沈 潔 陸妹娟 陳 健 張小川 周偉偉 冷 婧

2018年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)，要求加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[1]。

2014年政府工作報告中提出了“健全分級診療體系”的觀點，構(gòu)建分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提升服務(wù)效率的根本策略，也是“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。建立分級診療制度，是建設(shè)健康中國的重要基石，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是其有效抓手。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)是引導(dǎo)常見病、康復(fù)期的患者下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，建立有序的就醫(yī)秩序。省市各個層面均推出了分級診療制度建設(shè)的意見與方案，昆山市于2018年印發(fā)了《昆山市推進分級診療制度建設(shè)實施方案》(昆辦發(fā)〔2018〕29號)，立足社會經(jīng)濟與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，圍繞居民健康，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體，精準(zhǔn)對接居民健康需求，著力提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。截止2019年底，市內(nèi)已建立了13個各種形式的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式雛形初現(xiàn)。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的重要組成部分，其對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的參與度、認識度及實際需求將影響建設(shè)的效果。因此，探討醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的想法對更好地建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，提升醫(yī)療服務(wù)能力具有重要的意義。本研究以昆山市內(nèi)醫(yī)務(wù)人員為研究對象，探討醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在醫(yī)務(wù)人員中的認識程度，及醫(yī)務(wù)人員工作的具體需求，為更好地開展工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

截止2019年昆山市共有各級各類醫(yī)療機構(gòu)614所[其中三級醫(yī)院2家，二級醫(yī)院14家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15家(其中江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院1家)，下設(shè)社區(qū)服務(wù)站141個]，已先后建立通過契約形式、以技術(shù)為紐帶、成員之間管理完全獨立的醫(yī)聯(lián)體13家，其中準(zhǔn)緊密型協(xié)作的1家，其中有營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與的1個。

本次調(diào)查以昆山市某三級醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)聯(lián)體為研究對象，該單位自2015年起探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，截止2019年已牽頭與市內(nèi)9家醫(yī)院、6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了以技術(shù)協(xié)作為紐帶的醫(yī)聯(lián)體。本次調(diào)查將參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，并對醫(yī)院管理層進行了訪談補充。

本次調(diào)查抽取昆山市某三級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位，通過分層隨機抽樣的方法對8個機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員進行調(diào)查，基于橫斷面研究設(shè)計，旨在調(diào)查該醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中醫(yī)務(wù)人員的認識程度，根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)即醫(yī)聯(lián)體的參與情況認知程度，參考已有文獻[2]的研究結(jié)果，比例為37.43%，規(guī)定容許誤差為5%，設(shè)定假設(shè)檢驗的Ⅰ類錯誤α為0.05，采用雙側(cè)檢驗，由PASS 11.0計算需樣本量為378。

通過調(diào)查單位負責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作的職能科室，依托問卷星平臺向臨床、職能部門發(fā)放問卷調(diào)查表，每個調(diào)查單位最少下發(fā)40份問卷，考慮衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量問題，醫(yī)院問卷每家最少50份，同一個IP只能作答一次。根據(jù)本研究的經(jīng)費及人力物力等實際情況，共發(fā)放問卷383份，回收383份，個別題目單獨紀(jì)錄缺失值。問卷從對象基本特征、已合作、希望合作的方向及模式切入，結(jié)果通過SPSS 25.0進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析，分析不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間人員認識度與需求度的差異，利用Logistic回歸分析醫(yī)務(wù)人員人口學(xué)特征、對醫(yī)聯(lián)體工作認識度與開展需求。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象人口學(xué)特征

本次調(diào)查共調(diào)研醫(yī)務(wù)人員383名，其中公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員占72.1%(276名)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27.7%(106名)，其他單位0.26%(1名，非本次調(diào)查目標(biāo)人群)。年齡在25歲以下的占7.57%，年齡在25～34歲占48.3%，35～44歲的占31.59%，45歲及以上的占12.53%。其中博士占0.26%，碩士6.79%，本科及以下人員占92.95%，詳見表1。

表1 調(diào)查對象人口學(xué)特征情況 n(%)

2.2 醫(yī)療聯(lián)盟參與現(xiàn)狀

所有調(diào)研對象所屬單位均為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與單位，調(diào)研數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

88.77%的受調(diào)查人員已知曉工作單位與其他單位建立聯(lián)盟合作關(guān)系，11.23%的人員認為所在單位無醫(yī)聯(lián)體合作，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在知曉本單位醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況上無差異(見表2)。

88.77%中知曉與公立醫(yī)院建立合作關(guān)系的占98.82%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占52.35%、民營醫(yī)院僅4.12%。據(jù)醫(yī)務(wù)人員個人所知，在開展醫(yī)聯(lián)體工作中，單位之間100%開展臨床合作，48.53%知曉開展了科研合作，43.53%知曉開展了管理相關(guān)合作。參與本單位醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況見表3。

表2 對本單位醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與情況知曉度 n(%)

表3 參與本單位醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

從開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，合作單位的傾向性來看，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在合作單位大類方面沒有明顯的差別，大部分人員均傾向于與公立醫(yī)療機構(gòu)合作(見表4)。

表4 開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時對合作單位傾向性 n(%)

調(diào)查對象在與公立醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體關(guān)系時，78.01%的對象首選三級綜合醫(yī)院作為合作對象，8.64%首選二級醫(yī)院，7.85%的首選?？漆t(yī)院。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查對象首選合作單位在三級綜合醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院的占比上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，公立醫(yī)院的三級綜合醫(yī)院占比顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的二級綜合醫(yī)院占比顯著高于公立醫(yī)院。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？漆t(yī)院(康復(fù)、五官科、護理等)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 與公立醫(yī)療機構(gòu)合作時考慮首選單位情況 n(%)

在藥房目錄、財政支持、號源共享等方面進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財政專項支持、門診號源共享、機構(gòu)信息互通、轉(zhuǎn)診綠色通道、其他差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在機構(gòu)信息互通與轉(zhuǎn)診綠色通道方面，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣迫切。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房目錄統(tǒng)一占比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房目錄統(tǒng)一需求占比顯著高于公立醫(yī)院(見表6)。

表6 為更好地開展醫(yī)聯(lián)體工作而迫切需要落實的項目 n(%)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在慢性病管理、疑難危重癥管理上的需求差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對疑難危重癥管理需求占比顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理占比顯著高于公立醫(yī)院。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的急性病救治、其他差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表7 在開展醫(yī)聯(lián)體合作時主要需要合作的方向 n(%)

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)聯(lián)體合作方向的期望中，對科研、教學(xué)、臨床及管理方面等均有不同程度的需求(見表8)。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在科研方面希望合作的占比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，公立醫(yī)院希望合作的占比顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在教學(xué)、臨床、管理、其他差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表9)。

表8 公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展合作項目與希望開展項目情況 n(%)

表9 兩類單位在開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時希望合作項目情況

3 討論

近年來，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為醫(yī)改落地的熱點受到了較多學(xué)者研究。我市自2018年3月出臺了《昆山市推進分級診療制度建設(shè)實施方案》，醫(yī)聯(lián)體工作不斷延伸，轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)組建了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟。各類醫(yī)療機構(gòu)間以多種形式相互合作，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)出一定規(guī)模，其建設(shè)初衷是為了提升基層服務(wù)能力，推進體制改革，促進區(qū)域總體診療質(zhì)量。

前期眾多研究更多關(guān)注了醫(yī)聯(lián)體合作的形式、合作模式的優(yōu)劣勢等因素，但從醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體認識程度、開展醫(yī)聯(lián)體合作的具體方向等方面研究得較少。本研究關(guān)注現(xiàn)已開展的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況的認識程度、關(guān)心方向及發(fā)展需求，同時對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的需求進行了橫向比較。結(jié)果表明，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及合作過程中的需求不同，認識程度也不同。

3.1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與度高，但需合理引導(dǎo)

本次調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在昆山醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開始后，各家單位或多或少均開展了醫(yī)聯(lián)體工作，機構(gòu)內(nèi)人員也認為在多個方面可開展醫(yī)聯(lián)體合作，對工作的內(nèi)容有一定設(shè)想與期望。調(diào)查發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對本單位開展的醫(yī)聯(lián)體工作的認知情況基本相同，已開展醫(yī)聯(lián)體工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)上存在著認知不清，參與度不高的問題，與前期的一些研究結(jié)果基本一致[3-6]。

究其原因仍為宣傳不到位，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是推進分級診療服務(wù)模式的建立，基層能力的提高是重點，三級醫(yī)院則需發(fā)揮龍頭作用。目前醫(yī)聯(lián)體宣傳及布置工作更多的是面向行政職能科室、科室行政主任等層面，對一線醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)相對薄弱，宣傳培訓(xùn)較少，導(dǎo)致了各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對其認知情況相對較差。針對該問題，需要通過多途徑對直接參與醫(yī)聯(lián)體工作的醫(yī)務(wù)人員進行有效的宣傳與培訓(xùn)，讓其真正認識和了解到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)，強化內(nèi)生動力。此外，本研究未涉及患者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認識，尚待完善。從醫(yī)療過程、醫(yī)患雙方參與的角度來看，不能忽略對患者的教育與引導(dǎo)，分級就診秩序的建立必須建立在雙方共識的基礎(chǔ)上，因此需要加強對患者的宣導(dǎo)，培養(yǎng)患者良好的就醫(yī)習(xí)慣。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要打破固有思想，實施頂層設(shè)計謀劃

醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度建設(shè)的有效載體，是推動分級診療制度落地的有力保障，地方政府及衛(wèi)生行政部門在出臺制度建設(shè)實施方案后，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和規(guī)劃方面一直未有動作。區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體大多為二三級醫(yī)院自主牽頭的松散型醫(yī)聯(lián)體，從綜合競爭力、吸引力的角度來看，三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上占有絕對優(yōu)勢，與本次調(diào)查結(jié)果相符?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為守門人，在醫(yī)聯(lián)體運行的過程中面臨著人才缺乏、藥品種類不全、配置薄弱等問題，部分情況在本次調(diào)查中有所反映[7]。在公立醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，民營醫(yī)院參與較少，地位邊緣化。

目前松散型醫(yī)聯(lián)體開展的過程中，醫(yī)務(wù)人員主要承擔(dān)的任務(wù)是帶教培訓(xùn)、教學(xué)查房、出診會診等工作，機構(gòu)間合作沒有考核、沒有利益紐帶，缺乏有效的激勵。同時，現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體合作中，均為醫(yī)院自主行為，在很多功能的實現(xiàn)上，難以依靠醫(yī)療機構(gòu)自身克服。此外結(jié)合醫(yī)務(wù)人員認為的首要解決項目來看，藥品目錄統(tǒng)一、財政專項支持、門診號源共享、機構(gòu)信息互通、轉(zhuǎn)診綠色通道等的落實呼聲高，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法解決。從“羅湖模式”、“德清案例”[8-9]來看，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要政府主導(dǎo)，建立科學(xué)的財政補助模式，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿的作用，同時需要建立有效的醫(yī)療機構(gòu)考核機制，改革現(xiàn)有的績效薪酬制度，方能走得長遠。政府作為監(jiān)管單位，在保障有序運行的同時，在頂層設(shè)計時，應(yīng)均衡多發(fā)利益，強化機構(gòu)間的協(xié)作機制，使得醫(yī)聯(lián)體良性可持續(xù)發(fā)展[10]。

目前昆山醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚無總體規(guī)劃，市內(nèi)非公醫(yī)療機構(gòu)眾多，在規(guī)劃過程中應(yīng)正視民營醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)劣勢，打破固有思想，立足高質(zhì)量發(fā)展，建立優(yōu)勢互補的個性化醫(yī)聯(lián)體運行模式[11]，如在探索多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、接續(xù)性醫(yī)療發(fā)展、全過程健康管理等方面，各類醫(yī)療機構(gòu)間可探索共同實施。

區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體大多實施了松散型管理模式，以公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主要牽頭單位，民營醫(yī)療機構(gòu)參與較少。從調(diào)查結(jié)果來看，三級公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建立的過程中占有絕對優(yōu)勢，而民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則趨向。昆山市內(nèi)非公醫(yī)療機構(gòu)眾多，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中，需要正視民營醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)劣勢，打破固有思想，有選擇的與民營醫(yī)療機構(gòu)合作，立足高質(zhì)量發(fā)展，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)勢互補的個性化經(jīng)營模式。

3.3 醫(yī)聯(lián)體體系完善要從需求著手，逐步深化內(nèi)涵

從本次調(diào)查來看，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對急危重癥管理需求占比顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理的需求占比顯著高于公立醫(yī)院，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)合作的內(nèi)容需求上有所不同。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是提高基層機構(gòu)的服務(wù)能力，發(fā)揮三級醫(yī)院在急危重癥救治中的作用。本研究調(diào)查結(jié)果與之一致。

研究數(shù)據(jù)表明，各級各類醫(yī)療機構(gòu)在科研、教學(xué)、臨床、管理等多方面均有需求但側(cè)重不同，如公立醫(yī)院更希望在科研項目的開展上合作。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)一是需要結(jié)合實際不斷探索發(fā)展，如松散型逐步向緊密型、半緊密型發(fā)展，二是要激發(fā)參與者的積極性，從醫(yī)務(wù)人員自身需求角度入手，提高他們對醫(yī)聯(lián)體工作的認知及認可，切實可行[12-13],其次，在滿足醫(yī)務(wù)人員自身發(fā)展要求的同時，醫(yī)院應(yīng)該完善薪酬制度，完善晉升工作機制，為醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)提供保障。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于提高基層服務(wù)能力，建立有序的就醫(yī)秩序上具有重要的意義[14]。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中的直接參與者，提高其對醫(yī)聯(lián)體工作的認知及認可，并從他們的發(fā)展需求著手，有利于醫(yī)聯(lián)體的長效發(fā)展。醫(yī)院或可探索其他模式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，采用多種模式下沉優(yōu)勢資源，使得醫(yī)療服務(wù)可及、可操作[15]。在政策方面，醫(yī)院也應(yīng)積極向政府、衛(wèi)生行政部門爭取支持，切實解決運行過程中的實際困難，為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展做長期謀劃。