康 婭 張欣欣 許 瑩 彭 蓉

2019新型冠狀病毒SARS-CoV-2導致的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新發(fā)的傳染病[1-2]，醫(yī)院是確診和疑似患者的收治場所，所以，醫(yī)院感染防控是一項十分重要的工作[3]。PDCA循環(huán)質(zhì)量控制方法最早由美國質(zhì)量管理專家Walter A．Shewhart 提出，由戴明采納、宣傳，近年來在醫(yī)院病歷管理工作中得以運用，極大地提高了病歷的書寫質(zhì)量[4]。PDCA循環(huán)法包括P計劃階段(Plan)、D實施階段(Do)、C檢查階段(Check)、A處理階段(Action)四個階段[5]，這四個階段不是運行一次就結(jié)束，而是周而復始地進行。在新型冠狀病毒疫情下，醫(yī)療信息管理辦公室采用PDCA循環(huán)法管理運行病歷的流行病學史質(zhì)量，找出流行病學史書寫缺陷，及時完善病歷，從而提高了醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性，有利于醫(yī)院感染防控，確保了醫(yī)療質(zhì)量及安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集西安交通大學第一附屬醫(yī)院2020年1月26日—2020年2月26日住院680例患者入院記錄流行病學史書寫情況及門急診54 375人次流行病學史書寫情況。應用PDCA循環(huán)法進行流行病學史質(zhì)量控制，其中門診抽查500份。

1.2 PDCA循環(huán)質(zhì)量控制方法

1.2.1 P計劃階段 醫(yī)療信息管理辦公室質(zhì)量控制醫(yī)生修改全院通用入院記錄模板，在家族史后面設(shè)立新型冠狀病毒流行病學史專項。內(nèi)容包括：①發(fā)病前14 d內(nèi)(有/無)武漢地區(qū)或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)(未)曾接觸過來自武漢市或其它有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；③(有/無)聚集性發(fā)病或(有/無)與新型冠狀病毒感染者有流行病學關(guān)聯(lián)。如果有新型冠狀病毒流行病學史，需要詳細記錄。例如：何時去武漢及周邊地區(qū)或有病例報告的社區(qū)旅行或居住；何時接觸過上述地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道感染癥狀的人員，接觸的方式及接觸的時間長短；聚集性發(fā)病的具體描述，如家庭成員或朋友聚餐，時間、地點、與患者的關(guān)系等；與新型冠狀病毒感染者有接觸史，如照顧患者或與確診病例有共同的出行軌跡，同乘公共交通工具(飛機、火車、公交車、地鐵、出租車等)。計劃在全院實施新型冠狀病毒流行病學史專項采集模板。門診電子病歷系統(tǒng)在信息科協(xié)助下添加了患者新型冠狀病毒流行病學史的填寫要求，內(nèi)容同上。只要患者使用就診卡開始掛號，計算機系統(tǒng)就會彈出新型冠狀病毒流行病學史自動詢問框，確保每位患者都接受該流行病學史的詢問，及時分流可疑患者。

1.2.2 D實施階段 基于網(wǎng)絡技術(shù)，由醫(yī)療信息管理辦公室的統(tǒng)計師監(jiān)控每天新入院患者、門診就診患者，整理成表格形式，每天推送給病歷質(zhì)量控制人員。病歷質(zhì)量控制人員對每份住院電子病歷的新型冠狀病毒流行病學史逐一進行詳細檢查，對于門診患者進行部分抽查。

1.2.3 C檢查階段 在每日檢查之后總結(jié)新型冠狀病毒流行病學史質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2.4 A 處理階段 對每一份新型冠狀病毒流行病學史質(zhì)控有缺陷的病歷進行電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，并在病歷質(zhì)控系統(tǒng)提交電子版意見反饋臨床及相關(guān)缺陷通報。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 新型冠狀病毒流行病學史缺陷情況

680份住院病歷中，新型冠狀病毒流行病學史記錄有缺陷病歷104份，缺陷率為15.3%(詳見表1)。抽查54 375份門診病歷中的500份，門診合格率100%。

表1 104例住院患者新型冠狀病毒流行病學史缺陷情況統(tǒng)計

2.2 科室不同缺陷情況有差異

新型冠狀病毒收治科室(感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學科)的流行病學史書寫缺陷率低于非新型冠狀病毒收治科室(眼科、耳鼻喉科、心外科等)的，兩者比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，其中缺新型冠狀病毒流行病學史采集的科室中，非新型冠狀病毒收治科室缺陷率高于新型冠狀病毒收治科室的，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.001(見表2)。通過PDCA方法對新型冠狀病毒流行病學史進行及時調(diào)整，校正后各科室合格率均達100%。

表2 C0VID-19收治與非收治科室住院患者流學病史情況統(tǒng)計 [n=680,n(%)]

3 討論

3.1 新型冠狀病毒流行病學史準確采集的重要性

新型冠狀病毒可以通過呼吸道飛沫、密切接觸途徑傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。極大地危害著廣大患者及醫(yī)務人員的健康。我國CDC發(fā)表的大樣本研究顯示：確診44 672例中889例為隱性感染者，占全部感染者的1.2%，這些患者也具有傳染性，但無明顯臨床表現(xiàn)[6]。因此，鑒別入院患者是否合并冠狀病毒感染是目前醫(yī)院管理面臨的重要問題，新型冠狀病毒流行病學史的采集尤為重要。

3.2 新型冠狀病毒流行病學史PDCA質(zhì)量控制管理

病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，通過加強病歷管理能夠規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、確保患者及醫(yī)務人員的安全[7]。PDCA循環(huán)法是有效的質(zhì)量控制方法[8]。本研究通過PDCA方法對新型冠狀病毒流行病學史進行專項質(zhì)量控制，結(jié)果顯示：流行病學史書寫各科均存在不同缺陷，總?cè)毕萋蕿?5.3%，尤其是住院患者中的非新型冠狀病毒收治科室如眼科、耳鼻喉科等缺陷率較高，為17.7%，明顯高于新型冠狀病毒收治科室如感染科、呼吸科等的7.8%，兩者差異有統(tǒng)計學意義，P<0.001。經(jīng)過PDCA質(zhì)量控制發(fā)現(xiàn)缺陷并及時反饋臨床，糾正缺陷，流行病學史缺陷率下降為零，使全院的流行病學史得到了及時采集，準確記錄，避免了因流行病學史采集缺陷而漏診新型冠狀病毒感染者。

3.3 新型冠狀病毒流行病學史缺陷原因分析

醫(yī)師對突發(fā)新型冠狀病毒這種新的傳染病認識不足，導致80份病歷缺少相關(guān)流行病學史資料；對新型冠狀病毒傳播途徑認識不夠，導致新型冠狀病毒流行病學史采集不完整19份；平素病歷書寫不規(guī)范，如關(guān)于日期的書寫“2.9”應為“2月9日”，導致流行病學史書寫不規(guī)范；在人力緊張的情況下因急于完成醫(yī)療任務，機械套用模板4例。一方面臨床病歷書寫質(zhì)量亟待提高，另一方面深入理解新型冠狀病毒肺炎的流行病學特征對科學防控疫情、合理制定應對策略具有重要意義[9]。

3.4 新型冠狀病毒流行病學史有效采集確保醫(yī)療安全

門診依賴計算機系統(tǒng)[10]進行流行病學史的強制詢問，問診率達到100%，但住院病歷系統(tǒng)更為復雜，涉及內(nèi)容較多，無法使用門診模式。本研究通過PDCA循環(huán)病歷質(zhì)量控制方法，使全院住院運行病歷流行病學史的詢問及記錄覆蓋率100%，沒有漏掉任何可疑病例。保存了這次疫情下醫(yī)院救治患者的完整詳盡的流行病學資料。缺陷病歷中尚未發(fā)現(xiàn)確診新型冠狀病毒患者,15例已經(jīng)確診新型冠狀病毒患者均進行了規(guī)范的流行病學史書寫，其中14例與武漢相關(guān)，1例與北京有關(guān)。

3.5 PDCA質(zhì)量控制方法的不足及改進

本研究發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)法存在一些缺陷，依賴人力進行操作，在病歷數(shù)較少的情況下可以順利實施，但如果面對成百上千的住院病歷，質(zhì)控人員是無法及時完成質(zhì)量控制的，有以下幾點改進建議。(1)人工智能質(zhì)量控制[11]的加入：應用先進的計算機處理技術(shù)、機器學習技術(shù)等基于人工智能算法開發(fā)各種病歷質(zhì)量控制模型，使其可以進行病歷的形式質(zhì)控、內(nèi)涵質(zhì)控，查找缺陷內(nèi)容，從而優(yōu)化診療，提高工作效率;(2)建立更流暢的管理-臨床-管理服務流程：①使用工作分析方法(Developing a curriculum,DACUM)[12]從病歷質(zhì)控人力資源管理源頭出發(fā)，應用該工作分析法，全面系統(tǒng)有效地確立哪一部分病歷管理群體可以更高效地完成專項病歷質(zhì)量控制任務；②應用微信群[13]這一新興溝通方式，使管理部門和臨床能更及時溝通，發(fā)現(xiàn)缺陷及時修正； ③加強臨床一線業(yè)務培訓：本次新型冠狀病毒感染有相當一部分是醫(yī)務工作者，加強臨床一線新型冠狀病毒業(yè)務能力的培訓、個人防護及手衛(wèi)生，建立長效防控機制，不僅可以很好地優(yōu)化醫(yī)療工作，而且可以緩解自身的心理壓力[14]。同時加強臨床醫(yī)師病歷管理的培訓，豐富病歷質(zhì)量管理的培訓形式[15]，從而更好保障病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

4 結(jié)論及展望

因新型冠狀病毒疫情為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、預測及預警工作的質(zhì)量控制指標的建立難度大[16]。文獻報道[17]，武漢41例新型冠狀病毒感染檢測陽性的患者中27例(66%)有海鮮市場接觸史。我院確診病例中14例與武漢相關(guān)，1例與北京有關(guān)，這些流行病學信息對后期新型冠狀病毒在北京爆發(fā)有提示意義，與目前疫情符合。期待建立專門針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的完善病歷質(zhì)量相關(guān)管理控制體系，有利于制定更合理的疫情防控體制。目前PDCA循環(huán)法是流行病學史專項質(zhì)量控制的有效方法，有利于醫(yī)院感染防控，提高了醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性，確保了醫(yī)療質(zhì)量及安全。