黃賢昌,龐慶泉,許世華

(右江民族醫(yī)學(xué)院:1.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院；2.馬克思主義學(xué)院，廣西百色 533000)

2014年度國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，開(kāi)始推廣醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，以醫(yī)院為投保人強(qiáng)制公立醫(yī)院參保。但傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)既不能有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，也不能對(duì)醫(yī)療糾紛的解決發(fā)揮預(yù)期作用[1]。2015年保監(jiān)會(huì)發(fā)布《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，為特定區(qū)域、特定行業(yè)、特定人群建立相互保險(xiǎn)組織提供了法律依據(jù)。我國(guó)優(yōu)化多元辦醫(yī)格局下，尤需為醫(yī)師執(zhí)業(yè)配套多元的保障機(jī)制，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)勢(shì)必成為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要形式，本文對(duì)我國(guó)發(fā)展醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)進(jìn)行SWOT分析，研判其運(yùn)行之基礎(chǔ)。

1 優(yōu)勢(shì)(strengths，S)

1.1 醫(yī)療行業(yè)特征適合相互保險(xiǎn)

當(dāng)前各地方政府基本按照“六統(tǒng)一”原則建立了“調(diào)保結(jié)合”的醫(yī)療糾紛處置模式，明確統(tǒng)一保險(xiǎn)方案、統(tǒng)一產(chǎn)品責(zé)任、統(tǒng)一工作步驟、統(tǒng)一保險(xiǎn)價(jià)格、統(tǒng)一參加保險(xiǎn)、統(tǒng)一調(diào)賠服務(wù)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差異分布是相對(duì)穩(wěn)定，如口腔、康復(fù)等風(fēng)險(xiǎn)較低，而外科、婦產(chǎn)科等風(fēng)險(xiǎn)較高。由保險(xiǎn)公司確定和細(xì)分醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)施“六統(tǒng)一”機(jī)制，難以滿足醫(yī)療專(zhuān)業(yè)需求。醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)自行組建相互保險(xiǎn)組織，排除了保險(xiǎn)公司的逐利機(jī)制，組織由專(zhuān)業(yè)的同行醫(yī)師構(gòu)成，承保與理賠時(shí)最大限度消除了信息壁壘，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別更加精準(zhǔn)，有效規(guī)避逆向選擇，風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處置更加專(zhuān)業(yè)、有效。攤收保費(fèi)制能使小規(guī)模醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)遍地開(kāi)花，可以是同一專(zhuān)科內(nèi)醫(yī)師組成相互保險(xiǎn)，也可以是同一層級(jí)的醫(yī)師組成相互保險(xiǎn)，還可以是特定區(qū)域的醫(yī)師組成相互保險(xiǎn)，從而形成層次分明的醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)市場(chǎng)，更利于政府對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)科或高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的調(diào)控和扶持。

1.2 相互保險(xiǎn)契合醫(yī)療公益性

公益性原則是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要原則，要求各項(xiàng)制度在兼顧醫(yī)患利益時(shí)，必須以患者利益為“初心”。我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體主要是股份制保險(xiǎn)公司，以追求利潤(rùn)為宗旨，同時(shí)我國(guó)醫(yī)改還處在回歸公益性的道路上。保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然存在利益博弈，有悖于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性之“初心”。

相互保險(xiǎn)具有非營(yíng)利性的特點(diǎn)，消除了資本逐利的外部壓力，專(zhuān)注風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與控制。醫(yī)師既是醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)組織的投保人，也是保險(xiǎn)組織的會(huì)員成員，即保險(xiǎn)組織的所有人，消除了供需利益博弈，契合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)也是確保體制外行醫(yī)辦醫(yī)實(shí)現(xiàn)公益性的保障性機(jī)制。

2 劣勢(shì)(weaknesses，W)

2.1 相互保險(xiǎn)組織存在劣勢(shì)

首先，相互保險(xiǎn)法人地位模糊?！掇k法》定義相互保險(xiǎn)組織時(shí)，只作適用領(lǐng)域的指導(dǎo)，未規(guī)定具體的組織形式，也未具體規(guī)定組織性質(zhì)和責(zé)任能力，組織責(zé)任范圍比較模糊。實(shí)務(wù)中相互保險(xiǎn)以相互關(guān)系為根基，組織形式多樣，既不算合伙也不是股份制，有非營(yíng)利的特點(diǎn)，但并不代表其為非營(yíng)利性法人，亦不適用《民法典》中非營(yíng)利性法人的規(guī)則。

其次，理論上相互保險(xiǎn)是自行組織、自行管理的組織，但醫(yī)師高強(qiáng)度工作之余，難以深入組織管理，因此，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)組織更容易陷入“內(nèi)部人控制”的局面，最終導(dǎo)致管理僵化。

2.2 醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)缺失客觀主體

2016年，“健康中國(guó)2030”提出優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，將“自由執(zhí)業(yè)”與“醫(yī)生集團(tuán)”寫(xiě)進(jìn)了文件。多元化行醫(yī)辦醫(yī)是醫(yī)療體制改革實(shí)現(xiàn)公益性不可或缺的。公益性決于監(jiān)管機(jī)制能否糾正這些形式偏離公益性，因此，我國(guó)優(yōu)化多元辦醫(yī)格導(dǎo)向是非常正確的。

我國(guó)醫(yī)療體制改革要實(shí)現(xiàn)公益性，必須建立明晰的責(zé)權(quán)系統(tǒng)，在醫(yī)療損害責(zé)任上區(qū)分醫(yī)院責(zé)任和醫(yī)師責(zé)任，體制外的醫(yī)師尤需?！睹穹ǖ洹返?218條已然有意區(qū)分醫(yī)師責(zé)任和醫(yī)院責(zé)任，但依然沒(méi)有落實(shí)醫(yī)師責(zé)任，醫(yī)療損害賠償責(zé)任由醫(yī)院負(fù)責(zé)[2]。醫(yī)師有明確的行醫(yī)自主權(quán)，其不能代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代理人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)其行為法律后果，理論非常模糊。醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)師之間的相互，當(dāng)下醫(yī)療損害責(zé)任的立法片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院責(zé)任，沒(méi)有落實(shí)醫(yī)師責(zé)任，使醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)缺失法律主體。

3 機(jī)會(huì)(opportunities，O)

3.1 多元化辦醫(yī)需要相互保險(xiǎn)支持

我國(guó)多元化辦醫(yī)政策引導(dǎo)下，個(gè)體執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)蓬勃發(fā)展，漸成規(guī)模。2019年10月底，已有21.5萬(wàn)醫(yī)生注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，比2016年增長(zhǎng)3倍多，目前國(guó)內(nèi)已有160多個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。

多元化辦醫(yī)下醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)更多樣化、更復(fù)雜化的格局，不同類(lèi)型、不同層次的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)亟需安排不同的風(fēng)險(xiǎn)管理方式。顯然，以醫(yī)院責(zé)任為基礎(chǔ)的“六統(tǒng)一”難以覆蓋個(gè)體執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)。組織形式多樣、組建機(jī)制靈活的相互保險(xiǎn)符合多元化辦醫(yī)的需求。相互保險(xiǎn)不僅有相互分散風(fēng)險(xiǎn)的功能，組織內(nèi)部更專(zhuān)業(yè)的互監(jiān)機(jī)制，可以糾正醫(yī)師資質(zhì)的變相租借等不良現(xiàn)象。多元化辦醫(yī)格局下，相互保險(xiǎn)是體制外的行醫(yī)辦醫(yī)轉(zhuǎn)嫁或分散醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的最好選擇。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”提供發(fā)展契機(jī)

傳統(tǒng)相互保險(xiǎn)組織最大的劣勢(shì)是發(fā)展會(huì)員受時(shí)空限制，難成規(guī)模。互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入了數(shù)據(jù)共享、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、降低運(yùn)營(yíng)成本、提升協(xié)同效率的“區(qū)塊鏈”應(yīng)用時(shí)代，“互聯(lián)網(wǎng)+相互保險(xiǎn)”必能使這一劣勢(shì)迎刃而解。2008年國(guó)際金融危機(jī)后，以融資見(jiàn)長(zhǎng)的股份制保險(xiǎn)陷入融資疲軟的困境，相互保險(xiǎn)就是借助“互聯(lián)網(wǎng)+”重新煥發(fā)活力，如支付寶推出“相互寶”數(shù)小時(shí)就有近300萬(wàn)居民加入[3]。

醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)成員群體以醫(yī)師個(gè)人為主，在醫(yī)師高強(qiáng)度的工作壓力之下，若不依賴媒介功能強(qiáng)勁的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)必然難以達(dá)成。現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”不僅可以為醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)提供媒介功能，還能在此基礎(chǔ)上直接建立相互保險(xiǎn)平臺(tái)，“區(qū)塊鏈”技術(shù)更是能助力醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)精準(zhǔn)融合醫(yī)患權(quán)益。

4 威脅(threats，T)

無(wú)論醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)以什么樣的方式運(yùn)營(yíng)，都可能會(huì)面臨“叫好不叫座”的局面，根源在于責(zé)任保險(xiǎn)利益博弈的核心并不在投-保雙方，而在受害人。醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)最大的“威脅”是患者。

4.1 醫(yī)保利合壓制患者利益

醫(yī)患原本有著共同的目標(biāo)，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)的初衷應(yīng)當(dāng)是促進(jìn)患者的利益得到及時(shí)保障，否則有悖倫理。如果醫(yī)療損害僅僅涉及賠償，多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)須甚至不愿通過(guò)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)患糾紛常常陷入拉鋸戰(zhàn)，對(duì)雙方消耗巨大。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)更大的愿望是將醫(yī)患糾紛的處理工作轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)組織，希望并要求保險(xiǎn)組織的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的利益是捆綁的。這樣患方淪為“更弱者”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都極不信任，醫(yī)療損害賠償糾紛更加“長(zhǎng)尾巴”。

4.2 醫(yī)患利合損害保方利益

責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)生之初就因道德因素飽受爭(zhēng)議，其中“虛假的”施害方與受害方惡意通謀來(lái)?yè)p害保險(xiǎn)方利益就是難以消除的道德風(fēng)險(xiǎn)。雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使得信息變得更加透明，但醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)還是不可能完全突破醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題和責(zé)任的道德問(wèn)題。時(shí)下醫(yī)患矛盾依然十分嚴(yán)峻，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)又不能抑制整體醫(yī)療糾紛的增加，甚至?xí)碳ぁ熬徍托歪t(yī)療糾紛”的上漲[4]，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員真正的需求是減緩糾紛，就會(huì)倚著醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)的保障怠于抗辯，保險(xiǎn)方既難以突破醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，又無(wú)抗辯替代權(quán)，只能吃啞巴虧，遭受經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，最終不再熱衷醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)。

實(shí)務(wù)中，基于醫(yī)師職業(yè)的特殊性，醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)恐怕也以托管模式為主，“隱性的保險(xiǎn)方”還是存在的，“三者博弈”并未根除，患方利益亦然是擺在醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)面前的第一道障礙。

5 SWOT戰(zhàn)略選擇

通過(guò)SWOT分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)有內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，又有政策導(dǎo)向的支持及“互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境的機(jī)遇，應(yīng)采取優(yōu)勢(shì)-機(jī)會(huì)(SO)和劣勢(shì)-威脅(WT)相結(jié)合的發(fā)展戰(zhàn)略。

5.1 SO戰(zhàn)略

在“互聯(lián)網(wǎng)+”推動(dòng)下，積極推進(jìn)體制外醫(yī)師及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)需求組建相互保險(xiǎn)組織，由醫(yī)師協(xié)會(huì)牽頭建立各類(lèi)醫(yī)療專(zhuān)科相互保險(xiǎn)，以參加相互保險(xiǎn)作為醫(yī)師加入醫(yī)生集團(tuán)的準(zhǔn)入條件，基層醫(yī)師加入醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)可由政府提供政策支持等。多層面的醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)體系與醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)共同組成我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)系統(tǒng)，為多元化辦醫(yī)實(shí)現(xiàn)公益性提供保障機(jī)制。

5.2 WT戰(zhàn)略

應(yīng)加快建立醫(yī)師責(zé)任與醫(yī)院責(zé)任共存的法制框架，完善相互保險(xiǎn)組織的立法，確保醫(yī)師責(zé)任相互保險(xiǎn)擁有內(nèi)在的法律屬性。同時(shí)，建立“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)+醫(yī)療意外險(xiǎn)+醫(yī)療保障”相融合的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，救助先行，責(zé)任追償，確保遭受醫(yī)療損害后果的患者能夠得到及時(shí)全面的救濟(jì)，擺脫責(zé)任保險(xiǎn)的博弈戰(zhàn)，避免醫(yī)患保利益博弈中出現(xiàn)“二打一”的局面。