VCI的發(fā)生可能與一系列的組織缺陷有關(guān)，進(jìn)一步評(píng)估時(shí)可考慮患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能、注意力、定向力、記憶力、信息處理速度和執(zhí)行功能等方面。未來(lái)研究中需要深入研究標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估的方法來(lái)確定認(rèn)知障礙的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。

3.2 PVCI的治療 《建議》指出治療PVCI首先應(yīng)控制高血壓、糖尿病和高脂血癥等血管危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其次，PVCI的干預(yù)措施包括補(bǔ)償策略和直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練，策略的選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)人的臨床情況而定。另外，可使用輔助電子和非電子設(shè)備的外部策略以及編碼檢索、自我效能訓(xùn)練和無(wú)錯(cuò)誤學(xué)習(xí)的內(nèi)部策略，通過(guò)補(bǔ)償來(lái)治療記憶障礙。通過(guò)元認(rèn)知策略培訓(xùn)或正式解決問(wèn)題的策略來(lái)治療執(zhí)行功能障礙。最后，新興的認(rèn)知障礙干預(yù)措施包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或經(jīng)顱直流電刺激，虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境的使用，以及約束誘導(dǎo)的方法在受損的認(rèn)知領(lǐng)域中應(yīng)用，但這些策略需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證其可行性。在確定干預(yù)措施時(shí)應(yīng)考慮PVCI患者的學(xué)習(xí)能力，以及如何提供最好的教育使干預(yù)的效果最大化。干預(yù)措施應(yīng)以人為本，根據(jù)最佳證據(jù)進(jìn)行個(gè)體化，并具有促進(jìn)恢復(fù)所需活動(dòng)的長(zhǎng)期目標(biāo)（如自我護(hù)理、休閑、駕駛、重返工作等），且對(duì)卒中患者、家庭和看護(hù)人的價(jià)值觀和期望有所關(guān)注。另外，應(yīng)考慮患者的認(rèn)知和溝通能力，對(duì)于認(rèn)知和溝通能力有問(wèn)題的患者，可給予其他支持（如家庭參與），使患者在最大限度上參與目標(biāo)設(shè)定或參與康復(fù)。如果障礙的程度已達(dá)到中度癡呆階段（無(wú)法生活自理），干預(yù)措施應(yīng)更加側(cè)重于為照顧者提供教育和支持，代替對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)。

此外，對(duì)于PVCI患者，可以進(jìn)一步評(píng)估，建議藥物治療。雖然目前PVCI尚沒(méi)有特異性的治療藥物，但研究結(jié)果顯示，卒中后有血管性或混合性癡呆的個(gè)體可考慮使用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛），可改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力［20-21］。VCI患者的腦皮質(zhì)、海馬和紋狀體等部位存在乙酰膽堿通路破壞、乙酰膽堿含量減少、乙酰膽堿活性下降等［20，22］，這些為膽堿酯酶抑制劑治療VCI提供了理論基礎(chǔ)，但此類藥物的臨床療效仍存在爭(zhēng)議。因此，應(yīng)基于患者的臨床評(píng)估來(lái)使用此類藥物。以上研究提示，我國(guó)臨床實(shí)踐在借鑒國(guó)外藥物治療建議的基礎(chǔ)上，也應(yīng)開(kāi)展多中心的PVCI治療和護(hù)理干預(yù)的臨床研究，促進(jìn)卒中患者的認(rèn)知康復(fù)。

4 PSF最佳實(shí)踐建議

PSF是一種多維的運(yùn)動(dòng)感知、情感和認(rèn)知體驗(yàn)，其特征是患者在體力或精神活動(dòng)期間會(huì)出現(xiàn)疲憊、精神不振和厭倦的早期疲勞感，通常不能通過(guò)休息得到改善。PSF總發(fā)病率為39%～75%，住院時(shí)約為51%［22-23］，發(fā)病后1年內(nèi)可高達(dá)69.5%［24］，是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能出現(xiàn)在卒中后康復(fù)過(guò)程的任何階段。但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與生物學(xué)、行為心理學(xué)、社會(huì)和行為等因素有關(guān)［19］，危險(xiǎn)因素與性別、年齡、卒中類型、抑郁等有關(guān)。PSF癥狀常被忽視，因此醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)預(yù)測(cè)PSF的可能性，對(duì)有卒中病史的患者通過(guò)評(píng)估、教育和干預(yù)來(lái)減輕其疲勞感。需注意的是PSF與卒中的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，輕度卒中的患者仍然可能發(fā)生PSF。

4.1 PSF的篩查和評(píng)估 篩查和評(píng)估卒中患者是否出現(xiàn)疲勞及其嚴(yán)重程度是進(jìn)行有效管理的前提。雖然目前有較多量表可用于評(píng)估PSF〔如疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）、個(gè)人強(qiáng)度目錄（CIS）、疲勞影響量（FIS）、表疲勞評(píng)價(jià)量表（FAS）等〕，但對(duì)PSF患者特異性的篩查和評(píng)估工具仍沒(méi)有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此選擇量表時(shí)應(yīng)評(píng)估其適用對(duì)象、評(píng)估該量表是否為國(guó)際公認(rèn)權(quán)威的量表、評(píng)估患者的人口學(xué)特征及疾病階段等。《建議》指出PSF患者應(yīng)篩查與疲勞相關(guān)的或加重疲勞的藥物。對(duì)于身體狀況穩(wěn)定但合并疲勞的卒中患者，應(yīng)對(duì)可能導(dǎo)致疲勞的身體及心理因素進(jìn)行全面評(píng)估，特別是在康復(fù)或生活質(zhì)量受到影響時(shí)［25］。在患者接受急救或住院康復(fù)出院之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及其家屬提供PSF的基本信息。在患者回到社區(qū)后，應(yīng)在后續(xù)的就診中定期篩查卒中患者是否患有PSF。

4.2 PSF的管理 PSF是一種多因素、多癥狀后遺癥，病理機(jī)制尚未明確，尚無(wú)明確有效的治療措施，采取個(gè)體化、多學(xué)科的管理方案對(duì)改善PSF患者的生活質(zhì)量、提高治療效果至關(guān)重要。疲勞管理是對(duì)PSF患者進(jìn)行疲勞相關(guān)知識(shí)和自我管理的一種治療方法，可以讓患者知曉非正常疲勞的原因及對(duì)日常生活的影響。通過(guò)對(duì)疲勞的管理，有利于患者的身心健康，并幫助治療策略療效的實(shí)現(xiàn)［26］?！督ㄗh》指出對(duì)PSF患者進(jìn)行疲勞相關(guān)知識(shí)和自我管理的健康教育是管理的主要內(nèi)容。HOFER等［27］對(duì)PSF患者開(kāi)展20次的疲勞管理課程培訓(xùn)，包括識(shí)別疲勞癥狀、找出導(dǎo)致疲勞的原因及盡量避免導(dǎo)致疲勞的活動(dòng)等，制定個(gè)人休息策略，制定1 d中實(shí)際可達(dá)到的目標(biāo)，患者成功管理了疲勞癥狀，最大限度上改善了日常活動(dòng)功能。其他干預(yù)措施包括：心理干預(yù)、正念療法、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，但此類方法缺乏足夠的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。

目前對(duì)于PSF的治療尚無(wú)特效藥物，用藥目的主要是針對(duì)引起PSF的慢性疼痛和不適進(jìn)行治療。在一些卒中患者中，可使用莫達(dá)非尼治療PSF［26］，但需要更多的研究來(lái)充分驗(yàn)證此類治療方法的可行性。此外，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)推薦使用抗抑郁藥物治療PSF。OVERGAARD等［28］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSF患者服用莫達(dá)非尼3個(gè)月后，疲勞癥狀得到有效緩解。但在使用藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，且只能用于診斷明確的患者，應(yīng)特別注意藥物的不良反應(yīng)。

以上研究提示臨床實(shí)踐中應(yīng)由疲勞癥狀管理方面有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員向卒中患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)日常時(shí)間管理和活動(dòng)與休息的健康教育，鼓勵(lì)卒中患者向其家庭成員、護(hù)理人員等傳達(dá)休息需求；并進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)PSF的篩查和評(píng)估工具。

5 小結(jié)

2019年更新的《建議》，為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。抑郁、VCI、疲勞在卒中患者中普遍存在，但易被忽視，《建議》強(qiáng)調(diào)篩查和評(píng)估的重要性，提示我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從篩查、評(píng)估和管理三個(gè)方面入手，將PSD、PVCI和PSF納入到現(xiàn)有的卒中管理方案中，進(jìn)行多學(xué)科綜合管理；并根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化診療方案和構(gòu)建適合我國(guó)臨床環(huán)境的PSD、PVCI及PSF臨床護(hù)理實(shí)踐方案，規(guī)范和指導(dǎo)臨床實(shí)踐；改善卒中患者的照護(hù)結(jié)局，提高我國(guó)卒中患者的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：王梅杰、鄧雨芳、周翔、崔曉敏負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；姚卓婭負(fù)責(zé)文章的審校；劉芳麗負(fù)責(zé)文章的選題、修改、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。