羅 毅 周常蓉 鄭大喜 謝 霖 孫浩凱

新型冠狀病毒感染肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱“新冠肺炎”)疫情自2019年12月發(fā)生以來，因其傳染性和高危險性，使得傳統(tǒng)就醫(yī)模式受到極大的沖擊。部分地區(qū)出現(xiàn)了普通醫(yī)療服務(wù)受到削弱、群眾基本就醫(yī)需求不能及時得到滿足等問題。面對疫情防控要求和群眾就醫(yī)需求，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠發(fā)揮其自身優(yōu)勢，通過在線問診、電子處方、藥品郵寄等手段，滿足部分患者特別是常見病、慢性病患者的就醫(yī)需求，同時有效地減少人群聚集，降低交叉感染風(fēng)險。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院(以下簡稱同濟醫(yī)院)是國家衛(wèi)生健康委委管醫(yī)院，身處湖北省武漢市疫情中心。作為“國家隊”，同濟醫(yī)院第一時間積極投身于新冠疫情防控“阻擊戰(zhàn)”之中，同時仍要兼顧非新冠病人的就醫(yī)需求。因此，基于前期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)，同濟醫(yī)院在疫情期間及時開通“云門診”線上醫(yī)療，受到廣大病友的歡迎。本文擬在梳理“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)政策基礎(chǔ)上，以同濟醫(yī)院為例，介紹“云門診”流程，分享“云門診”財務(wù)內(nèi)控管理經(jīng)驗，探討“云門診”下一步的努力方向，旨在為實務(wù)操作提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)政策的梳理

近年來，我國政府和有關(guān)部門積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的規(guī)范、有序發(fā)展。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，明確提出“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式”。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委制定《關(guān)于公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)辦財務(wù)發(fā)〔2018〕23號)，針對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療中的支付環(huán)節(jié)進行了進一步的指導(dǎo)與規(guī)范。2019年8月，國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕47)，指出“‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)價格，納入現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格的政策體系統(tǒng)一管理；符合條件的‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務(wù)，按照線上線下公平的原則配套醫(yī)保支付政策，并根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程和有關(guān)指標”。

新冠疫情發(fā)生后，為在疫情防控工作中充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢作用，國家衛(wèi)生健康委于2020年2月6日發(fā)布《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》 (國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕112號)，要求針對發(fā)熱患者，通過互聯(lián)網(wǎng)為群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的診療咨詢服務(wù)，讓群眾獲得及時的健康評估和專業(yè)指導(dǎo)，精準指導(dǎo)患者有序就診，有效緩解醫(yī)院救治壓力。2月28日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，再次明確要將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍，提升信息化水平，使用醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)無卡辦理[1]。湖北省、武漢市根據(jù)國家文件精神，結(jié)合本地實際，也出臺了一些相關(guān)指導(dǎo)文件，從資質(zhì)管理、價格管理和醫(yī)保支付等方面對屬地醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”業(yè)務(wù)進行了規(guī)范和保障。

2 同濟醫(yī)院“云門診”操作流程介紹

同濟醫(yī)院作為區(qū)域龍頭醫(yī)院，一直致力于利用信息化手段優(yōu)化就醫(yī)流程、改善病人就醫(yī)體驗，積極嘗試互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。疫情發(fā)生以后，同濟醫(yī)院加快了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“云門診”的上線步伐。2020年1月21日，同濟醫(yī)院在“掌上同濟”App智能導(dǎo)診模塊上線“肺炎篩查”功能；1月24日，在全國率先開通發(fā)熱門診免費在線圖文問診；2月14日，在武漢地區(qū)率先開通了“居家隔離+網(wǎng)絡(luò)視頻問診”功能，同濟醫(yī)院“云門診”正式上線，各項功能不斷升級與優(yōu)化。截止2020年9月末，圖文問診及視頻問診已累計服務(wù)愈30萬人次。

云診療服務(wù)是基于實體醫(yī)院資源，借助云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)患之間在線化互動交流的就醫(yī)新模式。云門診是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療的有機結(jié)合,不僅創(chuàng)新了慢病患者復(fù)診管理模式，還提高了一些外科患者的管理效率，迫切需要制訂云診療相關(guān)診療價格、醫(yī)保政策和財務(wù)結(jié)算制度，便捷云診療服務(wù)操作流程，確保云診療健康和可持續(xù)發(fā)展，規(guī)避潛在風(fēng)險，實現(xiàn)線上線下無縫聯(lián)動[2]?，F(xiàn)階段，同濟醫(yī)院“云門診”的就診流程簡單易操作，主要包括在線辦理電子就診卡/在線綁卡(實名制)-線上掛號-線上問診(圖文咨詢/視頻問診)-電子處方-在線繳費/扣就診卡余額-藥品寄送、檢查化驗預(yù)約-開具電子發(fā)票/清單(見圖1)，逐步實現(xiàn)安全、便捷的全流程線上就醫(yī)服務(wù)。

圖1 同濟醫(yī)院“云門診”流程圖

2.1 在線建卡和在線綁卡

針對有無同濟醫(yī)院實體就診卡的不同人群，云門診給出不同的線上建檔方案。已有就診卡的患者，可輸入就診卡號、姓名和身份證號等信息，與原HIS系統(tǒng)存儲信息進行驗證，驗證通過后完成就診卡綁定，原卡內(nèi)余額可在云門診直接使用；對于就診卡遺失的患者，可在線申請辦理電子就診卡，將身份證拍照上傳，系統(tǒng)直接讀取相關(guān)信息后，電子就診卡自動創(chuàng)建生成。

2.2 預(yù)約掛號與簽到

患者進入“視頻問診”，選擇相應(yīng)科室和醫(yī)生，可實時掛號，也可預(yù)約合適的視頻問診時間?；颊哳A(yù)約成功后，系統(tǒng)自動發(fā)送信息通知相應(yīng)醫(yī)生有患者需診治?；颊咴趩栐\前通過“資料準備”提供詳細的病情說明，按照預(yù)約時段進入線上診室并簽到。醫(yī)生站按照簽到順序接診，輪到某一患者就診時，系統(tǒng)會給該患者發(fā)送短信提醒。

2.3 視頻問診與電子處方

醫(yī)生根據(jù)病情，書寫電子病歷，開具電子處方。當前，同濟醫(yī)院“云門診”藥品處方和檢查、檢驗處方都可開具，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行對接。對于藥品處方，患者可選擇郵寄或線下藥房自??；對于檢查檢驗處方，患者可線上預(yù)約。藥師對藥品處方進行審核，審核無問題即進行備藥，通知快遞公司上門寄出，患者可通過APP客戶端查詢藥品物流狀態(tài)。

2.4 在線繳費

對于問診費和需支付的處方費用，APP客戶端會進行繳費提示，患者可直接通過微信、支付寶等進行繳費，前期成功綁定就診卡并通過身份信息驗證的，還可使用就診卡內(nèi)余額進行扣費。繳費成功后會在APP客戶端相關(guān)界面顯示繳費信息，患者可查詢費用明細。

2.5 電子票據(jù)

當前，同濟醫(yī)院已上線門診電子票據(jù)功能。患者可選擇對單筆結(jié)算生成一張電子票據(jù)，也可同時勾選多筆結(jié)算記錄合并生成一張。電子票據(jù)生成后以PDF文檔的格式推送給患者，供其下載。如需紙質(zhì)正式票據(jù)，患者也可選擇到醫(yī)院財務(wù)窗口或是自助機進行換開。

3 同濟醫(yī)院“云門診”財務(wù)內(nèi)部控制管理的經(jīng)驗做法

在推行“云門診”過程中，同濟醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家和屬地新冠肺炎疫情防控相關(guān)財政、稅收、醫(yī)保、價格政策，貫徹《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財會〔2012〕21號)、《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2006〕227號)、《關(guān)于公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)辦財務(wù)發(fā)〔2018〕23號)，建立健全收入、價格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費環(huán)節(jié)財務(wù)管理制度和崗位責(zé)任制，明確相關(guān)崗位職責(zé)、權(quán)限，加強流程控制，確保提供服務(wù)和結(jié)算費用、價格管理和價格執(zhí)行、收入票據(jù)保管和使用、辦理退費和退費審批、收入稽核和收入經(jīng)辦等不相容職務(wù)相互分離，確保醫(yī)療費用發(fā)生和收入實現(xiàn)全過程得到控制。

3.1 加強價格管理，確保收入合規(guī)

根據(jù)現(xiàn)行政策，“云門診”提供的所有服務(wù)按項目管理，未經(jīng)批準的醫(yī)療服務(wù)價格項目不得收費。符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)要求的不同級別醫(yī)務(wù)人員，在“云門診”為患者提供復(fù)診服務(wù)時，均按普通門診診察類項目價格收費(湖北省標準4.5元)。同時，做好線上線下醫(yī)療服務(wù)項目價格的統(tǒng)籌銜接，確保整個服務(wù)流程無違規(guī)收費，保障群眾合法權(quán)益。

3.2 加強第三方支付管理，及時提現(xiàn)和賬務(wù)確認

同濟醫(yī)院較早探索以第三方支付平臺優(yōu)化門診財務(wù)結(jié)算方式，引入第三方支付平臺和無密支付技術(shù),建設(shè)支付渠道和安全機制,完善醫(yī)院資金清算、退費和差錯處理財務(wù)制度，方便患者在費用發(fā)生科室實時繳納就診費用[3]。患者在“云門診”就診過程中用微信、支付寶支付的相關(guān)費用，直接轉(zhuǎn)入醫(yī)院在微信、支付寶設(shè)立的官方賬戶。為保障醫(yī)院資金安全，減少資金在途風(fēng)險，醫(yī)院支付寶賬戶實行“T+0”提現(xiàn)的模式，當晚23:00自動提現(xiàn)轉(zhuǎn)賬至銀行基本賬戶；微信賬戶一般在第二天凌晨4:00左右提現(xiàn)?！墩畷嫓蕜t制度解釋第1號》(財會〔2019〕13號)明確了第三方支付平臺賬戶資金的會計科目適用問題：“單位通過支付寶、微信等方式取得相關(guān)收入的，對于尚未轉(zhuǎn)入銀行存款的支付寶、微信收付款等第三方支付平臺賬戶的余額，通過‘其他貨幣資金’科目核算?！币虼?，在平臺賬戶資金尚未轉(zhuǎn)入醫(yī)院銀行賬戶時，醫(yī)院財務(wù)人員會及時通過“其他貨幣資金”科目進行確認。在定時提現(xiàn)后的第二天(微信為提現(xiàn)當天)，財務(wù)人員會及時領(lǐng)取微信/支付寶的銀行進賬單，并進行金額的核對與賬務(wù)處理，保障醫(yī)院賬目完整的記錄“貨幣資金”全貌。

3.3 加強報表審核與對賬管理，確保資金安全

當前,第三方支付在公立醫(yī)院的應(yīng)用尚面臨以下風(fēng)險：網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險、在途資金風(fēng)險、金融監(jiān)管風(fēng)險等,亟需從加快頂層設(shè)計、轉(zhuǎn)變思維模式、強制實名認證、設(shè)立資金專戶、加強監(jiān)管等方面防范風(fēng)險[4]?！霸崎T診”上線后，醫(yī)院增加了線上經(jīng)營場所，財務(wù)部門每日加強對報表數(shù)據(jù)的審核，確保相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)已包含在對應(yīng)報表中。特別是加強微信、支付寶等多種支付方式下的對賬管理，建立健全合理規(guī)范、準確高效的對賬流程和財務(wù)管理機制，確保醫(yī)院與患者資金安全[5]。

從引入微信、支付寶等支付方式起，同濟醫(yī)院就開發(fā)設(shè)計了自動對賬平臺，改變了以往財務(wù)人員要多頭對賬的工作模式，降低對賬及差錯賬處理的工作量和難度，提高工作效率[6]，并在使用過程中逐步優(yōu)化：每日提取上一日HIS系統(tǒng)的明細記錄與微信、支付寶的明細交易數(shù)據(jù)，對賬平臺自動進行逐筆核對；無法成功匹配的交易記錄，即為“單邊賬”。常見的“單邊賬”主要為兩種：一是支付單邊，由于網(wǎng)絡(luò)等因素的影響，患者的微信、支付寶賬戶成功進行了支付，而在醫(yī)院HIS系統(tǒng)的賬戶卻沒有獲取交易成功的響應(yīng)；另一種是退費單邊，即醫(yī)院HIS系統(tǒng)顯示已為患者辦理了退款，患者的微信、支付寶賬戶卻尚未收到退款。對于云門診業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的“單邊賬”，同濟醫(yī)院建立了不相容崗位相分離的處理機制。在經(jīng)審核確認為單邊交易之后，由業(yè)務(wù)和信息部門發(fā)起為患者辦理退款的申請，由財務(wù)部門根據(jù)申請進行退款操作，該筆交易原渠道退回至支付賬戶，保障患者和醫(yī)院的資金安全。對需為患者辦理退款的“單邊賬”，要及時確認“其他應(yīng)付款”。

3.4 加強退費管理，保障醫(yī)院收入安全完整

為防范“云門診”下的惡意退費風(fēng)險，醫(yī)院可以COSO內(nèi)部控制框架為理論基礎(chǔ)，對退費業(yè)務(wù)的風(fēng)險點進行梳理,提出具體控制措施，確保醫(yī)院收入應(yīng)收盡收[7]?！霸崎T診”業(yè)務(wù)中，因為藥品庫存不足等原因，可能發(fā)生需為已繳費患者辦理退費的業(yè)務(wù)。為加強退費管理，同濟醫(yī)院建立了退費電子審批流程：由藥房等執(zhí)行科室經(jīng)辦人發(fā)起電子退費申請，科室負責(zé)人審核確認，財務(wù)部門執(zhí)行退費操作，將該筆費用退還至患者就診卡余額。通過發(fā)起退費、審批退費、執(zhí)行退費等崗位與權(quán)限的分離，防范惡意退費風(fēng)險，保障醫(yī)院收入安全、完整。

3.5 加強票據(jù)管理，提供合法結(jié)算依據(jù)

電子發(fā)票上線后，患者可選擇單筆或多筆結(jié)算記錄，申請生成電子發(fā)票。當患者已申請開具電子發(fā)票又需要辦理退費時，需先將生成的電子發(fā)票進行沖紅。在電子發(fā)票未上線期間，患者可到財務(wù)窗口開具紙質(zhì)票據(jù)；如需辦理退費，財務(wù)人員需將紙質(zhì)票據(jù)收回并在票管系統(tǒng)中將該張發(fā)票進行沖負操作。

4同濟醫(yī)院“云門診”下一步努力方向

4.1 積極推進線上醫(yī)保支付

疫情防控期間，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委明確將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍。湖北省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好新冠肺炎疫情防控期間“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和支付工作的通知》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號)明確要求，公立醫(yī)院試行開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格項目，臨時性納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶闈M足新冠疫情期間患者的就醫(yī)需求，同濟醫(yī)院“云門診”緊急上線，因此，尚不支持患者使用醫(yī)?？ㄖЦ丁Ｏ乱徊?，醫(yī)院將加強與醫(yī)保部門的溝通，積極對接醫(yī)保系統(tǒng)，開發(fā)完善醫(yī)保脫卡支付功能，打通線上醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，一鍵完成醫(yī)保金額與自費金額的在線支付，解決醫(yī)保費用實時報銷的問題[8]。

4.2 擴展“云門診”服務(wù)內(nèi)容，推進線上線下深度融合

下一步，同濟醫(yī)院將依托于強大的綜合及專科實力，堅持以人民健康為中心，以改善患者就醫(yī)體驗為目標，將

“云門診”和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)同線下實體醫(yī)院進行科學(xué)、合理的深度融合，實現(xiàn)線上線下“一體化管理，同品質(zhì)醫(yī)療”的目標。具體舉措主要包括：將符合資質(zhì)要求的醫(yī)生線上線下打通排班，做好深度融合的人員保障；擴展“云門診”服務(wù)功能，建立統(tǒng)一在線預(yù)約平臺，為患者提供預(yù)約掛號、預(yù)約檢查檢驗、預(yù)約住院床位等服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源線上線下共享；除常見病、慢性病患者的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診和慢病管理外，探索利用“云門診”平臺開展健康人群的健康管理服務(wù)、居家護理人員的護理指導(dǎo)和咨詢等；通過“云門診”等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，完善遠程診療平臺、社區(qū)預(yù)約平臺等，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的幫扶，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域共享，落實分級診療醫(yī)改目標。

4.3 積極申報收費價格項目，實現(xiàn)醫(yī)院成本合理補償

新冠疫情加速了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付和價格管理政策的出臺。國家醫(yī)療保障局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目價格的形成機制、項目準入及管理審批部門作出了明確規(guī)定：公立醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，主要實行政府調(diào)節(jié)，按不超過醫(yī)保部門所公布價格的標準收取服務(wù)費用；滿足個性化、高層次需求為主的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，以及向國外、境外提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，落實特需醫(yī)療規(guī)?？刂频囊蠛褪袌稣{(diào)節(jié)價政策。價格實行市場調(diào)節(jié)的，公立醫(yī)院綜合考慮服務(wù)成本、患者需求等因素，自主確定收費標準和浮動范圍并書面告知當?shù)蒯t(yī)療保障部門。當前，四川、山東和甘肅等省(市)制定公布了一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目價格表，為醫(yī)院開展線上服務(wù)并合理收費提供了合法依據(jù)。因此，疫情結(jié)束后，醫(yī)院在開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的同時，要用好價格政策，積極向?qū)俚蒯t(yī)保部門提交成本測算、經(jīng)濟性評估報告和價格建議等立項申報材料；對于滿足個性化、高層次需求為主的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，綜合考慮服務(wù)成本、患者需求等因素，做好自主定價并履行報備手續(xù)。

總之，“云門診”是同濟醫(yī)院在新冠疫情背景下進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的一次有益嘗試，它在特殊時期較好地解決了常見病、慢性病患者的復(fù)診就醫(yī)需求，避免了人群聚集帶來的交叉感染風(fēng)險，在疫情常態(tài)化防控背景下又成為實體醫(yī)療的補充[9]。在“云門診”的流程設(shè)計中，醫(yī)院綜合考慮了患者的就醫(yī)需求和醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制要求，建立健全了線上診療業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制和財務(wù)管理機制，確保患者和醫(yī)院資金安全。下一步，同濟醫(yī)院將從實現(xiàn)醫(yī)保支付、線上線下深度融合、項目價格立項等方面作出更多的努力，積累更多經(jīng)驗。