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        新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的心肺表現(xiàn)特征

        2021-03-29 04:03:44李美瑜甘清鑫李翠芝呂明芳
        現(xiàn)代醫(yī)院 2021年2期
        關鍵詞:危重癥血清

        李美瑜 甘清鑫 甘 露 李翠芝 張 影 呂明芳

        2019年12月新型冠狀病毒(COVID-19)在武漢被發(fā)現(xiàn)并在全國迅速傳播,構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。近期中國疾病控制中心發(fā)布的大規(guī)模COVID-19病例系列報告[2]指出,截止2020年2月11日其總病死率為2.3%,其中危重癥患者占比為19%,病死率達49.0%,提高對危重癥患者的早期干預對降低病死率具有十分重要的意義。隨著對COVID-19認識的深入,臨床發(fā)現(xiàn)危重癥患者心肺功能損傷常見,成為死亡主要原因之一,而目前對COVID-19的相關研究主要集中于流行病學、影像學特點和大樣本的臨床特征分析[2-4],對危重癥患者的專項研究特別是心肺損傷聯(lián)合表現(xiàn)特征的報道少見。本研究旨在探討危重癥患者感染后的心肺受累特征,為臨床具有相關特征患者的早期干預提供一定依據(jù),進一步降低病死率。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集了2020年1月23日—2月22日,廣州市第八人民醫(yī)院收治的符合進入ICU的16例新型冠狀病毒肺炎確診危重癥患者,選取同期住院的29例普通型新型冠狀病毒肺炎確診患者作為對照組。

        1.2 選擇標準

        按照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》的確診標準[5],所有患者實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸均為陽性;根據(jù)美國胸科學會的社區(qū)獲得性肺炎指南定義重癥和非重癥患者[6],其中入組的危重癥患者均符合為轉入ICU 時氧合指數(shù)小于300。本研究排除胸部CT無肺炎表現(xiàn)的輕型患者。

        1.3 研究方法

        回顧性分析兩組患者入院后的臨床指標:①性別、年齡、三種心血管合并癥(高血壓病、糖尿病、冠心病)占比。②心肌損傷及炎癥生化標志物指標峰值:血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清肌鈣蛋白I(cTnI)、血清肌紅激酶(MYO)及血清肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)、血清C反應蛋白(CRP),其中如果心臟標志物(例如肌鈣蛋白I)的血清水平高于第99個百分位數(shù)上限,或心電圖和超聲心動圖顯示新發(fā)異常,則定義為心肌損傷[7]。進一步分析異常指標占比。③胸部CT肺受累情況:受累評分由兩位有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)生,在臨床資料設盲的情況下獨立評估CT圖像,對每個肺區(qū)進行半定量評分。0分:0%受累;1分:小于25%受累;2分:25%~<50%受累;3分:50%~<75%受累;4分:≥75%受累。每個患者有6個肺區(qū),最高得分是6個區(qū)×最高分4分/肺區(qū),為24分[8]。選取該患者住院期間評分最高的CT進行分析。④臨床轉歸情況:好轉(出院)、機械通氣、死亡。

        1.4 統(tǒng)計學分析

        2 結果

        2.1 臨床特點

        危重癥組患者的平均年齡(62.4±13.7)歲;男11例,女5例;其中9例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。對照組的平均年齡(49.3±15.7)歲,男12例,女17例;其中6例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。兩組年齡均值及合并癥占比間差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),危重癥組均高于對照組;男性占比間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

        2.2 心肌損傷及炎癥生化標志物峰值

        兩組患者血清LDH、cTnI、CK-MB、MYO、CRP峰值異常率間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),危重癥組均高于對照組,其中危重癥組cTnI、CK-MB峰值異常率為對照組的10.8倍,LDH和CRP分別為6.3和1.95倍。危重癥組5種指標峰值平均值明顯升高,與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

        2.3 胸部CT肺受累情況

        危重癥組肺部受累評分均值為16.1±3.4分,大于12.0分(受累面積超過50%),對照組為5.5±5.4分,兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組累計雙側肺部患者占比間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),肺部出現(xiàn)磨玻璃樣變和實變患者占比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中危重癥組出現(xiàn)磨玻璃樣變和實變占比達93.8%,明顯高于對照組,對照組雖然大部分患者雙肺受累,但受累評分較小,主要為雙肺斑片狀影,只有少部分出現(xiàn)磨玻璃樣改變(見表3、圖1)。

        2.4 臨床轉歸

        兩組間轉歸構成比間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中危重癥組的氣管插管率高于對照組(P<0.05)(見表4)。

        表1 COVID-19危重癥患者的一般情況

        表2 COVID-19危重癥患者心肌損傷及炎癥指標峰值陽性例數(shù)及均值

        表3 COVID-19危重癥患者 CT肺部受累情況

        表4 COVID-19危重癥患者轉歸情況 n(%)

        3 討論

        自2019年12月新型冠狀病毒病(COVID-19)肺炎爆發(fā)以來,眾多致病機制及特征的相關研究被陸續(xù)報道[2,9-10]。2020年2月24日中國疾病控制中心發(fā)布的72 314例病例報告[2]指出,截止2020年2月11日COVID-19感染的總病死率已經(jīng)達到2.3%,其中危重癥患者占比為19.0%,病死率高達49.0%。鐘南山團隊[3]也指出,重癥COVID-19患者入住ICU、有創(chuàng)機械通氣及死亡的風險為非重癥患者的9倍。因此,對危重癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時救治顯得至關重要。而肺部受累和心肌損傷在危重癥患者中常見,呼吸及循環(huán)衰竭是主要的死亡原因之一,明確危重癥患者的心肺表現(xiàn)特征,有助于臨床的早期干預,進一步降低病死率。

        與近期尸體解剖、病理報告[9-10]結果一致,肺部受累是COVID-19感染后的主要特征之一。近期鐘南山團隊[3]的大樣本研究也指出,COVID-19感染后患者肺部受累明顯,高達86.2%的患者胸部CT掃描結果異常,其中重癥患者占比高達97.4%。本研究中,危重癥組肺部受累患者占比達到100%,評分平均值大于12分,超過肺部受累50%的上限,且明顯高于對照組。同時危重癥組患者雙側肺部磨玻璃樣變和實變?yōu)橹饕卣?,部分有胸腔積液、縱隔及肺門腫大淋巴結,而非重癥患者雖然大部分雙肺受累,但受累評分明顯減小,主要為雙肺斑片狀影,只有少部分出現(xiàn)磨玻璃樣改變,提示肺部感染程度較輕,與目前的報道相一致[11-12]。同時危重癥組血清炎癥指標CRP也明顯升高,提示肺部感染程度與CRP升高水平一致。

        圖1 雙肺多發(fā)小片狀高密度影,輕度炎癥(A、B)雙肺彌漫性磨玻璃密度影(C、D)

        雖然目前尚無COVID-19直接侵犯心肌的病理學證據(jù)[9-10],但臨床上患者出現(xiàn)心肌損傷的情況并不少見[13-14]。正如一項對99例COVID-19患者研究[4]中指出,大多數(shù)患者的心肌酶譜出現(xiàn)異常。而在危重癥患者中,心肌損害更為易見。黃朝林等[15]發(fā)布武漢最早確診的41名新型冠狀病毒肺炎患者中,5例診斷為病毒相關的心臟損傷,5例中4例收入ICU,占到ICU患者總數(shù)的31%。本研究中,危重癥組出現(xiàn)心肌損傷患者占比明顯高于對照組,其中具有心臟較強特異性的CTnI、CK-MB、MYO的異常占比達到25%~37.5%,對照組僅為3.4%,其均值也明顯升高,提示危重癥患者的心肌損傷概率及程度均高于非重癥患者。值得指出的是,危重癥組的LDH異常占比高達87.5%,而對照組為13.8%,考慮LDH于肺部也有大量分布,其異常升高不排除與肺部損傷相關。本研究中心肌損傷指標與血清炎癥指標、肺部感染程度變化趨勢基本一致,不排除心肌損傷為病毒感染后全身非特性免疫反應一部分的可能。

        目前,COVID-19的發(fā)病機制尚未完全明確,但隨著眾多研究的深入開展,許多臨床特征得以表現(xiàn)。鐘南山團隊[3]在近期大樣本研究中指出,重癥患者的年齡中位數(shù)比非重癥患者大7歲,同時重癥患者有合并癥的情況比非重癥患者常見。另一研究[16]也發(fā)現(xiàn),與非ICU患者相比,ICU患者的中位年齡增加15歲。本研究也顯示,危重癥組患者平均年齡比對照組增加13歲,合并癥占比明顯升高,提示高齡合并基礎疾病人群可能對COVID-19更為易感,同時起病后更加容易惡化。對于患者性別易感的傾向性,多個報告[3,15]顯示重癥患者中男性占比高于女性,考慮可能與女性X染色體和性激素的保護作用相關[17-18],但本研究中總體男性占比高,進一步分為兩組后性別比較無差別,不排除入選條件不同及本樣本量受限可能。

        本研究顯示,COVID-19危重癥患者中高齡占比高,心肌損傷及肺部炎癥受累概率增大,程度進一步加重,其肺部感染CT征象以肺部磨玻璃影和實變影為主要特征,病死率較非重癥患者升高。早期應結合其臨床特征,做到早預警、早干預,進一步降低病死率。雖然作為本地區(qū)主要定點收治醫(yī)院,但因重型、危重型病例數(shù)較少,同時因涉及胸部CT比較,輕型病例不在收集范圍,在統(tǒng)計分析時難免存在一定偏倚,同時未收集心電圖、心臟彩超聯(lián)合分析,對部分特征的全面闡述受限,有待進一步完善。

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