姚國晉，張 花，張迎春

(湖北省婦幼保健院，武漢 430070)

近年來，自然流產(chǎn)成為婦科常見病、多發(fā)病，在孕齡期女性中其總發(fā)病率約為15%[1]，因此早期安胎保胎尤為重要。其中先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血伴下腹疼痛。目前已知的病因包括解剖因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、易栓癥、自身免疫性疾病和不良的生活習(xí)慣等。先兆流產(chǎn)若安胎成功則可繼續(xù)正常妊娠，若病情進展則可發(fā)展為“難免流產(chǎn)”“不全流產(chǎn)”“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”等，最終不僅影響胎兒的正常發(fā)育，也影響孕婦的身心健康及家庭和社會的和諧穩(wěn)定?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采取補充孕激素,如注射黃體酮或口服地屈孕酮等，療效一般。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動不安”“滑胎”等范疇。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療該病已成為趨勢,也取得一定的療效。

近年來，張迎春教授在對先兆流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進行診療過程中，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者愈發(fā)多見。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其對于“血瘀證”的胎漏、胎動不安應(yīng)用活血化瘀法安胎的思路匯報如下。

1 活血化瘀法安胎的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)病因病機

《葉氏女科證治》云:“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護之”[2]，指出胎孕既成有賴母體的氣血蓄聚以養(yǎng)之，若母體氣虛氣滯或血虛血瘀等均可影響胎兒生長發(fā)育?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“瘀血”稱之為“惡血”“惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止”。清·王清任在《醫(yī)林改錯·下卷》中述：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠……故先見血；血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”[3]，提出血瘀可致流產(chǎn)。血瘀者，可因外感邪氣、內(nèi)傷七情、跌撲損傷等形成，瘀血即是致病因素又是病理產(chǎn)物。

張迎春認為孕后“血瘀”的成因有四：一則因孕后為供養(yǎng)胞胎，機體常處于氣有余而血不足的狀態(tài)，陰血不足則陰虛而生內(nèi)熱，熱灼傷及陰液則日久成瘀，瘀阻胞宮則胎元不固；二則有因于氣。氣為血帥，氣行則血行。現(xiàn)代女性因工作、家庭及社會等原因?qū)е聣毫^大易致氣郁，氣郁則氣機不暢，氣滯則血瘀；三則有因于寒。素體陽虛，加之寒邪侵襲機體，客于經(jīng)絡(luò)則血泣不通；四則有因于傷。近年來，人工流產(chǎn)和引產(chǎn)現(xiàn)象較為常見，或因?qū)以袑覊欘l繁進行宮腔操作手術(shù)易損傷血絡(luò)，致宮腔黏連而血行不暢。這些均可致胞宮局部血液停滯、阻塞，胞脈運行不暢導(dǎo)致瘀血滯留胞中、胎失所養(yǎng)，最終可致胎元不固或胎萎不長而流產(chǎn)，因此非活血化瘀法安胎不可。

1.2 西醫(yī)理論基礎(chǔ)

早孕中，子宮動脈的供血對胚胎的發(fā)育至關(guān)重要，子宮螺旋動脈血流動力學(xué)指標(biāo)搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)越高，發(fā)生難免流產(chǎn)的概率也隨之升高[4]。若妊娠早期先兆流產(chǎn)患者存在明顯的血栓前狀態(tài)異常、凝血與抗凝血狀態(tài)的失衡，多表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)，亦即中醫(yī)所稱的血瘀證，最終將影響胚胎著床及胚胎發(fā)育。

2 活血化瘀法安胎的辨證分型

從中醫(yī)學(xué)辨證角度看，不同的疾病如出現(xiàn)相同的“血瘀”癥狀，均可采用“活血化瘀”法則治療，即“異病同治”。大多醫(yī)家認為活血化瘀藥易損傷胎元，而將其列為妊娠禁忌藥，但是對于合并有血瘀證的妊娠期婦女，張迎春大膽運用活血祛瘀之品，正如明代《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善。[5]”古代醫(yī)家使用活血化瘀法安胎的理論在《金匱要略》可尋之，其中《婦人妊娠病脈證并治》曰:“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。[6]”其中使用桂枝、茯苓、桃仁、丹皮等化瘀消癥。《金匱要略》中治療妊娠腹痛的當(dāng)歸芍藥散，亦使用了當(dāng)歸、川芎等活血之品。張迎春在辨治的同時，除了抓住“血瘀”的主證外，同時亦根據(jù)“寒、熱、虛、實”運用清熱涼血化瘀、滋陰活血化瘀、溫經(jīng)暖宮化瘀等具體的治療方法準確辨證，使得瘀祛血脈通，氣血運行通暢，胎有所養(yǎng)則胎自安。張迎春常用的活血化瘀之品有當(dāng)歸、川芎、丹參、丹皮、三七、桃仁等。當(dāng)歸辛甘、性溫通，入心肝走血分，補血活血；川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達顛頂，又可入血分，下行可達血海，活血祛瘀，為血中氣藥；丹參味苦微寒，功擅活血化瘀、涼血消腫、養(yǎng)血安神?！秼D人明理論》云:“一味丹參散，功同四物湯”，有化瘀而不傷氣血之特點；三七味甘微苦性溫，甘緩溫通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散則血自歸經(jīng)，有止血而無留瘀之弊；桃仁苦甘平，歸心肝大腸經(jīng)，具有活血祛瘀的功效。

2.1 清熱涼血活血法

素體陽盛血熱或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱擾沖任、胎元不固，熱迫血行。歷代醫(yī)家均有“產(chǎn)前多熱”的觀點。張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中曰：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安，故墮于內(nèi)熱而虛者，亦常有之”[5]，指出血熱可動胎。臨床可表現(xiàn)為妊娠期有或無陰道下血，色鮮紅，質(zhì)黏，失眠多夢，口干舌燥，口苦，小便黃，大便干或黏膩不暢，舌質(zhì)紅有瘀點或瘀斑，苔黃膩，脈滑數(shù)等，治療中酌加黃芩、黃柏、梔子、丹皮等。黃芩、黃柏清熱涼血；梔子苦寒入心肺三焦經(jīng)，具有清熱涼血、瀉火除煩之效；丹皮苦辛微寒，入心肝腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血化瘀之功；伴有陰道出血可酌加仙鶴草、地榆炭、側(cè)柏炭等涼血止血。

2.2 滋陰活血化瘀法

妊娠后，機體臟腑經(jīng)絡(luò)陰血下聚于沖任胞宮以養(yǎng)胎元，因此機體常處于陰血不足而陽氣偏亢的狀態(tài)，陰液不足，血液易滯澀而成瘀，瘀久則易化生內(nèi)熱，瘀熱相搏日久則又耗傷津血，故陰虛、血熱及血瘀三者常可并存于妊娠期。臨床可表現(xiàn)為妊娠期有或無陰道下血，色鮮紅，五心煩熱，口干咽燥，舌紅有瘀點或瘀斑，苔少脈細滑數(shù)等。給予以滋陰清熱、活血化瘀治療，常酌加生地黃、麥冬、沙參、葛根、石斛等。生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；麥冬、沙參養(yǎng)陰清熱；石斛滋陰清熱；葛根滋陰生津止渴。伴有陰道出血可加女貞子、旱蓮草滋陰止血。

2.3 暖宮活血化瘀法

素體陽虛，寒從內(nèi)生，孕后胞脈失于溫煦，氣血運行不暢，可致寒凝血瘀。臨床可表現(xiàn)為妊娠期有或無陰道下血，色暗紅，或淋漓不盡，伴小腹冷痛，面色白，形寒肢冷，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細滑?！蛾愃剽謰D科補解》中有云：“婦人妊娠傷寒蓄血，胎血宜養(yǎng)，蓄血宜消，補泄互用，可無傷胎之患”[7]，可給予暖宮散寒、活血化瘀法。方選《金匱要略》膠艾湯加減，阿膠、艾葉、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、甘草等，艾葉味辛苦性溫，歸肝脾腎經(jīng)，可暖胞宮、溫補腎陽，溫經(jīng)止血；阿膠味甘性平,質(zhì)滋熟潤,既能滋陰補血又能止血安胎；熟地黃、芍藥養(yǎng)血和血,補養(yǎng)腎陰；甘草緩急止痛，諸藥合用具有養(yǎng)血活血、暖宮散寒、止血安胎之功。

3 典型病案

患者王某，32歲，2019年11月27日因“停經(jīng)56天，陰道出血9天”首診：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30～32 d，經(jīng)期6 d，量中色紅有血塊，痛經(jīng)，喜溫喜按，伴有腰酸。末次月經(jīng)2019年10月3日。9 d前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少色暗，至今淋漓不盡，伴有腰酸不適，手足冰冷，偶有小腹隱痛，食欲欠佳，二便調(diào)，唇暗，舌暗有瘀點，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉細滑。既往有3次流產(chǎn)病史，2015年孕40多天自然流產(chǎn)，2017年、2018年均為孕8周胚胎停育行清宮術(shù)。2019年11月16日查狼瘡抗凝物、心磷脂抗體均為陰性，β2糖蛋白抗體IgM 30.67RU/ml(參考范圍：0-20RU/ml),蛋白C正常，蛋白S偏低。2019年11月27日行婦科B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，胚芽長約1.8 cm，血β-HCG 144488IU/L，P>60ng/mL?？紤]寒凝血瘀證給予膠艾湯加減：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，阿膠10 g，艾葉10 g，炒白芍20 g，甘草10 g，苧麻根15 g，棕櫚炭15 g，海螵蛸15 g，杜仲10 g，川斷10 g，寄生10 g，7劑顆粒劑，開水沖服，每日2次。

2019年12月4日二診：患者口服中藥3 d后出血漸止，無腹痛不適，仍腰酸怕冷，手足冰冷，食欲欠佳，眠可，二便調(diào)，口唇仍暗，舌暗仍有瘀點，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉細滑。查血β-HCG 106222IU/L，P：58.3ng/mL，遂復(fù)查B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，胚芽長約2.5 cm(9.2W)，左側(cè)子宮動脈RI 0.83，右側(cè)子宮動脈舒張期血流反向?？紤]仍為寒凝血瘀證，遂處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，阿膠10 g，艾葉10 g，杜仲10 g，川斷10 g，寄生10 g，三七粉3 g，顆粒劑5劑，開水沖服，每日2次。

2019年12月9日三診：患者無陰道出血，腰酸、怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，無腹痛不適，食欲欠佳，眠可，二便調(diào)，口唇仍暗，舌暗仍有瘀點，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉細滑。查血β-HCG 94308IU/L，P>60ng/mL，再次復(fù)查B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，胚芽長約2.9 cm(9.6W)，左側(cè)子宮動脈RI：0.89，右側(cè)子宮動脈舒張期血流缺失?？紤]血瘀證仍未完全改善，遂守上方加桃仁10 g，5劑顆粒劑，開水沖服，每日2次。

2019年12月14日四診：患者無陰道出血，腰酸、怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，無腹痛不適，無手足冰冷，食欲欠佳，眠可，二便調(diào)，口唇暗，舌暗仍有瘀點，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈細滑。查血β-HCG：77588IU/L，P>60ng/mL，再次復(fù)查B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活(相當(dāng)于10.4周)，左右兩側(cè)子宮動脈RI分別為0.85/0.92?？紤]仍有血瘀證，遂處方：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，杜仲10 g，川斷10 g，寄生10 g，三七粉3 g，桃仁10 g，10劑。門診隨診至12月24日孕12周，行B超提示胎兒存活，NT 1.15 mm，雙側(cè)子宮動脈RI分別為0.80/0.65。

按：膠艾湯出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人有漏下者；有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者；有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。[8]”該患者既往有3次自然流產(chǎn)病史，首診根據(jù)其癥狀體征及舌脈象等考慮其為沖任虛損，固攝失職，陰血虧損，胞宮虛寒，故選方膠艾湯。膠艾湯由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當(dāng)歸、芍藥、干地黃7味藥組成。本方重在養(yǎng)血通脈，當(dāng)歸與川芍皆有動血之性,似與胎動不安、胎漏出血證不宜。但本方所治血虛有寒之證，因離經(jīng)之血不歸正經(jīng)停而成瘀，阻塞脈道，瘀血不去新血不生，虛寒難除，只有通養(yǎng)并施，使血充脈和、血歸正經(jīng)，方可除下血之患。其中阿膠補血止血，艾葉溫經(jīng)止血，又可暖胞宮，溫補腎陽，二藥均能安胎；熟地黃、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，補養(yǎng)腎陰，當(dāng)歸、川芍又可活血以散離經(jīng)之血；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用具有暖宮散寒、養(yǎng)血活血、緩?fù)窗蔡ブ?。加苧麻根安胎止血，棕櫚炭、海螵蛸收斂止血，杜仲、川斷、寄生補腎安胎。二診時陰道出血止，然B超提示右側(cè)子宮動脈舒張期血流反向，根據(jù)舌脈仍提示血瘀證伴有虛寒，遂去苧麻根、棕櫚炭、海螵蛸等止血之品，加三七活血祛瘀。三診時B超仍提示右側(cè)子宮動脈舒張期血流缺失，再加桃仁10 g增加活血祛瘀之功。四診時患者虛寒之象明顯改善，子宮動脈血流狀態(tài)亦較前改善，遂去阿膠、艾葉等溫補之品以防動血，雖虛寒已除然血瘀之象仍存，故繼用當(dāng)歸、川芎、三七、桃仁活血祛瘀及補腎安胎之品直至孕12周。

4 結(jié)語

歷代醫(yī)家在治療妊娠病時多忌用活血化瘀之品，因其動胎之故?，F(xiàn)代研究表明[9]，活血中藥可提高子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，而對于反復(fù)流產(chǎn)患者，適當(dāng)使用活血中藥有助于改善宮腔微循環(huán)，亦有利于胚胎的發(fā)育。因此臨床中應(yīng)以辨證論治為首要，對血瘀型胎漏、胎動不安患者適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀藥，從小劑量起及根據(jù)藥物活血祛瘀輕重程度靈活用藥，掌握“衰其大半而止”的原則，使得瘀祛新血生，胎有所養(yǎng)則胎自安。