付曉靜 劉海俊 盧璧云 謝敏妍

根據(jù)2009年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)慢性腎病患病率已達(dá)到10.8%。隨人們生活水平的提高和醫(yī)療建設(shè)系統(tǒng)的完善，慢性腎病患者的生存期不斷延長(zhǎng)。而控制慢性腎病，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是建立和維持適當(dāng)?shù)难芡返年P(guān)鍵，因?yàn)閯?dòng)靜脈內(nèi)瘺具有長(zhǎng)期通暢率高、感染率低、流量好、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。首先，臨床上存在許多早期導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，從而增加慢性腎臟病患者住院率，影響患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外關(guān)于內(nèi)瘺功能影響因素的相關(guān)研究較少，特別是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功[1]。因此，本研究通過(guò)回歸性分析動(dòng)靜脈瘺的慢性腎臟病患者，利用這些患者的臨床資料，探討導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素，為臨床指導(dǎo)患者避免內(nèi)瘺失功提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月—2018年5月，選取我院腎內(nèi)科80例患者進(jìn)行研究。其中對(duì)照組包括54例未發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功慢性腎臟病患者，試驗(yàn)組26例發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功慢性腎臟病患者。試驗(yàn)組患者均符合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即維持性血液透析患者常用的血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功指的是在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了血流量不足不能夠滿(mǎn)足透析需要，主要表現(xiàn)是：血管彩色多普勒超聲檢查提示，內(nèi)瘺血流量<500 ml/min，血管直徑<4 mm。觸診內(nèi)瘺震顫減弱或消失，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音微弱或未能夠聽(tīng)到雜音[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的腫瘤、冠心病、心力衰竭、肝功能衰竭等并發(fā)癥或合并癥者；有血管栓塞史者；伴高血壓，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg等嚴(yán)重心血管病者[3]。

1.2 分組及調(diào)查方法

選取慢性腎臟病患者80例，按是否發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功將慢性腎臟病患者分為對(duì)照組54例、試驗(yàn)組26例。由課題組負(fù)責(zé)全部調(diào)查過(guò)程，按照預(yù)先設(shè)計(jì)篩除無(wú)效數(shù)據(jù)，以重新收集的方法補(bǔ)齊樣本量。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

入院時(shí)采集患者的基本情況數(shù)據(jù)(性別、年齡、腦血管疾病、冠心病、外周動(dòng)脈疾病、BMI、糖尿病等)，同時(shí)對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行收集，具體包括CO(心排出量)、CI(心指數(shù))、EF(心臟射血分?jǐn)?shù))、頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈直徑、CCr(內(nèi)生肌酐清除率)、清蛋白、TC(總膽固醇)、PLT(血小板)、HGB(血紅蛋白濃度)、FIB(纖維蛋白原)、D-二聚體、血鈣血磷、PTH(甲狀旁腺素)含量[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

試驗(yàn)組患者年齡(58.43±5.98歲)、糖尿病患病率(26.92%)顯著高于對(duì)照組患者(49.85±6.16)歲(9.26%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床資料的比較

試驗(yàn)組患者CO、CI、EF、CCr、FIB顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，試驗(yàn)組患者清蛋白、血磷、PTH顯著高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本情況

表2 兩組患者臨床資料的比較

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功發(fā)生情況與危險(xiǎn)因素的回歸分析

以慢性腎臟病患者是否發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功為因變量，以年齡、糖尿病患病率、CO、CI、EF、CCr、FIB、清蛋白、血磷、PTH為自變量。擬合多分類(lèi)logistic回歸方程，擬合的方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Chi-Square檢驗(yàn)，P<0.05)，各自變量對(duì)應(yīng)變量影響大小依次為：CO(OR=4.179)、CI(OR=3.669)、年齡(OR=3.222)、CCr(OR=3.065)、糖尿病患病率(OR=2.945)、EF(OR=2.823)、清蛋白(OR=2.746)、PTH(OR=2.612)、血磷(OR=2.484)、FIB(OR=2.363)。見(jiàn)表3。

表3 NT-proBNP、hs-CRP、和肽素與心功能的回歸分析

3 討論

目前，被認(rèn)證為最有效且簡(jiǎn)便的血管通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula， AVF)。但是，臨床實(shí)踐中有很大一部分的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能充分成熟用來(lái)進(jìn)行治療，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也稱(chēng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功，是指血管通道由于血管管腔狹窄或阻塞、血栓形成，造成血管通道的血流量顯著下降或損失，以致不能提供足夠的血流量順利治療患者[6-8]。通過(guò)大量文獻(xiàn)研究，國(guó)內(nèi)外有不少關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功影響因素的研究。但是大多數(shù)都是對(duì)單個(gè)影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的因素進(jìn)行研究。本文旨在綜合分析早期失功的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者年齡、糖尿病患病率顯著高于對(duì)照組患者。內(nèi)瘺失功的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)性別差異，女性腎病患者失功率高于男性腎病患者。一般而言女性患者血管直徑會(huì)比較男性患者的小，血管運(yùn)輸能力相比稍弱，而根據(jù)以往研究已表明內(nèi)瘺治療的前提要求就是相對(duì)較大的血管直徑，血管直徑較小影響內(nèi)瘺的流通，故男性患者發(fā)生內(nèi)瘺失功的幾率較小。同時(shí)，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)年齡也是威脅內(nèi)瘺功能的又一重要因素[9]。高齡患者也就是試驗(yàn)組患者糖尿病患病率比對(duì)照組高，試驗(yàn)組患者血管內(nèi)皮功能損傷，凝血功能高，血管硬化，血管彈性差，且血栓發(fā)生率較高，內(nèi)瘺更難成熟所以早期失功風(fēng)險(xiǎn)更大。

研究數(shù)據(jù)顯示，清蛋白含量在對(duì)照組和試驗(yàn)組患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合回歸分析結(jié)果可知清蛋白是早期內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素。血管內(nèi)皮的修復(fù)需要營(yíng)養(yǎng)支持，清蛋白不僅是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況不可缺少指標(biāo)，還是影響患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)功能的重要生化指標(biāo)。當(dāng)清蛋白在患者體內(nèi)處于較高水平時(shí)，可降低早期內(nèi)瘺的發(fā)生率，這是在本研究中發(fā)現(xiàn)的清蛋白與早期內(nèi)瘺失功有關(guān)，但本研究結(jié)果與cheng boya等人的研究結(jié)果有所不同，所以清蛋白含量是否會(huì)影響內(nèi)瘺失功還需進(jìn)行臨床研究來(lái)證實(shí)[10-12]。血小板是血液成分，其作用是凝集血液，對(duì)凝血止血來(lái)說(shuō)是不可或缺的成分，血小板水平較高的患者會(huì)服用些許抗血小板藥物，對(duì)早期失功有一定預(yù)防效果。

研究還顯示，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者血磷含量有顯著差異。高磷血癥患者的血磷水平一般會(huì)高于常規(guī)水平，這是由于鈣、磷沉積在血管內(nèi)，造成血管鈣化，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，同樣造成內(nèi)瘺失功[13]。在本研究中血磷水平試驗(yàn)組高于對(duì)照組，但未發(fā)現(xiàn)兩組患者血鈣、PTH水平差異，所以?xún)蓚€(gè)因素變化不是引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原因。又有研究結(jié)果顯示，內(nèi)生肌配清除率不是內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素，而需要進(jìn)一步研究才能確定甲狀旁腺素其對(duì)內(nèi)瘺結(jié)局的影響。對(duì)照組與試驗(yàn)組兩組患者的膽固醇、血紅蛋白等的含量水平均不足以影響內(nèi)瘺功能。而頭靜脈直徑、撓動(dòng)脈直徑對(duì)內(nèi)瘺失功的影響，仍需進(jìn)行大量實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。血脂也是評(píng)估慢性腎臟病患者動(dòng)靜脈早起內(nèi)瘺的指標(biāo)之一[14]。

既往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更易出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病也是內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素之一，病例組的糖尿病患者數(shù)量較多。因患者長(zhǎng)期高血糖造成動(dòng)靜脈血管逐漸內(nèi)皮損壞、血小板活性異常加強(qiáng)、血管內(nèi)膜基質(zhì)過(guò)氧化物聚集加強(qiáng)、引發(fā)血管內(nèi)膜增生及血管的重建等，這些改變致使內(nèi)瘺阻塞或狹窄，但這些改變需要一定過(guò)程，所以糖尿病從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不利于內(nèi)瘺的治療，但它是否是造成早期失功的因素之一也需要進(jìn)一步的研究[15]。本研究中總膽固醇、血紅蛋白、D-二聚體這些經(jīng)常影響血流動(dòng)力學(xué)和血液稠度的因素可能是兩組患者這些指標(biāo)水平均較低，未達(dá)到影響內(nèi)瘺功能的水平，這些因素都不是早期內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，慢性腎臟病患者動(dòng)靜脈早期內(nèi)瘺失功是由多種因素共同作用引起的，這些危險(xiǎn)因素有糖尿病發(fā)生率、清蛋白、血小板、血磷、甲狀旁腺素等，應(yīng)該針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的干預(yù)[16-18]，從而避免患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)屢早期失功。但是，本研究為單中心進(jìn)行的調(diào)查研究，納入病例數(shù)相對(duì)有限，后續(xù)研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量。