鄭 拯 姚黎清 趙 瑩

為更好地合理配置醫(yī)療資源,滿足人民群眾的健康需求,建設(shè)和發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)近年來成為我國醫(yī)療部署的重要任務(wù)。醫(yī)聯(lián)體在級別與需求不同的地區(qū)有著不同的醫(yī)聯(lián)體模式,城市中組建醫(yī)療集團(tuán),縣域內(nèi)組建醫(yī)療共同體,跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟,在醫(yī)療資源不足的邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[1]?！妒濉睍r期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》中提出初步建立分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療體系,推動不同等級醫(yī)院間分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的有效建立[2]?？祻?fù)醫(yī)聯(lián)體也在醫(yī)聯(lián)體的模式下衍生出區(qū)域康復(fù)聯(lián)盟、專病康復(fù)聯(lián)盟、?？瓶祻?fù)聯(lián)盟、遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)盟4種形式[3]。2018年昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部牽頭建立云貴區(qū)域康復(fù)專科聯(lián)盟,旨在將本區(qū)域及相鄰區(qū)域內(nèi)的康復(fù)資源進(jìn)行整合,積極推進(jìn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式。本調(diào)查通過收集各醫(yī)療單位申請加入康復(fù)聯(lián)盟時填寫的信息采集表,了解云南地區(qū)康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀以及聯(lián)盟單位對區(qū)域?qū)？坡?lián)盟的不同需求,分析專科聯(lián)盟成員的需求情況,以期為進(jìn)一步推動康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以云貴區(qū)域康復(fù)聯(lián)盟中云南省內(nèi)醫(yī)療單位為研究對象。采用自制的信息采集表對所有醫(yī)療單位進(jìn)行問卷調(diào)查。共回收有效信息采集表146份，研究對象為云南地區(qū)127家，其中聯(lián)盟的核心單位為1家三級甲等綜合醫(yī)院，其余126家聯(lián)盟單位包括28家三級醫(yī)院、76家二級醫(yī)院、11家一級醫(yī)院以及11家私立醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方式

橫斷面調(diào)查研究。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

信息采集表由兩部分組成：第一部分是醫(yī)院及科室的基本信息，如醫(yī)院名稱，醫(yī)院類型，有無康復(fù)科住院部，有無康復(fù)科門診，科室床位數(shù)，科主任的性別、年齡及學(xué)歷，科室成員的職稱、學(xué)歷等。第二部分是聯(lián)盟單位加入?yún)^(qū)域聯(lián)盟的合作需求，聯(lián)盟單位從醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、科研技術(shù)以及其他4方面提出需求。信息采集表采用自填方式開展。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)盟單位科室基本信息

在調(diào)查的127家醫(yī)院中有68家醫(yī)院康復(fù)科以西醫(yī)為主要康復(fù)方式及擁有西醫(yī)類特色技術(shù)，占比53.54%；有康復(fù)科住院部和康復(fù)門診的醫(yī)院分別占比91.34%、92.13%；科主任性別男女比例為2.1 ∶1，年齡集中在30～50歲，占比77.95%，學(xué)歷大多數(shù)為本科，占比83.46%；科室床位數(shù)20～60張者占比67.72%。見表1。

2.2 科室人員基本信息

3 072名康復(fù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)生、護(hù)士、治療師分別占比34.57%、41.37%、24.06%，可見醫(yī)生、護(hù)士占比較高；學(xué)歷集中在本科與?？疲謩e為50.16%與47.30%；職稱初級為主，占比73.14%。見表2。

表1 不同級別醫(yī)院聯(lián)盟科室基本信息 [n(%)]

表2 3 072名醫(yī)務(wù)人員的基本信息 [n(%)]

2.3 聯(lián)盟醫(yī)院對?？坡?lián)盟建設(shè)的需求

在三級醫(yī)院中，對?？坡?lián)盟建設(shè)需求排名前3依次為：基本及新型康復(fù)治療技術(shù)的指導(dǎo)交流、醫(yī)技護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)、指導(dǎo)科研實施、協(xié)助科研技術(shù)及相關(guān)課題開展。二級醫(yī)院需求排名前3依次為：基本及新型康復(fù)治療技術(shù)的指導(dǎo)交流，醫(yī)技護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，指導(dǎo)科研實施、協(xié)助科研技術(shù)及相關(guān)課題開展。一級醫(yī)院中前3種需求為：基本及新型康復(fù)治療技術(shù)的指導(dǎo)交流，醫(yī)技護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，專家到院進(jìn)行會診、教學(xué)查房、疑難病例討論。私立醫(yī)院排名前3需求分別為：基本及新型康復(fù)治療技術(shù)的指導(dǎo)交流，醫(yī)技護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，協(xié)助科室開展新型診療技術(shù)。見表3。

2.3.1 不同級別聯(lián)盟醫(yī)院對康復(fù)技術(shù)的需求 三級醫(yī)院對康復(fù)技術(shù)需求排前5名依次為：神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)、重癥康復(fù)、康復(fù)評定技術(shù)；二級醫(yī)院排名前5需求依次為：神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、康復(fù)評定技術(shù)、PT、OT；一級醫(yī)院中，前5種需求依次為：神經(jīng)康復(fù)、康復(fù)評定技術(shù)、骨科康復(fù)、PT、疼痛康復(fù)/中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)(并列第五)；私立醫(yī)院前5種需求依次為：康復(fù)評定技術(shù)、神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、PT、疼痛康復(fù)/中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)/OT(并列第五)。見表4。

2.3.2 不同性質(zhì)醫(yī)院對康復(fù)技術(shù)的需求 西醫(yī)綜合醫(yī)院對康復(fù)技術(shù)的前5種需求依次為：神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、康復(fù)評定技術(shù)、OT、肉毒素注射技術(shù)；中醫(yī)醫(yī)院的排名前5的需求依次為：骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、康復(fù)評定技術(shù)、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)、疼痛康復(fù)；社區(qū)醫(yī)院前5種需求依次為：康復(fù)評定技術(shù)、PT、神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、OT；專科醫(yī)院的需求依次為：康復(fù)評定技術(shù)、神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、PT、疼痛康復(fù)/中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)/OT(并列第五)。見表5。

表3 不同級別醫(yī)院對?？坡?lián)盟建設(shè)需求 [n(%)]

表4 不同級別醫(yī)院康復(fù)技術(shù)的需求 [n(%)]

表5 不同性質(zhì)醫(yī)院對康復(fù)技術(shù)的需求 [n(%)]

3 討論

3.1 加快區(qū)域聯(lián)盟人才納入與隊伍建設(shè)

本調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員中治療師占比僅24.06%，治療師人數(shù)上的缺少會使在崗治療師工作量巨大，長期的超負(fù)荷工作及待遇薪資未能匹配工作量，會進(jìn)一步加劇人員的流失；調(diào)查中97%以上的醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為本科與專科，高層次學(xué)歷的人員占比不足3%，且主要集中在三級醫(yī)院。基于我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，高層次學(xué)歷人才大多首選三級醫(yī)院工作，基層醫(yī)院處于“引不來、留不住、養(yǎng)不起”高層次人才的狀態(tài)。建設(shè)?？坡?lián)盟就是要使人才資源流動起來，制定醫(yī)療同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，黃美玲等[4]研究證明在保證治療方案的統(tǒng)一、治療設(shè)備可滿足治療需求、康復(fù)醫(yī)生與治療師明確治療方案并準(zhǔn)確實施的基礎(chǔ)上，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可達(dá)到康復(fù)治療同質(zhì)化療效。在?？坡?lián)盟中建立免費進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)制，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員可到上級醫(yī)院進(jìn)行長期或短期培訓(xùn)，熟練掌握基本的知識、理論與技能。專家定期到基層醫(yī)院進(jìn)行新知識、新技術(shù)的講解傳授，也可錄制教學(xué)視頻、遠(yuǎn)程會診等，通過線上的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)[5]。通過學(xué)術(shù)活動、技術(shù)合作、資源共享等方式，培養(yǎng)聯(lián)盟人才，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，提升聯(lián)盟單位在醫(yī)療、教學(xué)、科研、臨床等各方面的整體水平[6]。

3.2 明確區(qū)域聯(lián)盟單位發(fā)展需求

通過分析各家醫(yī)院需求可見，不同性質(zhì)、不同級別醫(yī)院對區(qū)域聯(lián)盟有著不同的主要需求。各類康復(fù)技術(shù)的學(xué)習(xí)及人員的進(jìn)修培訓(xùn)兩方面，不同級別醫(yī)院均表示有高需求，這兩方面在各自科室發(fā)展程度上有著密切聯(lián)系。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平是一個科室的基礎(chǔ)。指導(dǎo)科研實施、協(xié)助科研技術(shù)及相關(guān)課題開展的有關(guān)需求主要集中在三級及二級醫(yī)院，三級醫(yī)院在完成醫(yī)療任務(wù)的同時還承擔(dān)著大量的科研任務(wù)，聯(lián)盟單位間展開科研合作是十分有利的。二級醫(yī)院科研實力與三級醫(yī)院相比是較為薄弱的，對此二級醫(yī)院更多的是需要有成熟科研經(jīng)驗的醫(yī)院給予科研指導(dǎo)與幫扶。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院對中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)的需求明顯高于西醫(yī)醫(yī)院，這與醫(yī)院科室本身的性質(zhì)與擅長治療方式有關(guān)。中醫(yī)作為我國的康復(fù)特色，中醫(yī)健康思想及有效技術(shù)成為慢性病康復(fù)等疾病康復(fù)的核心手段。中醫(yī)康復(fù)雖取得一定進(jìn)展，但與臨床需求相比，中醫(yī)康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模以及醫(yī)務(wù)人員的能力都尤為不足。應(yīng)從進(jìn)行系統(tǒng)性的專業(yè)培訓(xùn)、研究發(fā)展便于推廣的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、優(yōu)化康復(fù)方案3個方面來提高中醫(yī)康復(fù)的能力[7]。參與此次調(diào)查的社區(qū)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，主要需求集中在基礎(chǔ)的神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)以及康復(fù)評定和治療，無心肺康復(fù)、重癥康復(fù)等需求。這可能與大部分社區(qū)缺乏康復(fù)人才、康復(fù)技術(shù)和設(shè)備有關(guān)[8]，且社區(qū)醫(yī)院的定位為接收病情穩(wěn)定、恢復(fù)期患者，在此定位基礎(chǔ)上，最為基本的康復(fù)評定及治療技術(shù)成為社區(qū)醫(yī)院的主要需求。

3.3 完善區(qū)域聯(lián)盟的信息化建設(shè)

信息化建設(shè)對促進(jìn)區(qū)域聯(lián)盟的順利運(yùn)行有著重要作用。云貴區(qū)域康復(fù)?？坡?lián)盟已開發(fā)云貴區(qū)域康復(fù)專科聯(lián)盟云平臺，平臺搭載與清華大學(xué)合作的InterRAI系統(tǒng)及與昆明理工大學(xué)合作開發(fā)的腦卒中評估系統(tǒng)，已與9家合作單位進(jìn)行平臺的試用，為進(jìn)一步實現(xiàn)聯(lián)盟單位之間信息互通，推進(jìn)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)共享優(yōu)質(zhì)資源。蒙華等[9]在廣西某醫(yī)院通過開展“互聯(lián)網(wǎng)+門診流程優(yōu)化”，有序推進(jìn)醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧醫(yī)院建設(shè)，并初見成效。姚銀鎣等[10]分析到現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)存在缺乏健全的監(jiān)督管理機(jī)制、信息化水平低、信息孤島問題嚴(yán)重等問題，并提出出臺相關(guān)法律法規(guī)、政府及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對基層醫(yī)院信息化建設(shè)幫扶力度、建立標(biāo)準(zhǔn)信息管理平臺等建設(shè)建議。

應(yīng)建立健全區(qū)域聯(lián)盟體系，大力整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，實現(xiàn)分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。以促使優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，建立同質(zhì)化診療標(biāo)準(zhǔn)，從而加快三級醫(yī)院患者周轉(zhuǎn)，減少優(yōu)質(zhì)資源浪費，分流輕癥患者至二級醫(yī)院及基層醫(yī)院就診，增加區(qū)域聯(lián)盟內(nèi)康復(fù)服務(wù)有效使用率。應(yīng)有效利用聯(lián)盟信息化平臺，減少重復(fù)性文書工作，減少患者不必要檢查，減輕醫(yī)保及患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。