董文逸 葛利輝 韋玉素 梁冰玉 文樂敏 謝志滿 陳朝友 黃金萍

世界衛(wèi)生組織和國家對HIV(Human immunodeficiency virus)陽性者提出了知曉自身感染狀況的感染者達(dá)90%和ART(Antiretroviral therapy)覆蓋率達(dá)90%，對于知曉自身感染狀況和ART覆蓋率80%左右的地區(qū)帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)HIV初篩和確證陽性的主要場所，為避免在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的HIV感染者流失，提高HIV初篩陽性確證率和ART覆蓋率，進(jìn)行有效的醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)介服務(wù)并追蹤轉(zhuǎn)介到位是十分必要的。目前國內(nèi)的HIV/AIDS(Acquired immune deficiency syndrome)患者轉(zhuǎn)介工作研究主要集中在醫(yī)療機構(gòu)之間，黃珊子等[1]報道在340例新發(fā)現(xiàn)的篩查陽性者中，轉(zhuǎn)介成功279例，轉(zhuǎn)介脫失61例，轉(zhuǎn)介成功比例為82.1%。農(nóng)麗萍等[2]報道20家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共報告279例HIV/AIDS患者，其中提供轉(zhuǎn)介服務(wù)244例(87.5%)，轉(zhuǎn)介到位166例(68.0%)。做好醫(yī)院內(nèi)部檢測發(fā)現(xiàn)HIV初篩和首次確證陽性患者成功轉(zhuǎn)介到醫(yī)院相應(yīng)的部門集中處理，是避免HIV/AIDS患者流失的重要舉措，是知曉自身感染狀況和抗病毒治療覆蓋率達(dá)到90%重要保障。目前國內(nèi)外HIV/AIDS患者在醫(yī)院科室之間轉(zhuǎn)介的研究報道罕見。筆者通過前期的研究，探討了艾滋病院內(nèi)轉(zhuǎn)介信息化管理模式。為進(jìn)一步探討HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介的效果，本文通過院內(nèi)轉(zhuǎn)介信息化管理模式，利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)傳輸功能，評價艾滋病醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)介模式運行效果，有效降低臨床一線醫(yī)師的工作量，提高轉(zhuǎn)介效率，為完善下一步轉(zhuǎn)介工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年1月—2019年12月在南寧市第四人民醫(yī)院門診和住院的HIV初篩陽性、確診陽性、ART停藥和失訪的HIV/AIDS患者。剔除轉(zhuǎn)介醫(yī)囑備注死亡、病危要求自動出院等不適宜轉(zhuǎn)介的患者，少于18歲需院外轉(zhuǎn)介的患者以及在治的不需要轉(zhuǎn)介的HIV/AIDS患者。

1.2 方法

醫(yī)院內(nèi)信息化的轉(zhuǎn)介是通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)傳輸功能，醫(yī)師開具醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)介電子醫(yī)囑將需要轉(zhuǎn)介的HIV確證或初篩陽性患者信息實現(xiàn)從艾滋病病區(qū)、非艾滋病病區(qū)及門診到艾滋病門診，再由艾滋病門診護(hù)士根據(jù)患者是否前來就診，在電腦轉(zhuǎn)介接收界面點擊執(zhí)行或未執(zhí)行選項的過程[3]。HIV/AIDS患者醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介實施的效果評價的核心指標(biāo)為轉(zhuǎn)介成功率，轉(zhuǎn)介成功率=實際轉(zhuǎn)介到艾滋病門診成功人數(shù)/應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)中包括艾滋病病區(qū)、非艾滋病病區(qū)及門診初篩陽性、首次確證的HIV/AIDS患者、ART停藥和失訪的患者。重要的評價指標(biāo)為從轉(zhuǎn)介醫(yī)囑開出到收到艾滋病門診執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)介的時間。通過對比轉(zhuǎn)介成功患者和轉(zhuǎn)介未成功患者在地區(qū)、CD4+T淋巴細(xì)胞(以下簡稱CD4)以及各年度之間的差異，評價艾滋病醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介的效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多樣本率的比較和兩樣本率的比較用卡方檢驗，構(gòu)成比資料用構(gòu)成比描述。3組間和2者間比較用卡方假設(shè)檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 艾滋病患者的基本情況

2017年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)1 283例，平均年齡(51.70±14.47)歲;男970例，占2017年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)75.60%，女313例，占2017年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)24.40%。2018年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)1 194例，平均年齡(51.50±14.75)歲；男934例，占2018年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)78.22%，女260例，占2018年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)21.78%。2019年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)1 293例，平均年齡(51.24±14.50)歲；男993例，占2019年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)76.80%，女300例，占2019年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)23.20%。2017年2 h內(nèi)轉(zhuǎn)介成功522例，占2017年轉(zhuǎn)介成功的60.28%；CD4+<200個/毫米3人數(shù)為1002例，占2017年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)的78.10%。2018年2 h內(nèi)轉(zhuǎn)介成功523例，占2018年轉(zhuǎn)介成功的55.17%；CD4+<200個/毫米3人數(shù)為894例，占2018年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)的78.10%。2019年2 h內(nèi)轉(zhuǎn)介成功634例，占2019年轉(zhuǎn)介成功的74.87%；CD4+<200個/毫米3人數(shù)為985例，占2019年應(yīng)轉(zhuǎn)介人數(shù)的76.18%。2017—2019年轉(zhuǎn)介成功時間段構(gòu)成見表1。

表1 2017—2019年轉(zhuǎn)介成功時間段構(gòu)成 n(%)

2.2 各年度轉(zhuǎn)介成功率的比較

表2 2017—2019年度轉(zhuǎn)介成功率的比較 n(%)

2.3 各年度不同地區(qū)和CD4+水平轉(zhuǎn)介成功率的比較

按患者CD4+<200個/毫米3和≥200個/毫米3水平分為兩組，比較不同CD4+水平轉(zhuǎn)介成功率。2017—2019年各年度的CD4+<200個/毫米3患者轉(zhuǎn)介成功率大于CD4+≥200個/毫米3患者轉(zhuǎn)介成功率(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 HIV/AIDS患者醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介具有開創(chuàng)性，符合國家和地方政策需要

艾滋病的相關(guān)研究，國內(nèi)外主要集中在臨床治療、基礎(chǔ)研究以及流行病學(xué)研究，涉及到醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)介很少。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃的通知》(國辦發(fā)〔2017〕8號)，為實現(xiàn)3個90%防治目標(biāo)即經(jīng)過診斷發(fā)現(xiàn)并知曉自身感染狀況的感染者達(dá)90%，符合治療條件的感染者接受抗病毒治療達(dá)到90%，治療成功率達(dá)到90%。為避免在醫(yī)院就診的HIV初篩陽性、確證陽性，再次入院的ART停藥和失訪患者流失，提高知曉自身感染狀況和治療覆蓋率，進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)介服務(wù)并進(jìn)行追蹤轉(zhuǎn)介到位是非常必要的。廣西屬于國內(nèi)艾滋病高發(fā)地區(qū)，根據(jù)艾滋病抗病毒防治工作的需要，廣西壯族自治區(qū)防治艾滋病工作辦公室下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我區(qū)艾滋病抗病毒治療病例轉(zhuǎn)介工作的通知》，為HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介工作提供了政策支持，但對具體運作方式未作出明確要求。本項目通過多年的前期探索和實踐，建立和實施艾滋病信息化院內(nèi)轉(zhuǎn)介模式，在國內(nèi)具有開創(chuàng)性，大大減輕了一線臨床醫(yī)師的工作量，提高了轉(zhuǎn)介成功率，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的統(tǒng)計功能，便于數(shù)據(jù)的管理和監(jiān)控[3]。信息化技術(shù)作為醫(yī)院發(fā)展不可忽略的重要組成部分，不僅為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展提供信息化技術(shù)平臺，還提高了醫(yī)院管理與工作效率。本院的信息化比較完善且功能強大，2015年在多部門的協(xié)調(diào)下，根據(jù)HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介的需要，建立了HIV/AIDS患者院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介工作模式。

表3 不同地區(qū)和CD4+水平轉(zhuǎn)介成功率的比較

3.2 醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介使HIV/AIDS患者得到及時轉(zhuǎn)介

本院的院內(nèi)信息轉(zhuǎn)介由臨床醫(yī)師在出院前2～3 d通知應(yīng)轉(zhuǎn)的HIV/AIDS患者到艾滋病門診做好ART或通過門診轉(zhuǎn)介到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的對接工作，此項工作需在患者出院前完成。出院后系統(tǒng)會關(guān)閉，HIV/AIDS患者即使再到艾滋病門診就診，護(hù)士也無法通過HIS系統(tǒng)點擊完成院內(nèi)轉(zhuǎn)介的執(zhí)行操作。84.54%～85.45%轉(zhuǎn)介完成發(fā)生6 h內(nèi)，說明院內(nèi)轉(zhuǎn)介服務(wù)對有需要的大部分患者比較及時。成功來源于兩個方面：一方面，需要臨床醫(yī)師做好解釋工作，另一方成，也需要HIV/AIDS患者家屬的支持和鼓勵。轉(zhuǎn)診醫(yī)院為HIV/AIDS患者提供ART服務(wù)，多變量分析顯示提供信息與指導(dǎo)、保護(hù)隱私、上廁所的便利程度和人際交往是患者對ART服務(wù)滿意度的顯著相關(guān)因素[4]，因此，除做好上述工作外，還要提供更多的相關(guān)信息支持和便捷服務(wù)。研究表明艾滋病毒檢測到轉(zhuǎn)診的時間與敬業(yè)度[調(diào)整優(yōu)勢比= 2.91;95%置信區(qū)間(CI): 1.43 ～ 5.94]和醫(yī)務(wù)人員工作時間更短(調(diào)整后的危險比= 1.41;95%置信區(qū)間:1.11～1.79)相關(guān)[5]，這說明開囑醫(yī)師和艾滋病門診接診護(hù)士在信息化轉(zhuǎn)介中擔(dān)任重要角色，其工作態(tài)度和時間對轉(zhuǎn)介成功率產(chǎn)生重要影響。這些相關(guān)的信息和服務(wù)，本院一直以來都是這樣運行，但是相關(guān)的細(xì)節(jié)問題需要進(jìn)一步完善，如依從性教育更新不及時，可引入警示性教育。對領(lǐng)藥不方便的患者，可以家屬代領(lǐng)或直接郵寄給患者。

3.3 醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介制度的制定及流程監(jiān)督管理使轉(zhuǎn)介成功率逐年提升

2017—2019年度轉(zhuǎn)介成功率從低到高依次為67.50%、79.40%、92.30%，院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介的效果逐年提高。院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介的管理部門根據(jù)轉(zhuǎn)介工作的管理需要，制定和下發(fā)《關(guān)于印發(fā)艾滋病轉(zhuǎn)介工作實施方案及獎懲方案的通知》，明確病區(qū)醫(yī)師、門診醫(yī)師、艾滋病門診護(hù)士、管理人員的工作職責(zé)，轉(zhuǎn)介工作流程，考核指標(biāo)以及獎懲制度。管理人員通過信息科的授權(quán)進(jìn)入醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，按照設(shè)定的時間區(qū)間將院內(nèi)的HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介信息導(dǎo)出，核實和計算轉(zhuǎn)介成功率，并對轉(zhuǎn)介存在的問題向轉(zhuǎn)介開囑醫(yī)師和艾滋病門診就診護(hù)士進(jìn)行反饋。轉(zhuǎn)出方和接收方在管理HIV/AIDS患者方面發(fā)揮著重要作用，但雙方缺乏轉(zhuǎn)介信息溝通，威脅雙方之間的協(xié)作[6]，轉(zhuǎn)介難以達(dá)到理想的效果。因此，作為信息化轉(zhuǎn)介的每一部分，各方面協(xié)同工作非常重要。常見轉(zhuǎn)介不成功的原因為新參加治療醫(yī)師轉(zhuǎn)介流程培訓(xùn)不到位，轉(zhuǎn)介醫(yī)囑未進(jìn)行文字說明，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。另外開囑醫(yī)師責(zé)任心不強，督促不到位，導(dǎo)致患者出院系統(tǒng)關(guān)閉，即使HIV/AIDS患者到艾滋病門診就診，護(hù)士無法點擊執(zhí)行選項，導(dǎo)致轉(zhuǎn)介成功率計算偏低。本院2017—2019年度轉(zhuǎn)介成功率不斷提升，管理部門在日常管理工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時反饋，通過反復(fù)反饋和協(xié)調(diào)完善工作，醫(yī)院內(nèi)信息化的轉(zhuǎn)介成功率逐年提高，達(dá)到了理想的效果。

3.4 本地治療、CD4+≥200個/毫米3 影響轉(zhuǎn)介成功率的提升

本院是廣西艾滋病臨床治療中心，具有較好艾滋病臨床治療和管理水平，得到社會的廣泛認(rèn)可。出現(xiàn)南寧市轉(zhuǎn)介成功率低于其他地區(qū)的轉(zhuǎn)介成功率(P<0.05)，可能由于目前社會對HIV/AIDS患者仍然存在著歧視，部分患者選擇在外地進(jìn)行ART。HIV/AIDS感知歧視得分，包含負(fù)面自我印象、個體化歧視、關(guān)注公眾態(tài)度、擔(dān)心公開身份等維度條目，均為中等偏上水平，其中平均分得分最高的為擔(dān)心公開身份維度[6]，上海市年輕艾滋病患者的歧視感知得分為38(33, 40)分[7]，患者害怕在診所被朋友或親戚看到[8]。HIV/AIDS患者身份公開，對HIV/AIDS患者的打擊是巨大的，寧愿選擇外地治療也不愿意在本地治療。另一方面，部分患者由于工作繁忙、生活節(jié)奏被打亂等原因不想?yún)⑴c治療而導(dǎo)致無法轉(zhuǎn)介成功，導(dǎo)致失訪的發(fā)生。Manisha Ghate等[9]研究顯示在轉(zhuǎn)出的123名(77.8%)患者被成功轉(zhuǎn)介，35例(22.2%)轉(zhuǎn)出的患者無法獲得信息。轉(zhuǎn)介工作中HIV/AIDS患者的因素值得重視，既要考慮HIV/AIDS患者的可能受到的歧視問題，也要考慮HIV/AIDS患者可能的經(jīng)濟(jì)問題、生活問題，盡可能地就HIV/AIDS患者可能存在的問題，做好解釋和應(yīng)對措施，避免HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介不成功而導(dǎo)致的失訪。

2014—2016年我國艾滋病抗病毒治療政策處于快速調(diào)整期，治療標(biāo)準(zhǔn)從CD4+≤350個/毫米3放寬至CD4+≤500個/毫米3，擴(kuò)大至“發(fā)現(xiàn)即治療”，即為所有HIV/AIDS提供治療[10]。CD4+水平是HIV/AIDS患者關(guān)注的重點，HIV/AIDS患者CD4+<200個/毫米3，常伴有多種機會性感染，導(dǎo)致患者臨床癥狀的出現(xiàn)。2017—2019年各年度的CD4+<200個/毫米3HIV/AIDS患者轉(zhuǎn)介成功率大于CD4+≥200個/毫米3患者轉(zhuǎn)介成功率，一方面高CD4+患者由于沒有癥狀，不愿意參加治療。另一方面，ART的不良反應(yīng)對生活質(zhì)量和藥物依從性有影響[11]，ART藥物的不良反應(yīng)也給高CD4+HIV/AIDS患者帶來擔(dān)擾。處于高CD4+水平身體狀況比較好的患者，患者本無不良反應(yīng)，吃藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對藥物散失信心[12]。對于這部分患者，特別是多次住院且因停藥出現(xiàn)機會性感染的患者，正是提高ART所需要找到的患者，一定要做好轉(zhuǎn)介工作。

本院HIV/AIDS患者醫(yī)院內(nèi)信息化取得了較好的效果，但仍需進(jìn)一步完善開囑醫(yī)師和接診護(hù)士的對接工作，24 h內(nèi)由艾滋病門診接診護(hù)士反饋開囑醫(yī)師患者就診情況，根據(jù)患者特征、CD4+水平，做好溝通和轉(zhuǎn)介服務(wù)工作。Fortenberry J D等[13]報道轉(zhuǎn)介工作需要跨部門協(xié)作、服務(wù)之間的合作及與服務(wù)的聯(lián)系率。HIV/AIDS患者醫(yī)院內(nèi)信息化轉(zhuǎn)介實現(xiàn)了從紙質(zhì)到電子化的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)介工作簡便、易行，達(dá)到理想的結(jié)果，值得在其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用。