楊榮，廖曉陽(yáng)，李志超

高血壓是導(dǎo)致世界性過(guò)早死亡的主要原因，至2010年，全球約有31%（13.9億）的成年人患有高血壓［1］，長(zhǎng)期預(yù)測(cè)提示，到2025年，全世界將有15.6億成年人患高血壓［2］。高血壓的全球差異很大，中低收入國(guó)家的患病率高于高收入國(guó)家，并呈上升趨勢(shì)。2017年美國(guó)高血壓指南最新定義，高血壓為收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥80 mm Hg［3］，接受降壓藥治療的高血壓患者中僅47%實(shí)現(xiàn)血壓控制［4］。《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》顯示目前高血壓患者的血壓控制率僅為16.9%，指南強(qiáng)調(diào)建立互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理高血壓患者［5］。

提高高血壓患者治療依從性是提高患者血壓控制率的基本條件［6］?？萍歼M(jìn)步促進(jìn)了健康及高血壓管理的進(jìn)步。1976年，Mé dico-Chirurgical中心首次發(fā)表文章介紹使用互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展高血壓患者日常護(hù)理，并對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析［7］。其后15年來(lái)，醫(yī)生們逐漸認(rèn)識(shí)到向公眾推薦使用智能手機(jī)、Twitter、博客等方式快速普及健康信息的作用［8］。2015年的調(diào)查顯示有62%的智能手機(jī)用戶使用蜂窩數(shù)據(jù)查找健康相關(guān)信息［9］。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，遠(yuǎn)程血壓管理模式也在不斷變化。本文基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理對(duì)社區(qū)患者高血壓患者治療依從性影響的研究進(jìn)展綜述如下。

1 遠(yuǎn)程血壓管理模式

常見(jiàn)的遠(yuǎn)程血壓管理模式有遠(yuǎn)程血壓管理云平臺(tái)、移動(dòng)健康A(chǔ)PP及社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)。

1.1 遠(yuǎn)程血壓管理云平臺(tái) 遠(yuǎn)程血壓管理云平臺(tái)包括早期的網(wǎng)頁(yè)云平臺(tái)和隨后的遠(yuǎn)程云平臺(tái)APP，兩者是目前使用最多的高血壓管理模式?；颊呤褂眉彝パ獕河?jì)、傳感器等自測(cè)血壓，然后通過(guò)藍(lán)牙或者無(wú)線網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)入特定平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員、健康管理人員和藥師等通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血壓波動(dòng)等健康信息，評(píng)估患者治療依從性，幫助患者調(diào)整用藥、改變生活方式來(lái)實(shí)現(xiàn)患者管理［9-11］。其中，某些遠(yuǎn)程云平臺(tái)還具有建立患者健康檔案、評(píng)估病情、心理測(cè)試、推送健康信息、向患者發(fā)送用藥及血壓測(cè)量的短信等功能。

1.2 移動(dòng)健康A(chǔ)PP 智能手機(jī)的普及使移動(dòng)健康A(chǔ)PP成為互聯(lián)網(wǎng)管理高血壓患者的主力軍。云平臺(tái)APP是移動(dòng)健康A(chǔ)PP的一種類型，高血壓管理模式已在云平臺(tái)中提到，以下就其他高血壓患者管理APP類型進(jìn)行簡(jiǎn)介。

移動(dòng)健康A(chǔ)PP中，測(cè)量血壓的APP最受歡迎［12］。2016年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，某即時(shí)血壓測(cè)量APP進(jìn)入應(yīng)用市場(chǎng)僅156 d，就成為蘋(píng)果APP市場(chǎng)銷量前50名［13］。血壓測(cè)量APP通過(guò)感應(yīng)人體手指或手腕動(dòng)脈跳動(dòng)的變化，測(cè)量患者血壓并自動(dòng)記錄。這種方便快捷的血壓測(cè)量方式提高了患者血壓監(jiān)測(cè)的依從性。而用藥依從性相關(guān)APP種類眾多，發(fā)展迅速，調(diào)查結(jié)果顯示，2012—2015年用藥依從性相關(guān)APP數(shù)量增加了515%［14］。至2015年，蘋(píng)果、安卓、WINDOWS和黑莓上用藥依從性相關(guān)APP就有824種。藥物治療依從性APP主要類型為用藥提醒APP。患者首先在用藥提醒APP中設(shè)置個(gè)人服藥信息，包括用藥劑量、用藥方式等，手機(jī)APP會(huì)根據(jù)設(shè)置自動(dòng)提醒患者正確服用藥物，并定期生成用藥依從性報(bào)表供醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)治療?；久恳粋€(gè)移動(dòng)健康A(chǔ)PP均有健康教育功能，向患者推送健康信息，或者幫助患者在APP中評(píng)估“知信行”水平［15］。但健康教育APP干預(yù)與患者治療依從性改變關(guān)系的試驗(yàn)研究尚缺乏報(bào)道。

1.3 社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái) 社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)是建立人與人之間的社交網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系的連接。與遠(yuǎn)程管理云平臺(tái)不同的是，這類可提供更為即時(shí)和方便的醫(yī)療支持，同時(shí)整合了患者同伴支持。隨著2015年我國(guó)全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療戰(zhàn)略，社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)成為目前使用最廣泛的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓治療依從性的模式。最常見(jiàn)的方式是建立微信群或者QQ群［16-17］?；颊吆歪t(yī)護(hù)共同參與、共同決策。患者每天自測(cè)血壓，將血壓數(shù)據(jù)上傳群組，根據(jù)病情及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，按醫(yī)囑調(diào)整用藥，同時(shí)學(xué)習(xí)高血壓知識(shí)；患者之間互相交流和分享血壓管理成功的經(jīng)歷；醫(yī)護(hù)人員分析患者上傳血壓數(shù)據(jù)，指導(dǎo)患者調(diào)整用藥和改變生活方式。缺點(diǎn)是當(dāng)群組信息太多、太雜亂時(shí)可能會(huì)忽略掉重要信息［18］。國(guó)外此模式多見(jiàn)于Facebook，且應(yīng)用較少，大部分僅用于提高高血壓知曉率，極少數(shù)整合了同伴支持［19］。

2 遠(yuǎn)程血壓管理模式的優(yōu)勢(shì)

高血壓患者治療依從性包括用藥依從性、生活方式依從性及血壓監(jiān)測(cè)依從性等。國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為高血壓患者治療依從性的影響因素包括患者自我認(rèn)識(shí)、自我管理能力、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)患溝通、隨訪情況等［20-22］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究使用公認(rèn)的依從性評(píng)價(jià)量表（如Morisky用藥依從性量表［23］）評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理干預(yù)后治療依從性的效果，或定性、定量比較干預(yù)前后治療依從性的變化等，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理可以提高高血壓患者治療依從性，提升高血壓患者血壓控制率［24-25］。某國(guó)外研究中高血壓患者的用藥依從性從53.2% 提高到92.2%，血壓水平明顯改善［26］；周志衡等［27］研究也得到了類似結(jié)果，患者高血壓治療率、知曉率、控制率均較大幅度提升。上述互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理研究中表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)主要是通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)的。

2.1 健康教育 社區(qū)高血壓防治策略提出開(kāi)展多種形式的健康教育［5］，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理進(jìn)行健康教育的形式多樣，且相較于傳統(tǒng)健康教育更有效。研究使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程平臺(tái)進(jìn)行DASH飲食（高血壓防治計(jì)劃發(fā)展出來(lái)的飲食）健康教育1年后，參與者不僅體質(zhì)量減輕，生活方式依從性也明顯提高［28］。一項(xiàng)持續(xù)1年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，干預(yù)組高達(dá)98%的患者定期測(cè)量血壓，明顯高于接受傳統(tǒng)健康教育的對(duì)照組［29］。這些證據(jù)均表明互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在健康教育方面存在優(yōu)勢(shì)。

2.2 經(jīng)濟(jì)性 高血壓一旦發(fā)生，需要長(zhǎng)期用藥，定期尋求專業(yè)人士幫助，其治療依從性受到經(jīng)濟(jì)因素影響［5］。MADSEN等［30］關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)血壓遠(yuǎn)程管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，兩組血壓變化無(wú)差異，但是干預(yù)組人均藥費(fèi)和人均咨詢費(fèi)都更低。該研究也提到，干預(yù)組家庭血壓測(cè)量設(shè)備的花銷占據(jù)了總費(fèi)用的一半，長(zhǎng)期來(lái)看，總體費(fèi)用仍低于對(duì)照組，并且設(shè)備花銷根據(jù)設(shè)備類型、地區(qū)經(jīng)濟(jì)等存在較大的異質(zhì)性?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理中，患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，支付較少費(fèi)用甚至免費(fèi)就能咨詢專業(yè)人士，節(jié)約了出行費(fèi)用、掛號(hào)咨詢費(fèi)用。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，患者治療依從性提高、血壓控制良好，也可以減緩病情進(jìn)展及減少并發(fā)癥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 醫(yī)患溝通 國(guó)外一項(xiàng)20個(gè)月的隊(duì)列研究提示，59.7%的患者通過(guò)APP進(jìn)行健康互動(dòng)，僅7.1%通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康咨詢，同時(shí)患者更加愿意使用APP記錄血壓［31］。該研究顯示互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在醫(yī)患溝通方面有較好的及時(shí)性、可及性、便捷性。我國(guó)韓云等［32］納入15 505例高血壓和糖尿病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，干預(yù)組高血壓、糖尿病控制率明顯提高，可能原因是醫(yī)護(hù)人員及藥師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線支持，減少了空間距離的阻隔，醫(yī)患溝通更加及時(shí)，患者治療依從性提高。同時(shí)結(jié)果還顯示遠(yuǎn)程管理明顯縮減了醫(yī)療時(shí)間，患者的滿意度也得到提高，間接增加了治療依從性。

2.4 定期隨訪 高血壓管理中，所有患者都應(yīng)進(jìn)行定期隨訪［20］，以評(píng)估治療效果，了解藥物耐受情況，分析血壓是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo)和其他危險(xiǎn)因素的狀況，以及建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系［5］。高血壓患者的長(zhǎng)期隨訪中，患者聯(lián)系方式及地址的變換等多種因素增加了隨訪難度，治療依從性下降甚至導(dǎo)致失訪；對(duì)于高血壓患者密集的社區(qū)，隨訪將增加大量醫(yī)療工作量，導(dǎo)致隨訪質(zhì)量下降。有研究者使用手機(jī)APP和電話分別對(duì)36例原發(fā)性高血壓患者每周隨訪1次，3個(gè)月后，兩組失訪率沒(méi)有差別，但是手機(jī)APP隨訪所花時(shí)間更少，且手機(jī)APP隨訪效果更好［16］。結(jié)果提示互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理由于可及性更好，從而方便了隨訪，提高了治療依從性。

3 不足與挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在顯示出提高高血壓患者治療依從性優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，由于自身發(fā)展中的不成熟及地區(qū)、政策、經(jīng)濟(jì)水平等差異，尚存在諸多不足與挑戰(zhàn)，需要各方人員，包括研究者、政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)共同努力。

3.1 遠(yuǎn)程管理使用障礙 遠(yuǎn)程管理使用中的障礙包括2個(gè)方面，即不同人群的接受度和遠(yuǎn)程管理硬件的可及性。研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡、性別、種族、地區(qū)的人群對(duì)于使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理進(jìn)行健康管理的接受度有差別，65歲以上的人群、女性、西班牙裔人、非西班牙裔黑人、亞洲人對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理接受度更差，住在不同地區(qū)（西部）的部分人群表示從來(lái)沒(méi)使用過(guò)APP進(jìn)行健康咨詢或查找健康信息［33］。提高不同特征人群對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的接受度，關(guān)注人群差異設(shè)計(jì)更加個(gè)體化的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理，以用戶為中心，用戶參與決策，提升用戶體驗(yàn)，讓不同特點(diǎn)的人群易于使用。2015年，40個(gè)國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)使用情況調(diào)查顯示，大約3/4的互聯(lián)網(wǎng)使用者表示，每天使用互聯(lián)網(wǎng)至少一次，很多國(guó)家的大多數(shù)人表示一天中多次使用網(wǎng)絡(luò)［34］。但是，國(guó)內(nèi)外仍有部分地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理硬件的普及性和可及性不高。2018年中國(guó)江西省欠發(fā)達(dá)地區(qū)的調(diào)查中，大多數(shù)受訪者不了解“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，僅有8.6%的受訪者曾接受過(guò)相關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)［35］，玻利維亞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中65歲以上使用智能手機(jī)的人僅有4%［36］，非洲地區(qū)智能手機(jī)普及率僅為67%［37］。但總體趨勢(shì)來(lái)看人群對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)的接受度呈上升趨勢(shì)，2013年發(fā)展中國(guó)家約有45%的人使用智能手機(jī)，而目前使用互聯(lián)網(wǎng)的人群達(dá)到了 87%［34］。

3.2 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待提高 國(guó)外有研究報(bào)道因APP故障而數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確［13］，“即時(shí)血壓測(cè)量APP”測(cè)量血壓準(zhǔn)確性低［38］。移動(dòng)健康A(chǔ)PP測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確可能造成患者病情延誤或者不必要的恐慌。使用互聯(lián)網(wǎng)互助支持系統(tǒng)和遠(yuǎn)程高血壓管理平臺(tái)時(shí)，如果患者在家自測(cè)血壓測(cè)量方法不標(biāo)準(zhǔn)、讀數(shù)錯(cuò)誤或者血壓計(jì)未定期校正等因素影響血壓數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，醫(yī)護(hù)人員采用了患者上傳的不準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù)，可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療或者治療不夠［39］。這些均會(huì)影響遠(yuǎn)程血壓管理的效果。因此，在使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者時(shí)，使用更加客觀的方法測(cè)量血壓并上傳數(shù)據(jù)（如傳感器、藍(lán)牙、WIFI實(shí)時(shí)自動(dòng)上傳），減少患者主觀操作將是未來(lái)發(fā)展方向。

3.3 研究證據(jù)有限 目前，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者治療依從性缺乏更多相關(guān)研究證明其有效性，以及其帶來(lái)的治療依從性提高與血壓控制之間存在關(guān)聯(lián)［40-41］。因此，今后相關(guān)的研究對(duì)象需涉及更具普遍性的人群、選取更大的樣本、干預(yù)時(shí)間更加長(zhǎng)久、設(shè)計(jì)方案更加優(yōu)化。盡管大約3/4的成年人表示每天至少使用一次互聯(lián)網(wǎng)［34］，但是，2018年關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療和用藥依從性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，尚沒(méi)有低收入國(guó)家的研究對(duì)象相關(guān)報(bào)道［42］。2018年，JAMA發(fā)表了一篇智能手機(jī)APP管理高血壓患者用藥依從性及血壓控制的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示參與者的用藥依從性更高，但血壓控制沒(méi)有改善。分析原因可能是研究對(duì)象選擇的差異。用藥依從性中等水平的人群血壓控制改善，用藥依從性高度水平者依從性和血壓改善均未增加，但作者同時(shí)也提到研究干預(yù)時(shí)間僅12周，如果干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)血壓控制率是否可以提高值得深入研究［23］。

另外，目前互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理高血壓控制不佳患者的相關(guān)研究中，基本未提及采用聯(lián)合24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)識(shí)別假性高血壓具有重要意義［43］。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，43.7%的患者為假性高血壓［44］。在PubMed、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)中檢索，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理高血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅有1篇，該研究中發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理假性高血壓患者治療依從性效果相對(duì)較差［45］。

3.4 其他 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的發(fā)展需要專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及指導(dǎo)，包括健康信息的篩選、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的安全性評(píng)估等方面。醫(yī)護(hù)人員在研究調(diào)查時(shí)，是否可以使用患者個(gè)人信息需要醫(yī)護(hù)人員、患者、開(kāi)發(fā)者三方達(dá)成協(xié)議。

目前互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在臨床使用中的安全性和有效性還不能確定，HELDENBRAND等［46］從依從性屬性、藥物管理、相關(guān)性和共同特點(diǎn)4個(gè)維度出發(fā)，評(píng)估了互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用市場(chǎng)上所有可以獲得的依從性相關(guān)、除去測(cè)試版本的共367個(gè)APP，得分排名前100位的APP中，只有77個(gè)完成了有關(guān)質(zhì)量和功能的用戶評(píng)估，平均得分僅為30分（總分73分）。另外，數(shù)據(jù)庫(kù)的不完善及患者信息的泄露會(huì)帶來(lái)不良后果［44］。這些也導(dǎo)致了互聯(lián)網(wǎng)還沒(méi)有很好地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床信息庫(kù)結(jié)合起來(lái)。

4 展望

高血壓是患病人數(shù)最多的慢性病，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者，可有效提高其治療依從性及控制率、從而減少腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。盡管目前尚存在數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和人群使用障礙等不足，但通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科技公司及政府部門(mén)多方努力，開(kāi)展更多的臨床研究，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者治療依從性和血壓控制具有極大的應(yīng)用前景，并且這種模式還可嘗試推廣普及到其他慢性病的治療依從性管理中，比如糖尿病、冠心病、器官移植等［47-48］。

作者貢獻(xiàn)：楊榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、可行性分析，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)論文的修訂；廖曉陽(yáng)、李志超負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。