王 焱，賀小康，吳清明

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，武漢 430065)

新型冠狀病毒肺炎是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的肺部炎癥，傳染性極強(qiáng)，傳播途徑廣泛[1-3]。新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽，少數(shù)伴有肌肉痛及四肢無(wú)力，不典型的癥狀包括咳痰、頭痛、咯血等，重癥患者常有呼吸衰竭[4-6]。因此，早期判別該病的嚴(yán)重程度及預(yù)后顯得尤為重要。本文研究了新型冠狀病毒肺炎患者的外周血炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，包括外周血血清淀粉樣蛋白A(SAA)、SAA與血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(SAA/L)、D-二聚體，以探討新型冠狀病毒肺炎患者這些炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，明確每個(gè)指標(biāo)是否可用作新型冠狀病毒肺炎的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷，及三者聯(lián)合檢測(cè)是否對(duì)預(yù)后有判斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月18日至2020年2月26日經(jīng)本院SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的116例住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成了本研究要求的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)采集及臨床病情評(píng)估，臨床病情評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法：均按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，按臨床特點(diǎn)將病例分為出院、好轉(zhuǎn)、加重和死亡；(2)研究復(fù)合終點(diǎn)2020年2月26日之前的治愈出院患者及死亡病例；(3)2020年2月26日在院正在治療的病例，住院時(shí)間14 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3次實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集不全者；(2)既往有血液系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用抗凝藥物及慢性肝腎疾病等患者。116例患者中男62例，女54例，年齡33～89歲，平均(61.4±12.9)歲。本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2020年2月26日之前出院及死亡例數(shù)，分3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)：入院時(shí)、住院3～5 d、復(fù)合終點(diǎn)時(shí)，采集外周血檢測(cè)SAA、SAA/L、D-二聚體，同時(shí)判定患者病情轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

不同轉(zhuǎn)歸入院時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

2.2 住院3～5 d時(shí)SAA、SAA/L 、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

不同轉(zhuǎn)歸住院3～5 d時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 住院3～5 d時(shí)SAA、SAA/L 、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

2.3 復(fù)合終點(diǎn)時(shí)SAA、SAA/L 、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

不同轉(zhuǎn)歸復(fù)合終點(diǎn)時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。ROC曲線顯示，在區(qū)分新型冠狀病毒肺炎出院和死亡患者的曲線下面積(AUC)由大到小分別為SAA+SAA/L+D-二聚體[0.995(0.985，0.998)]、SAA/L[0.981(0.956，0.987)]、SAA[0.969(0.934，0.986)]、D-二聚體[0.928(0.823，0.948)]，三者聯(lián)合診斷新型冠狀病毒肺炎的效能最高，見(jiàn)圖1。

圖1 SAA、SAA/L、D-二聚體及 SAA+SAA/L+D-二聚體三者聯(lián)合診斷的ROC曲線

表3 復(fù)合終點(diǎn)時(shí)SAA、SAA/L、D-二聚體與預(yù)后的關(guān)系

2.4 3次檢測(cè)SAA、SAA/L 、D-二聚體動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

隨著3次檢測(cè)時(shí)間的不同，SAA、SAA/L、D-二聚體水平也有明顯的變化，在病情變化過(guò)程中，死亡患者SAA、SAA/L、D-二聚體3個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)水平均明顯高于出院患者。且死亡患者3個(gè)指標(biāo)均持續(xù)增高，尤其D-二聚體在復(fù)合終點(diǎn)時(shí)達(dá)最高峰，而出院患者則持續(xù)下降，見(jiàn)表4。

表4 3次檢測(cè)SAA、SAA/L 、D-二聚體動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

目前，新型冠狀病毒肺炎主要通過(guò)病毒核酸檢測(cè)來(lái)確診，結(jié)合呼吸頻率、脈搏、動(dòng)脈血氧分壓等基本生命體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估患者病情分型及病情變化，但這種診斷缺乏特異性，因此，尋找可簡(jiǎn)便、快速輔助診斷新型冠狀病毒肺炎的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，盡早采取重癥監(jiān)護(hù)治療，可改善患者的預(yù)后及有效降低死亡率。

房曉偉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎重型和危重型患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C-反應(yīng)蛋白明顯升高，而淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和淋巴細(xì)胞比例明顯下降。陳亞娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎患者C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素(IL)-6、降鈣素原均有不同程度的增高，且疾病程度越嚴(yán)重，水平升高越明顯。鄒青旭等[10]研究發(fā)現(xiàn)，重型患者血清IL-2R、IL-6及腫瘤壞死因子-α水平普遍高于普通型，水平越高，病情越重。還有文獻(xiàn)報(bào)道SARS-CoV-2感染后，體液內(nèi)細(xì)胞因子迅速大量產(chǎn)生，以IL-6水平升高最為明顯，它是疾病由輕癥轉(zhuǎn)為重癥的重要原因[11]。

此外，有大量呼吸道感染相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SAA的升高主要見(jiàn)于病毒、支原體、細(xì)菌感染，其靈敏度高于C-反應(yīng)蛋白[12-14]。SAA是一種可用于監(jiān)測(cè)肺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，主要是由細(xì)胞因子IL-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎性疾病的活動(dòng)期，SAA可急劇增高。還有研究發(fā)現(xiàn)，SAA具有誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞促炎基因表達(dá)的作用，其作為炎性標(biāo)志物的臨床價(jià)值得到廣泛關(guān)注[15]。SAA具有促炎作用，在SAA濃度低至10 μg/L時(shí)，就具有誘導(dǎo)趨化因子和趨化白細(xì)胞遷移的能力。當(dāng)機(jī)體受到多種炎癥刺激12 h后即可達(dá)到峰值，約為正常水平的1 000倍。有研究認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎患者具有大量的IL-1β、γ干擾素、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10(IP-10)、人巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等細(xì)胞因子的釋放，可能導(dǎo)致Th1細(xì)胞活化，而重癥患者相較于非重癥患者，體內(nèi)IL-1β、IL-6、MCP-1、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1(MIP-1)、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子濃度更高，從而誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生的SAA大量增加[16-17]，這提示SAA水平變化對(duì)于新型冠狀病毒肺炎患者的病情變化、療效觀察及預(yù)后評(píng)價(jià)可能具有重要臨床價(jià)值。D-二聚體是纖維蛋白單體，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，是反映機(jī)體內(nèi)凝血功能紊亂的重要指標(biāo)之一。在炎性活動(dòng)中，由于病原菌的侵入，引起機(jī)體促凝物質(zhì)大量釋放，會(huì)對(duì)人體血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原被暴露，凝血系統(tǒng)激活，使血液處于高凝狀態(tài)。這提示D-二聚體對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的病情嚴(yán)重程度、療效觀察及預(yù)后評(píng)價(jià)可能具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。淋巴細(xì)胞也是重要的實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)炎性感染的重要指標(biāo)之一，分析數(shù)據(jù)觀察到SAA水平在疾病從輕型到重型、危重型過(guò)程中上升，而淋巴細(xì)胞數(shù)目進(jìn)行性下降，由此考慮到SAA/L可能更有利于判斷病情的輕重變化。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)SAA、SAA/L、D-二聚體水平對(duì)新型冠狀病毒肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后都有較好的判斷準(zhǔn)確性，因此，早期監(jiān)測(cè)此三者的水平變化，早期進(jìn)行干預(yù)，可延緩病情進(jìn)展，提高患者生存率。