劉 丹，劉紀(jì)寧，朱倫剛，黃 彬

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科 621000)

骨盆骨折每年發(fā)病率為20.0/10萬(wàn)～35.2/10萬(wàn)，病死率高達(dá)5%～20%，開(kāi)放性骨盆骨折病死率將進(jìn)一步上升到55%。出血是造成約42%骨盆骨折患者死亡的主要因素，而骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定約86%是由動(dòng)脈出血造成[1-5]。血管栓塞(angioembolization，AE)是控制骨盆骨折動(dòng)脈出血的有效方法之一。及時(shí)實(shí)施AE將降低此類患者的死亡率。但由于相關(guān)外科醫(yī)師及放射科醫(yī)師未能及時(shí)到達(dá)，以及相關(guān)配套設(shè)施的缺乏使得及時(shí)實(shí)施以上兩種技術(shù)相當(dāng)困難[6-7]。本院于2016年1月構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)，為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折及其他嚴(yán)重創(chuàng)傷患者配備專業(yè)的外科醫(yī)師、放射科醫(yī)師及相應(yīng)的配套設(shè)施，旨在提高此類患者救治的及時(shí)性[8-9]。本文比較多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)與傳統(tǒng)會(huì)診分診系統(tǒng)在救治動(dòng)脈出血所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中準(zhǔn)備及實(shí)施AE的時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)估兩種系統(tǒng)救治的及時(shí)性，為臨床治療此類患者提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年2月至2019年11月救治的動(dòng)脈出血所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者91例；其中經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)進(jìn)行救治的23例患者納入試驗(yàn)組，經(jīng)傳統(tǒng)會(huì)診分診系統(tǒng)進(jìn)行救治的68例患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折；(2)CT動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈出血；(3)患者實(shí)施AE控制出血。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義：(1)入院時(shí)收縮壓小于90 mm Hg，收縮壓大于 90 mm Hg但需要輸液(輸血)或輸入血管升壓藥物；(2)入院顯著堿缺失(剩余堿小于或等于-6 mmol/L)；(3)休克指數(shù)>1，滿足以上任意一條可診斷為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的骨盆骨折患者；(2)未實(shí)施動(dòng)脈造影的患者；(3)未實(shí)施AE控制出血的患者；(4)無(wú)法完成相關(guān)資料收集的患者。所有患者資料的獲取均取得本人或直系親屬的知情同意，本研究通過(guò)本院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 方法

收集患者的一般資料、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)、改良創(chuàng)傷評(píng)分(Revised Trauma Score RTS)、嚴(yán)重創(chuàng)傷生存概率評(píng)分[probability of survival by the trauma and injury severity score method，Ps(TRISS)]，120呼叫至到達(dá)急診室時(shí)間、到達(dá)急診室至診斷時(shí)間、診斷至實(shí)施AE時(shí)間、AE手術(shù)時(shí)間；患者到達(dá)時(shí)外科醫(yī)師、放射醫(yī)師到場(chǎng)情況，以及24 h內(nèi)使用懸浮紅細(xì)胞(red blood cells suspension，RBC)、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、血小板情況等相關(guān)資料[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)或百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；因兩組計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位間距[M(P25，P75)]表示，組間比較用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者年齡明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者性別無(wú)明顯差異(P>0.05)。試驗(yàn)組RTS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Ps(TRISS)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組ISS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。試驗(yàn)組格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。兩組骨盆骨折Tile分型A、B、C型患者比例無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組患者120呼叫至到達(dá)急診室時(shí)間及AE手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。試驗(yàn)組到達(dá)急診室至診斷時(shí)間、診斷至實(shí)施AE時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。試驗(yàn)組到達(dá)時(shí)外科醫(yī)師存在、到達(dá)時(shí)放射醫(yī)師存在、到達(dá)時(shí)外科和放射醫(yī)師均存在患者比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組24 h內(nèi)使用RBC、24 h內(nèi)使用FFP、24 h內(nèi)使用血小板患者比例相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組住院死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見(jiàn)表1。

3 討 論

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，常規(guī)的救治方案是首先進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，再行超聲檢查的創(chuàng)傷評(píng)估和床邊骨盆X線片檢查，攝片提示Tile B、C型者，確保迅速行骨盆外固定手術(shù)。超聲檢查的創(chuàng)傷評(píng)估陽(yáng)性者行剖腹探查，腹膜外填塞，盆腔填塞，骨盆外固定支架綜合救治。經(jīng)過(guò)以上繁復(fù)的治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定再行AE或復(fù)蘇性主動(dòng)脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)(REBOA)止血，耗時(shí)相當(dāng)長(zhǎng)[13]。研究顯示，減少骨盆體積及外固定支架穩(wěn)定骨折不足以控制動(dòng)脈出血；骨盆骨折伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定約86%由于動(dòng)脈出血，AE目前被認(rèn)為是控制骨盆骨折持續(xù)性動(dòng)脈出血最有效的辦法；一些學(xué)者認(rèn)為，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者應(yīng)該在90 min內(nèi)實(shí)施AE[12-19]。如果使用以上常規(guī)流程救治由于動(dòng)脈出血造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，往往已失去最佳的搶救時(shí)機(jī)。

本院于2016年1月構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)，為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折及其他嚴(yán)重創(chuàng)傷患者配備專業(yè)的外科醫(yī)師、放射科醫(yī)師及相應(yīng)的配套設(shè)施(CT、熒光檢查設(shè)備、手術(shù)室等)。據(jù)報(bào)道，CT動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血的可靠方法，其靈敏度為66%～90%，特異度為85%～98%，準(zhǔn)確度為87%～98%，其靈敏度與特異度均優(yōu)于超聲，而且CT檢查可以更好地評(píng)估骨折的移位[16，20]。在救護(hù)車上初步判斷是否為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，來(lái)院即時(shí)行CT檢查及CT動(dòng)脈造影，判定動(dòng)脈出血后立即完善準(zhǔn)備，實(shí)施AE。美國(guó)相關(guān)研究報(bào)道，骨盆骨折患者準(zhǔn)備及實(shí)施AE用時(shí)為120～300 min[6-7，21-22]。日本使用相似的多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)來(lái)提高對(duì)骨盆骨折患者救治的及時(shí)性，并將其命名為混合急救系統(tǒng)(hybrid emergency room system，HERS)。日本相關(guān)研究顯示，試驗(yàn)組準(zhǔn)備及實(shí)施AE時(shí)間為60～90 min，明顯優(yōu)于對(duì)照組[8，11，23]。本文試驗(yàn)組到達(dá)急診室至診斷時(shí)間、診斷至實(shí)施AE時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短[23(15，39) minvs.40(34，63)min，15(9，23)minvs.25(22，51)min，P<0.05]，與日本學(xué)者結(jié)果相近。與美國(guó)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果相比，本研究準(zhǔn)備及實(shí)施AE的時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)提高了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者的救治及時(shí)性。兩組患者實(shí)施AE的時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，可能與實(shí)施AE的醫(yī)師相同有關(guān)。本研究試驗(yàn)組到達(dá)時(shí)外科醫(yī)師存在、到達(dá)時(shí)放射醫(yī)師存在、到達(dá)時(shí)外科和放射醫(yī)師均存在患者比例明顯高于對(duì)照組(73.9%vs.27.9%，78.3%vs.30.9%，65.2%vs.19.1%，P<0.05)，說(shuō)明多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)提高了相關(guān)人力動(dòng)員方面的有效性，相關(guān)人員迅速到位進(jìn)一步提高了準(zhǔn)備及實(shí)施AE的及時(shí)性。由于救治的及時(shí)性，試驗(yàn)組住院死亡率明顯低于對(duì)照組(8.7%vs.27.9%，P<0.05)。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者首先因進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，血制品的輸入是液體復(fù)蘇中的重要手段。目前專家共識(shí)推薦輸入RBC、FFP、血小板來(lái)控制凝血功能障礙。本研究使用RBC、FFP、血小板控制患者的血流動(dòng)力學(xué)，兩組24 h內(nèi)使用RBC、FFP、血小板患者比例無(wú)明顯差異(P>0.05)。此外據(jù)報(bào)道，氨甲環(huán)酸可以減少這類患者的輸血需求[3，24-28]。

綜上所述，多學(xué)科聯(lián)合急救系統(tǒng)通過(guò)AE方法，能夠更及時(shí)地控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者動(dòng)脈出血，提高患者的存活率。本研究尚存在一定局限性：(1)采用回顧性分析且病例較少；(2)本研究為單中心研究，這種方法在其他創(chuàng)傷中心的應(yīng)用可能受到限制。