徐 敏 何 燕 郭 虎

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇南京 210008）

Adams-Oliver綜合征（Adams-Oliver syndrome，AOS）是一種罕見的多系統(tǒng)受累的遺傳性疾病，發(fā)病率約0.44/100000，臨床表現(xiàn)以先天性皮膚發(fā)育不良和肢體末端橫向缺損為特征。此外，AOS還可伴有其他系統(tǒng)受累，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和眼部異常等。自1945年Adams和Oliver首次描述以來，至今已發(fā)現(xiàn)6 個致病基因：ARHGAP 31、DOCK 6、RBPJ、EOGT、NOTCH1和DLL4，分別導(dǎo)致AOS1～6型。本研究回顧分析1 例由DOCK 6基因變異導(dǎo)致的AOS 2 型患兒的臨床資料。

1 臨床資料

患兒，女，3歲1個月。因反復(fù)抽搐2年余，于2020年6月10日至南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。患兒自幼發(fā)育落后，5個月會抬頭，至今不能獨(dú)坐，不會走路，與人眼神交流少，理解力差，只會說“媽媽”等簡單疊詞。外院曾予康復(fù)訓(xùn)練，無明顯進(jìn)步?；純河?月齡時開始出現(xiàn)抽搐，首次發(fā)作以癲癇持續(xù)狀態(tài)起病，抽搐表現(xiàn)為雙眼上翻，口角流涎，四肢強(qiáng)直抖動，間斷發(fā)作約1小時，發(fā)作間期意識不能恢復(fù)。首次發(fā)作后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷癲癇。先后口服左乙拉西坦、丙戊酸鈉抗癲癇治療，抽搐不能完全控制，約1～2個月發(fā)作1次，發(fā)作形式與之前類似，每次持續(xù)約2分鐘自行緩解，如遇感染發(fā)熱時抽搐加重。患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，孕期及圍生期無異常。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，姐姐11歲，體健。入院體格檢查：神志清楚，不能聽懂簡單指令，眼神交流少，呼吸平，面色正常，頭圍46 cm（P3），頭部皮膚、毛發(fā)未見缺損，全身皮膚未見色素脫失斑，雙側(cè)大腿外側(cè)局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖1），眼距稍寬，心、肺、腹查體未見異常，四肢肌張力明顯增高，抬頭尚穩(wěn)，不能獨(dú)坐，扶站時踮腳尖，四肢指（趾）末端未見缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化無異常；甲狀旁腺素?zé)o異常；TORCH抗體陰性。頭顱CT示兩側(cè)腦室旁多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)（圖2），胼胝體發(fā)育不良，右側(cè)顳葉低密度影。心臟彩超未見異常。頭顱磁共振成像（MRI）示兩側(cè)腦室壁、室管膜下多發(fā)鈣化，伴腦室旁片狀脫髓鞘（圖3），腦發(fā)育不良，雙側(cè)海馬輕度萎縮，右側(cè)顳枕葉異常信號。視頻腦電圖示右側(cè)枕、后顳區(qū)多量中-高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放，可波及對側(cè)（圖4）。眼底檢查未見異常。視覺誘發(fā)電位未見異常?；純河?4月齡時Gesell發(fā)育量表評估示發(fā)育商（DQ）粗動作77，細(xì)動作76，應(yīng)物能71，語言能52，應(yīng)人能73。

圖1 大腿外側(cè)局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張

圖2 患兒頭顱CT 表現(xiàn)

圖3 患兒頭顱MRI 表現(xiàn)

為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，采集患兒及其父母外周血標(biāo)本各2 mL，送至北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所。采用德國Qiagen的QIAamp DNA Blood Mini Kit 試劑盒，提取基因組DNA。取患兒基因組DNA進(jìn)行文庫構(gòu)建、全外顯子捕獲，使用Illumina公司 NovaSeq 6000系列測序儀進(jìn)行高通量測序。使用BWA、GATK、Annovar等軟件進(jìn)行變異位點(diǎn)篩選，并采用Sanger測序法進(jìn)行位點(diǎn)驗(yàn)證及家系驗(yàn)證。測序結(jié)果示患兒DOCK6基因c.3069_3069del和c.5220+1G＞A，目前未見報道。兩處變異均可能導(dǎo)致mRNA異常剪接（PVS1），該變異在gnomAD數(shù)據(jù)庫中未收錄（PM2），在變異的反式位置存在可能致病性變異（PM 3），DOCK 6基因相關(guān)疾病為AOS 2 型，與受檢者臨床表現(xiàn)相符（PP 4），參考ACMG 基因突變解讀指南，2 處位點(diǎn)評級均定為致病性變異。Sanger測序結(jié)果顯示，c.3069_3069del來自于父親，c.5220+1G＞A來自于母親，父母均為雜合攜帶，患兒為復(fù)合雜合變異（圖5），符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。

結(jié)合患兒臨床癥狀及其他輔助檢查，最終診斷為AOS2型。

2 討論

圖4 患兒腦電圖表現(xiàn)

圖5 患兒及父母基因測序結(jié)果

AOS分為1～6型，AOS最經(jīng)典的表現(xiàn)為先天性皮膚發(fā)育不全和肢體末梢橫向缺損，隨著報道的增多，發(fā)現(xiàn)越來越多的臨床表型，可累及全身多個系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、眼部、消化系統(tǒng)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等，出現(xiàn)各種先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、肺動脈高壓和圓錐動脈干畸形等）[1]，視力障礙（內(nèi)斜視，白內(nèi)障，視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常等），門靜脈高壓、食管靜脈曲張，小腎、腎臟皮質(zhì)血管異常等表現(xiàn)[2]，神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見表現(xiàn)是癲癇發(fā)作。有研究顯示，12 例AOS 患兒中，8例（66.7%）出現(xiàn)癲癇發(fā)作[3]。AOS亞型的臨床表型與基因型有一定的相關(guān)性，如神經(jīng)系統(tǒng)受累多見于DOCK 6和NOTCH 1基因變異，而在另外4 個基因則較少累及[4]。在各型AOS 患者中，AOS 2 型的臨床異質(zhì)性相對更為廣泛[4]，部分患者只有輕微的智力發(fā)育落后，而大部分患者有多系統(tǒng)受累；神經(jīng)系統(tǒng)受累在AOS2型中尤為突出。2019年報道，19例AOS2患者中有16例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常[5]。AOS2型神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)有小頭畸形，不同程度的發(fā)育遲緩、抽動障礙、卒中、癲癇發(fā)作等[6]。已報道的大多數(shù)AOS 2 型患者有癲癇發(fā)作，甚至癲癇性腦病[7]。推測癲癇發(fā)作可能與腦發(fā)育異常有關(guān)，也不排除DOCK 6基因的神經(jīng)元興奮作用所致[3]。研究發(fā)現(xiàn)，即使同樣的DOCK6基因變異，表型也會有差異。有報道在1 個AOS 2 型家系中，哥哥表現(xiàn)為輕度的趾甲發(fā)育不全、先天性心臟病、視力受損和認(rèn)知障礙，而妹妹則表現(xiàn)為經(jīng)典的先天性皮膚發(fā)育不全和肢體末梢橫向缺損[8]。本例患兒臨床表現(xiàn)更不典型，僅雙側(cè)大腿局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，缺乏AOS特征性肢體末端橫向缺損，臨床主要以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，發(fā)育落后和癲癇發(fā)作為主要癥狀。本例患兒進(jìn)一步擴(kuò)大了AOS2型的表型譜。但患兒年齡小，日后是否會出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累，還需長期隨訪觀察。AOS 2 型的頭顱影像學(xué)無明顯特征性改變，大約3/4的病例出現(xiàn)頭顱影像異常，包括大、小腦發(fā)育不全，皮層發(fā)育異常，腦室周圍白質(zhì)軟化/鈣化，胼胝體發(fā)育不良，腦室擴(kuò)大，腦膨出和腦血管畸形（缺血、梗死）等[9-10]。本例患兒病初頭顱CT示兩側(cè)腦室旁結(jié)節(jié)，與結(jié)節(jié)性硬化的頭顱影像有一定的類似，最初于外院曾擬診結(jié)節(jié)性硬化，進(jìn)一步完善頭顱MRI 檢查示兩側(cè)腦室壁、室管膜下多發(fā)鈣化，腦室旁片狀脫髓鞘及腦發(fā)育不良、雙側(cè)海馬萎縮，但是沒有結(jié)節(jié)性硬化的其他癥狀，如皮膚色素脫失斑，且結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)基因TSC1、TSC2未見異常，排除了結(jié)節(jié)性硬化。仔細(xì)分析患兒頭顱MRI發(fā)現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報道AOS2的頭顱MRI基本一致，但雙側(cè)海馬萎縮尚未見文獻(xiàn)報道。

自2011 年發(fā)現(xiàn)AOS 首個致病基因ARHGAP 31以來[11]，至今已報道6 個明確的致病基因，但仍有40%～50%的AOS患者致病基因不明。在已發(fā)現(xiàn)的致病基因中，ARHGAP31、RBPJ、NOTCH1和DLL4為常染色體顯性遺傳，而DOCK6、EOGT為常染色體隱性遺傳[12]。目前國內(nèi)外已報道的導(dǎo)致AOS2的DOCK6基因變異30 余種，包括錯義變異、無義變異、剪切位點(diǎn)變異、移碼變異、大片段缺失[13]。本例患兒發(fā)現(xiàn)c.3069_3069del和c.5220+1G＞A變異，目前國內(nèi)外均未見報道。經(jīng)ACMG評級均為致病性變異，擴(kuò)大了DOCK6基因變異譜。AOS1～6型具體發(fā)病機(jī)制與不同的致病基因相關(guān)。AOS 2 型為DOCK 6基因變異所致，約占AOS 的13%～17%。DOCK 6基因變異導(dǎo)致Cdc42/Ral1信號通路失活，不能正確誘導(dǎo)肌動蛋白絲的聚合，導(dǎo)致胚胎形成過程中細(xì)胞不當(dāng)?shù)蛲龊瓦w移，影響血管生成異常和細(xì)胞骨架重塑，導(dǎo)致肢芽發(fā)育異常，從而出現(xiàn)血管發(fā)育異常和手足橫向缺損[14-15]。另外，腦血管在發(fā)育過程中受損是神經(jīng)系統(tǒng)受累的發(fā)病機(jī)制之一[6]。

目前AOS的治療無特殊，主要是針對各受累系統(tǒng)相應(yīng)癥狀的對癥處理，如器官畸形的外科干預(yù)，癲癇發(fā)作的抗癲癇治療及發(fā)育落后的康復(fù)訓(xùn)練等。對于明確診斷的患兒，必要時需多學(xué)科聯(lián)合長期管理。

綜上，DOCK 6基因不同位點(diǎn)變異所致AOS 2 型患者，臨床表型也不盡相同，本例患兒以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，無肢端缺損表現(xiàn)。本研究擴(kuò)大了AOS 2 型的DOCK 6基因變異譜。盡管目前缺乏有效治療方法，早期明確診斷有助于家庭再生育的產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢。