曾雅燕 陳夢云 黃小玲 蔡瑩瑩 陸素香 黃秀娜
外周中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是一種由外周靜脈穿刺插管,使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1-2]。該技術(shù)自90年代被引入我國后,因兼具操作安全、維護方便、創(chuàng)傷小、留置時間長、不易脫落、保護外周靜脈等優(yōu)點,目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療、全胃腸外營養(yǎng)輸注、危重患者搶救、長期輸液治療等領(lǐng)域[3-8]。然而,以往傳統(tǒng)靜脈治療模式是護士根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑為患者執(zhí)行靜脈輸液治療,對相關(guān)因素常缺乏主動評估,不做血管通道器材的主動選擇;或臨床醫(yī)生對留置PICC導(dǎo)管認(rèn)識不足,擔(dān)心增加治療風(fēng)險性,常導(dǎo)致患者喪失外周靜脈穿刺機會時才被迫留置PICC導(dǎo)管繼續(xù)完成治療,大大增加了并發(fā)癥發(fā)生率[9-10],增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時,患者常因缺乏PICC導(dǎo)管相關(guān)知識或不重視導(dǎo)管的日常維護,更是大大縮短了導(dǎo)管留置時間,甚至導(dǎo)致治療中斷,加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11-13]。醫(yī)護一體化是以患者為中心、醫(yī)護緊密協(xié)調(diào)工作而形成的一體化治療護理模式[14-15]。該模式能充分發(fā)揮醫(yī)護協(xié)同主導(dǎo)和深度參與的作用,可強化多學(xué)科合作模式和提升治療護理質(zhì)量[16-17]。因此,本研究將醫(yī)護一體化管理模式運用于化療患者PICC安全管理中,以期提高腫瘤患者首次化療PICC置管率,降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,保障導(dǎo)管使用期間的質(zhì)量安全,提高患者滿意度,現(xiàn)報道如下。
采用前瞻性隨機對照試驗的研究方法,采用信封法將2018年12月—2019年12月在我院化療一科行靜脈化療的201例患者隨機分為對照組101例、觀察組100例,分別采用傳統(tǒng)PICC安全管理模式和醫(yī)護一體化PICC安全管理模式。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤;③需進行靜脈化療且符合2016年《美國靜脈輸液護理學(xué)會輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》置管適應(yīng)癥;④首次接受化療;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期有急慢性感染或發(fā)熱者;②有PICC置管禁忌癥者;③有精神病史、神志不清或智力低下等無自主能力者;④有藥物濫用史者;⑤因病情變化等其他原因無法繼續(xù)參加此研究者。兩組患者的性別、年齡、診斷、置管部位、置管長度等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1),具有可比性。
表1 兩組患者一般資料比較
實施傳統(tǒng)PICC安全管理模式,具體內(nèi)容包括:①置管前:由靜脈治療??谱o士根據(jù)2016版《美國靜脈輸液護理學(xué)會輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》評估化療患者符合PICC置管適應(yīng)癥,經(jīng)患者主治醫(yī)生同意并開出置管醫(yī)囑后,由靜脈治療??谱o士向患者及家屬介紹留置PICC導(dǎo)管的重要性和必要性,告知置管過程的配合要點、置管費用和潛在風(fēng)險,簽署知情同意書后進行置管操作。②置管中:一名靜脈治療??谱o士或PICC專科護士負(fù)責(zé)置入PICC導(dǎo)管;另一名護士為操作助手,主要負(fù)責(zé)置管過程中的操作配合、患者病情觀察及心理疏導(dǎo)。操作完畢后,立即安排患者行胸片檢查以確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端所在位置,并根據(jù)實際情況決定是否進行調(diào)整。③置管后:置管后當(dāng)日,由靜脈治療??谱o士向患者進行健康宣教,內(nèi)容包括:PICC導(dǎo)管日常維護、并發(fā)癥的觀察及處理、健康知識宣教(包括PICC留置期間注意事項、功能鍛煉、導(dǎo)管維護、出院指導(dǎo))。置管后次日,由該患者責(zé)任護士負(fù)責(zé)檢查患者PICC相關(guān)知識掌握情況,跟進患者置管側(cè)肢體功能鍛煉情況,根據(jù)患者實際情況繼續(xù)加強健康宣教。同時,由責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者PICC導(dǎo)管安全管理直至患者出院。當(dāng)出現(xiàn)責(zé)任護士無法單獨處理的特殊情況時,如導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管脫離等情況,由責(zé)任護士向主治醫(yī)生、靜脈治療??谱o士、護士長或科室主任匯報后再作進一步處理。出院當(dāng)日,由責(zé)任護士交由患者填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。
2.2.1 組建醫(yī)護一體化PICC安全管理小組 于2018年10月,組建醫(yī)護一體化PICC安全管理小組。由分管護理業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任核心領(lǐng)導(dǎo)人,化療科主任和護士長擔(dān)任責(zé)任組長,化療科上級主管醫(yī)生和靜療專科護士(或PICC??谱o士)、影像科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、護理部管理人員等組成核心組員。各小組成員主要職責(zé)為:①院領(lǐng)導(dǎo)及護理部:牽頭多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)護一體化的血管通路項目開展,主導(dǎo)多學(xué)科的協(xié)調(diào)溝通并指導(dǎo)PICC??谱o理團隊建設(shè)。②化療科主任及護士長:負(fù)責(zé)落實并監(jiān)督醫(yī)護一體化PICC治療護理工作的開展。③化療科上級主管醫(yī)生和靜療??谱o士(或PICC??谱o士):共同完成患者評估,負(fù)責(zé)治療方案的制訂和血管通路類型的選擇,實施主動靜脈輸液治療方案,培訓(xùn)并指導(dǎo)主管醫(yī)生和責(zé)任護士進行診療、護理工作。④其他成員:配合開展多學(xué)科合作項目的治療護理工作,包括多學(xué)科協(xié)作會診及相關(guān)并發(fā)癥的處理等。
2.2.2 實施醫(yī)護一體化PICC置管維護的臨床路徑(圖1)
圖1 醫(yī)護一體化PICC置管維護的臨床路徑
2.2.2.1 置管前 由科室主任、護士長牽頭,對首次入院治療患者進行多學(xué)科聯(lián)合查房。由醫(yī)護一體化PICC安全管理小組根據(jù)患者病情、治療方案、營養(yǎng)狀況、血管情況等進行全面評估和分析討論,制訂靜脈輸液治療方案,確定患者是否符合PICC置管適應(yīng)癥。若符合,則以靜脈治療??谱o士為主、主管醫(yī)生為輔,共同向患者詳細(xì)介紹留置PICC導(dǎo)管的重要性和必要性,告知置管過程的配合要點、置管費用和潛在風(fēng)險,簽署知情同意書。若經(jīng)醫(yī)護共同評估患者營養(yǎng)狀況不佳或在行PICC置管術(shù)前焦慮的患者,可由主管醫(yī)生聯(lián)系營養(yǎng)科、精神科進行會診介入,以早期改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、緩解置管前緊張情緒,保障置管過程順利進行。
2.2.2.2 置管中 由靜療專科護士或PICC??谱o士行在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)。靜療??谱o士或PICC??谱o士為主要操作者,主要負(fù)責(zé)置入PICC導(dǎo)管;另一名護士為操作助手,主要負(fù)責(zé)置管過程中的操作配合、患者病情觀察及心理疏導(dǎo)。操作完畢后,立即安排患者行胸片檢查以確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端所在位置,并根據(jù)實際情況決定是否進行調(diào)整。病情危重或處于病情變化期者,由主管醫(yī)生共同觀察病情并在必要時進行應(yīng)急處理。
2.2.2.3 置管后 置管后當(dāng)日,由靜療專科護士或PICC??谱o士向患者進行健康宣教,內(nèi)容包括:PICC導(dǎo)管日常維護、并發(fā)癥的觀察及處理、健康知識宣教(包括PICC留置期間注意事項、功能鍛煉、導(dǎo)管維護等);并針對可能潛在風(fēng)險問題,指導(dǎo)責(zé)任護士跟進干預(yù)措施,加強患者宣教及功能鍛煉指導(dǎo)。置管后第一天進行醫(yī)護聯(lián)合查房,主管醫(yī)生、靜療??谱o士和責(zé)任護士共同床邊評估穿刺部位、置管側(cè)肢體功能鍛煉情況及患者心理感受;靜療專科護士的患者掌握知識的薄弱環(huán)節(jié)加強宣教,并指導(dǎo)責(zé)任護士落實觀察和維護措施。如出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時,由醫(yī)護雙方共同討論并提出解決方案,必要時可請血管外科、影像科、靜脈治療??菩〗M等相應(yīng)??七M行聯(lián)合會診。
2.2.2.4 治療間歇期護理 出院當(dāng)日進行醫(yī)護聯(lián)合查房,由靜療??谱o士或PICC??谱o士加強健康宣教,提供導(dǎo)管門診維護相關(guān)信息;由責(zé)任護士交由患者填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。出院后,患者每周回到導(dǎo)管門診進行導(dǎo)管維護、隨訪工作。
評價內(nèi)容包括首次化療置管率、PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度3部分。①首次化療置管率:評價患者首次化療就留置PICC導(dǎo)管的發(fā)生率,即首次化療置管率=首次化療留置PICC導(dǎo)管人數(shù)/對照組或觀察組總?cè)藬?shù);②PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率:包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、靜脈血栓、接觸性皮炎、淋巴漏的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率;③患者滿意度:在參考相關(guān)文獻[18]基礎(chǔ)上制定《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》,分別從感知質(zhì)量、患者預(yù)期、醫(yī)院品牌、疾病壓力、患者滿意、患者抱怨、患者忠誠7個維度及總體滿意度評估患者滿意度情況。采用Likert 5級評分法, “非常不滿意”至“滿意”依次賦值1~5分,滿分95分,分?jǐn)?shù)越高代表滿意度程度越高。兩組患者均于出院時填寫《留置PICC導(dǎo)管滿意度調(diào)查表》。
對照組首次化療置管率為80.20%(81/101),觀察組首次化療置管率為91.00%(91/100),兩組患者首次化療置管率相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.749,P=0.029)。
研究結(jié)果顯示(表2),雖然觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率與對照組對比,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組對比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 (n/%)
研究結(jié)果表明(表3),觀察組患者除患者抱怨維度外,其余6個維度的滿意度及總體滿意度均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。
表3 兩組患者滿意度調(diào)查的比較
在傳統(tǒng)的PICC安全管理模式中,置管前由靜脈治療??谱o士評估患者是否符合PICC置管適應(yīng)癥并進行置管前談話。當(dāng)患者向護士了解關(guān)于病情、治療等深層次醫(yī)療問題時,護士常因?qū)W歷、知識面、對患者病情掌握不全面等因素而無法做出解答[19],造成患者對護士專業(yè)能力的質(zhì)疑,從而降低患者對護士的信任,也無法引起患者對留置PICC導(dǎo)管必要性的重視。當(dāng)醫(yī)生被問及PICC相關(guān)的維護知識和注意事項時,部分醫(yī)生因?qū)ICC相關(guān)知識不了解,也無法及時解答患者的問題,患者需要轉(zhuǎn)而尋求護士的幫助,使得部分患者感覺自己不被重視,醫(yī)護之間互相推諉。而醫(yī)護一體化PICC安全管理模式,采用醫(yī)護聯(lián)合查房的形式,由醫(yī)護共同系統(tǒng)地評估患者病情,使得患者對于醫(yī)療及護理上的問題能分別及時得到主管醫(yī)生或責(zé)任護士的解答,并且醫(yī)護之間互為補充,提供的指導(dǎo)更為全面系統(tǒng),達到醫(yī)護優(yōu)缺互補的狀態(tài)[20],避免了傳統(tǒng)“醫(yī)生管醫(yī)療、護士管護理”管理模式的缺點。這不僅打破了以往醫(yī)患、護患兩條平行線,重建醫(yī)護患三位一體的新格局[21],促進了三者之間的有效溝通,更有利于提高患者對留置PICC導(dǎo)管重要性的認(rèn)知。因此,觀察組患者首次化療置管率較對照組高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.749,P=0.029)。這使得患者能在接受首次化療前便留置PICC導(dǎo)管,避免了多次化療后才置管帶來的反復(fù)穿刺的痛苦及額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
一項薈萃分析[22]的研究結(jié)果強調(diào),為了預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,應(yīng)對留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者的相關(guān)危險因素進行早期干預(yù)、加強監(jiān)測,包括體重、原發(fā)慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)、PICC置管史、腫瘤的分期等。這就要求護士必須能主動評估并系統(tǒng)掌握患者的既往史、病情進展、治療方案等內(nèi)容。然而,傳統(tǒng)的管理模式以醫(yī)生為主導(dǎo),護士更多的是被動執(zhí)行醫(yī)囑,缺乏主動性;同時,隨著醫(yī)學(xué)的精細(xì)化、專業(yè)化發(fā)展,要求護士掌握所有相關(guān)??频闹R是不現(xiàn)實的。因此,本研究在PICC導(dǎo)管的全程管理中強調(diào)多學(xué)科協(xié)同的醫(yī)護一體化管理模式,例如,請營養(yǎng)科、精神科、血管外科、影像科等會診,協(xié)助評估患者早期營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)或處理PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。這不僅能促使護士發(fā)揮主觀能動性,主動參與到患者的評估及治療過程,尤其是PICC置管必要性的評估及管理中,使護士發(fā)揮專業(yè)所長,有利于促進醫(yī)生對PICC導(dǎo)管重要性和相關(guān)知識的了解,還為護士學(xué)習(xí)相應(yīng)專科知識提供了機會。此外,醫(yī)護一體化管理模式還有利于提高患者對PICC導(dǎo)管的重視程度,從而促使患者更好地遵循攜帶導(dǎo)管期間的注意事項,有利于導(dǎo)管的維護、并發(fā)癥發(fā)生率的降低和導(dǎo)管使用壽命的延長。因此,研究結(jié)果表明,醫(yī)護一體化PICC安全管理模式能降低化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
醫(yī)護一體化PICC安全管理模式強調(diào)醫(yī)護共同進行查房,能促進醫(yī)護之間的合作[16],在聯(lián)合查房的過程中,護士能更及時、全面地了解患者的病情變化、治療進展,并根據(jù)患者個體情況提供個體化的護理方案[23];同時,醫(yī)生也能及時獲取護士對于患者病情觀察、護理等方面的訊息,為醫(yī)護之間的信息互換與交流提供了渠道,有效提升了溝通效率,避免了傳統(tǒng)PICC管理模式醫(yī)、護、患三者之間信息互通的不足[19],有利于醫(yī)護一體化PICC安全管理小組為患者提供全方位、系統(tǒng)的治療及護理方案。同時,隨著首次化療置管率的提升和PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的下降,患者在化療過程中減少了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,避免了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的舒適度并減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),因此,研究結(jié)果表明,醫(yī)護一體化PICC安全管理模式提高了患者滿意度,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,醫(yī)護一體化模式是一種醫(yī)生和護士協(xié)同為患者提供適宜的個體化醫(yī)療服務(wù)模式,本研究在各職能科室、臨床科室、臨床??菩〗M的基礎(chǔ)上,將醫(yī)護一體化模式應(yīng)用于化療患者PICC安全管理中,有效提高了化療患者首次化療置管率和患者滿意度,降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,構(gòu)建了醫(yī)護一體化PICC安全管理臨床路徑,優(yōu)化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵,重建了醫(yī)護患三位一體的新格局,值得臨床推廣和應(yīng)用。