鄭 興 蕭 鯤 陳水麗 黎麗燕

營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)指的是由于能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素過(guò)?；蛉狈λ霈F(xiàn)的一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，會(huì)對(duì)機(jī)體的功能、組成以及臨床結(jié)局產(chǎn)生不利的影響。營(yíng)養(yǎng)不良不僅包括由于營(yíng)養(yǎng)吸收不良、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或丟失過(guò)多而引起的營(yíng)養(yǎng)不足，而且也包含了營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多而引起的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩[1-2]。住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良通常指是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-energy malnutrition,PEM)，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足[3]。老年人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到重視，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組在 2012 年組織的全國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人占比達(dá) 49.6%，已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者占14.67%[4]。營(yíng)養(yǎng)不良在老年精神病患者中常見(jiàn)[5]，與其精神紊亂和社會(huì)功能受損、精神分裂癥人群常常自我封閉和被鼓勵(lì)、其營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)常常被忽視等[6]因素有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，國(guó)民壽命不斷延長(zhǎng)，老年人口比例不斷升高[7]，老年精神病患者的數(shù)量也不斷增加[8]，針對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)研究亦日益重要。但筆者前期研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)眾多給臨床營(yíng)養(yǎng)工作者帶來(lái)了極大困惑，為此，我們希望通過(guò)分析我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究熱點(diǎn)，探討我國(guó)老年?duì)I養(yǎng)研究的評(píng)估、診斷、篩查方法等情況，為各?？婆R床工作者對(duì)今后的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究的開(kāi)展提示方法、提供參考、提出方向。

1 資料與方法

1.1 資料收集

①數(shù)據(jù)來(lái)源為“中國(guó)知網(wǎng)”、“萬(wàn)方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”、“中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”和“維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”數(shù)據(jù)庫(kù)。②檢索年限為出版時(shí)間，設(shè)定為建庫(kù)時(shí)間至2018年12月31日。③檢索策略為以“老年”和“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”、“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”、“營(yíng)養(yǎng)不良”和“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”等與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的檢索詞為關(guān)鍵詞進(jìn)行“專業(yè)檢索”。④納入標(biāo)準(zhǔn)：住院老年人營(yíng)養(yǎng)研究相關(guān)的文獻(xiàn)。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)外文獻(xiàn)、學(xué)位及會(huì)議論文、非住院老年人營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)。⑥我國(guó)港澳臺(tái)等地區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)未納入。

1.2 建立文獻(xiàn)資料庫(kù)

主要包括目標(biāo)文獻(xiàn)篩選、文獻(xiàn)資料錄入和數(shù)據(jù)預(yù)處理。①目標(biāo)文獻(xiàn)篩選：有兩名主管護(hù)師采取雙人“背對(duì)背”方式分別通讀所檢索文獻(xiàn)和目標(biāo)文獻(xiàn)篩選，對(duì)比各自所篩選文獻(xiàn)，若存在疑問(wèn)，由一名副主任以上護(hù)師及一名副主任以上醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判，確認(rèn)是否納入；②文獻(xiàn)資料錄入：細(xì)讀文獻(xiàn)全文并利用Epidata 3.0錄入文獻(xiàn)中“所屬學(xué)科”、“發(fā)表時(shí)間”、“研究者地區(qū)”、“基金支持”、“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”等信息，建立文獻(xiàn)資料庫(kù)；③數(shù)據(jù)預(yù)處理：進(jìn)行數(shù)據(jù)整合及數(shù)據(jù)清洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

共納入文獻(xiàn)417篇，利用SPSS 20.0和EXCEL 2010軟件進(jìn)行計(jì)量分析，多維度資料的計(jì)量分析采取交叉表進(jìn)行分類匯總，率的比較采用四格表進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“所屬學(xué)科”的分布

對(duì)納入文獻(xiàn)的“所屬學(xué)科”進(jìn)行計(jì)量分析，結(jié)果顯示：①未指向特定學(xué)科的相關(guān)研究106篇，占25.42%；指向單一學(xué)科的相關(guān)研究273篇，占65.47%；指向交叉學(xué)科的相關(guān)研究38篇，占9.11%；②指向單一學(xué)科的相關(guān)研究中，以腎臟科、腫瘤科、呼吸科為研究熱門，以中醫(yī)科、康復(fù)科和口腔科為研究冷門；③指向交叉學(xué)科的相關(guān)研究中，以腫瘤科及胃腸外科為研究熱門，占交叉學(xué)科方向的47.37%和總體的4.32%；④指向單一學(xué)科和交叉學(xué)科的相關(guān)研究中，針對(duì)精神科的研究比例相對(duì)較小(見(jiàn)表1)。

表1 我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“所屬學(xué)科”的分布

2.2 結(jié)合“基金支持”的我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“所屬學(xué)科”的分布

結(jié)合“基金支持”對(duì)“所屬學(xué)科”進(jìn)行計(jì)量分析，制作交叉表，結(jié)果可見(jiàn)：①在相對(duì)熱門的研究領(lǐng)域(相關(guān)研究≥10項(xiàng))中，“外科”、“精神科”及“腫瘤科”受基金資助比例最高，分別占50.00%、40.00%和34.15%；“內(nèi)科”、“神經(jīng)科”及“未特指學(xué)科”受基金資助比例最低，分別占24.82%、22.73%和17.92%；②有基金支持的“精神科”相關(guān)研究主要集中于近5年內(nèi)；③“未特指學(xué)科”受基金支持比例較低，但受國(guó)家級(jí)基金支持較多(見(jiàn)表2、表3)。

表2 結(jié)合“基金支持”的我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“研究領(lǐng)域”的分布

表3 結(jié)合“發(fā)表時(shí)間”的我國(guó)老年精神科住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“基金支持”分布

2.3 結(jié)合“發(fā)表時(shí)間”的我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“所屬學(xué)科”的分布

結(jié)合“發(fā)表時(shí)間”對(duì)“所屬學(xué)科”進(jìn)行計(jì)量分析，制作交叉表，結(jié)果可見(jiàn)：①近10年來(lái)相關(guān)研究數(shù)量呈逐漸上升趨勢(shì)，近5年增長(zhǎng)尤為明顯；②“精神科”相關(guān)研究從2005年起首次發(fā)表，此后零星出現(xiàn)，近2年來(lái)相關(guān)研究有增加趨勢(shì)；③近10年針對(duì)“未特定學(xué)科”的研究逐漸減少，針對(duì)特定人群的?？蒲芯恐饾u增多(見(jiàn)表4)。

2.4 我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”的分布

對(duì)納入文獻(xiàn)的“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”進(jìn)行計(jì)量分析，結(jié)果顯示：①417篇文獻(xiàn)共涉及4類56項(xiàng)指標(biāo)(見(jiàn)表5)；②量表類指標(biāo)中，最常用的量表為NRS2002量表(n=112)、MNA量表(n=103)和MNA-ST(n=63)；③指數(shù)類指標(biāo)中，最常用的指數(shù)為BMI指數(shù)(n=172)，余指數(shù)指標(biāo)零星出現(xiàn)；③體格檢查類指標(biāo)中，最常用的指標(biāo)為上臂圍(n=121)、三頭肌厚度(n=74)和小腿圍(n=43)；⑤生化檢查類指標(biāo)中，最常用的指標(biāo)為血清白蛋白(n=241)、血紅蛋白(n=135)和血清前白蛋白(n=111)。

表4 結(jié)合“發(fā)表時(shí)間”的我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“所屬學(xué)科”的分布

表5 我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)研究“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”的分布

2.5 精神科相關(guān)研究“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”所涉及指標(biāo)數(shù)量與其他學(xué)科的比較

根據(jù)研究目的就“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”所涉及的指標(biāo)數(shù)量與研究熱點(diǎn)的腎臟科和腫瘤科進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：①在4類56項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)中，精神科相關(guān)研究涉及3項(xiàng)量表類指標(biāo)、1項(xiàng)指數(shù)類指標(biāo)、2項(xiàng)體格檢查類指標(biāo)和11項(xiàng)生化檢查類指標(biāo)；②與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)相比，精神科相關(guān)研究較多使用生化檢查類指標(biāo)；③與腎臟科相比，精神科相關(guān)研究較少使用體格檢查類和生化檢查類指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④與腫瘤科相比，精神科相關(guān)研究較少使用量表類指標(biāo)和體格檢查類指標(biāo)，差異未具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表6)。

表6 精神科相關(guān)研究“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)”所涉及指標(biāo)數(shù)量與其他學(xué)科的對(duì)比分析

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良容易形成較差的臨床結(jié)局[9],有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院時(shí)間也會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)[10-11]。研究表明，老年人營(yíng)養(yǎng)不良不僅是急診科老年患者死亡率最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與老年癡呆、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)慢性疾病、精神疾病等慢性病相互影響，互為因果[12]。采用簡(jiǎn)便、高效方式對(duì)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，及時(shí)予以對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善、提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保障患者健康意義重大[13]。

3.1 呈現(xiàn)“研究成果逐年增多”、“研究領(lǐng)域越趨精準(zhǔn)”、“基金支持比例不斷增高”的良好勢(shì)頭

相關(guān)研究中最早的一篇發(fā)表于1983年，近10年來(lái)相關(guān)研究數(shù)量呈逐漸上升趨勢(shì)，近5年增長(zhǎng)尤為明顯，其中接近2/3指向特定的單一學(xué)科或交叉學(xué)科，提示研究領(lǐng)域朝向精準(zhǔn)化、個(gè)體化的方向發(fā)展；首篇針對(duì)精神科患者的研究發(fā)表于2005年，此后零星出現(xiàn)，但近2年來(lái)相關(guān)研究有明顯增加趨勢(shì)，作為受基金資助比例較高的學(xué)科之一，精神科相關(guān)研究中44.44%受到基金資助，提示隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)、老年精神病患者數(shù)量不斷增多，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及臨床醫(yī)護(hù)工作者對(duì)該人群的膳食護(hù)理日益重視，能及時(shí)根據(jù)臨床工作需求進(jìn)行對(duì)應(yīng)研究。

3.2 存在著“交叉學(xué)科研究貧乏”和“不同學(xué)科之間冷熱顯著”的突出問(wèn)題

本次研究所納入文獻(xiàn)中約3/4分別指向19個(gè)特定學(xué)科，雖然老年住院患者合并多種軀體疾病，但指向交叉學(xué)科的相關(guān)研究不足10%，提示存在“交叉學(xué)科研究貧乏”的現(xiàn)狀。大部分學(xué)科的相關(guān)研究均有不同級(jí)別的基金支持，但分布較為集中，“危重病學(xué)科”、“燒傷科”和“中醫(yī)科”的相關(guān)研究未獲基金的支持；精神科受基金資助比例較大，且近兩年來(lái)相關(guān)研究有增加趨勢(shì)，但與其他學(xué)科相比，精神科相關(guān)研究增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，總體上指向精神科單一學(xué)科和交叉學(xué)科相關(guān)研究?jī)H占3.6%和0.72%，可能與精神癥狀患者或精神病患者多在精神?？漆t(yī)院診治有關(guān)，提示精神病患者的膳食護(hù)理研究仍有較大的發(fā)展空間。

3.3 “重視精神?？铺厥庑浴笨赡苁俏磥?lái)老年住院精神病患者營(yíng)養(yǎng)研究的熱點(diǎn)和方向。

本次研究所納入文獻(xiàn)共涉及“量表類”、“指數(shù)類”、“體格檢查類”和“生化檢查類”等4類、56項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，計(jì)量分析和對(duì)比分析顯示，總體而言，精神科相關(guān)研究使用生化檢查類指標(biāo)較多、使用量表類和體格檢查類指標(biāo)較少，可能與精神病患者失能比例大、存在精神癥狀、臨床診治及護(hù)理配合度差等特殊病情有關(guān)。雖然對(duì)于精神疾病患者，生化檢查類指標(biāo)可能更能客觀反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但同時(shí)增加醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且對(duì)硬件設(shè)施有較高要求，不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的開(kāi)展，提示針對(duì)精神?？铺厥庑?，編制有別于一般人群、針對(duì)老年精神病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，是日后相關(guān)研究需要著重解決的臨床問(wèn)題。

綜上所述，目前我國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究呈現(xiàn)“研究成果逐年增多”、“研究領(lǐng)域越趨精準(zhǔn)”、“基金支持比例不斷增高”的良好勢(shì)頭，但亦存在著“交叉學(xué)科研究貧乏”和“不同學(xué)科之間冷熱顯著”的突出問(wèn)題。與整體相比，精神科相關(guān)研究受重視程度日益增加，但發(fā)展速度較慢，發(fā)展空間較大。針對(duì)現(xiàn)狀，多學(xué)科聯(lián)合、多地區(qū)參與、多重視臨床需求、多重視精神?？铺厥庑钥赡苁俏磥?lái)老年住院精神病患者營(yíng)養(yǎng)研究的熱點(diǎn)和方向。