馬秀偉 辜蕊潔 侯 豫 朱麗娜 梁 明

1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院神經(jīng)發(fā)育科（北京 100700）；

2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一腦科醫(yī)院（北京 100700）

多發(fā)先天畸形-肌張力低下-癲癇綜合征（multiple congenital anomalies-hypotonia-seizures syndrome，MCAHS）是一類(lèi)以發(fā)育遲緩、肌張力低下、癲癇發(fā)作、面部以及其他系統(tǒng)畸形等多發(fā)異常為臨床表現(xiàn)的常染色體隱性遺傳病[1-2]。根據(jù)致病基因不同，MCAHS又可以分為MCAHS 1、MCAHS 2、MCAHS 3，分別是由于磷脂酰肌醇多聚糖（phosphatidyl inositol polyglucose，PIG）家族基因PIGN、PIGA、PIGT變異所致。MCAHS1較為罕見(jiàn)，2011年首次報(bào)道[1]。現(xiàn)回顧分析1 例通過(guò)臨床及基因檢測(cè)確診的MCAHS 1 患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及基因變異特征，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患兒，男，4月齡，因陣發(fā)性雙眼上翻，發(fā)育落后2月余入院?；純合礕1P1，足月自然分娩，出生體質(zhì)量3 100 g，生后無(wú)窒息，黃疸不明顯。生后1個(gè)月，患兒開(kāi)始出現(xiàn)間斷雙眼上翻，伴有握拳和足趾內(nèi)扣，持續(xù)幾分鐘緩解，每日3～5 次。曾于外院就診，發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后、肌張力低下，血尿便常規(guī)、生化、血氨、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、血尿遺傳代謝病篩查均未見(jiàn)異常。視頻腦電圖（video-electroencephalogram，VEEG）檢查未見(jiàn)異常。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示腦外間隙增寬，白質(zhì)髓鞘化延遲。給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和康復(fù)訓(xùn)練?；純?月齡仍間斷出現(xiàn)雙眼上翻，不能抬頭，不會(huì)翻身，不會(huì)抓握，追視差，追聲差，逗笑差，為進(jìn)一步治療入院?；純?個(gè)月內(nèi)患3次肺炎。父母非近親婚配，身體健康，否認(rèn)遺傳病家族史。體格檢查：體質(zhì)量6 900 g，頭圍41 cm，前囟1.5 cm×1.5 cm，特殊面容（雙側(cè)顳骨距離窄、眼距寬、鼻梁低平、朝天鼻、人中長(zhǎng)、上唇薄、耳廓大）；心、肺、腹未見(jiàn)異常；四肢肌力5級(jí)，肌張力低下，四肢腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。復(fù)查VEEG 示界限性小兒腦電圖，背景節(jié)律慢。視覺(jué)誘發(fā)電位示雙側(cè)P100潛伏期延長(zhǎng)。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位示雙耳聽(tīng)通路外周段傳導(dǎo)延遲。心臟、腹部超聲未見(jiàn)異常。

因患兒不明原因發(fā)育遲緩伴有肌張力低下、面容異常，高度懷疑遺傳性疾病，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及家長(zhǎng)知情同意后，提取患兒及父母外周血DNA，對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子加基因組拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV）檢測(cè)，對(duì)與臨床癥狀高度相關(guān)的變異位點(diǎn)，進(jìn)行患兒及父母Sanger驗(yàn)證。結(jié)果顯示，在患兒PIGN基因（轉(zhuǎn)錄本NM_176787.4）的5號(hào)外顯子、19號(hào)外顯子上分別存在c.343G＞C、c.1694G＞T變異，均為錯(cuò)義變異，且均為新發(fā)現(xiàn)的變異（HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)報(bào)道）。經(jīng)驗(yàn)證，c.343 G＞C 變異來(lái)源于母親，c.1694G＞T變異來(lái)源于父親，為復(fù)合雜合變異（圖1）。c.343G＞C變異會(huì)導(dǎo)致115位的甘氨酸突變?yōu)榫彼幔╬.G115R），該變異位點(diǎn)位于磷酸二酯酶結(jié)構(gòu)域；c.1694G＞T變異會(huì)導(dǎo)致565位的精氨酸突變?yōu)榱涟彼幔╬.R 565 L），該變異位點(diǎn)位于PIGN 功能域。兩個(gè)變異位點(diǎn)均為高度保守性氨基酸位點(diǎn)，經(jīng)SIFT、polyphen2、Mutationtaster軟件預(yù)測(cè)均為致病性變異，且正常人攜帶頻率極低。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（The American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG）指南，兩個(gè)變異位點(diǎn)判定均為疑似致病性變異（PM1+PM2+PP2+PP3）。

圖1 患兒及父母基因測(cè)序圖

對(duì)患兒外周血樣本及正常同齡人外周血樣本，分別選用FLAER，CD 59 抗體進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。通過(guò)前向散射光（forward scatter，F(xiàn)S）以及側(cè)向散射光（side scatter，SS）對(duì)外周血細(xì)胞進(jìn)行分選，對(duì)患兒及正常對(duì)照分選出來(lái)的粒細(xì)胞進(jìn)行FLAER 以及CD 59 抗體陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)。結(jié)果顯示：相比正常人，患兒粒細(xì)胞表面GPI 錨定蛋白總表達(dá)量有所下降（FLAER降低20%，圖2 B），其中CD 16、CD 24 分別降低了60%和55%（圖 2C、D），而CD58、CD59 無(wú)影響（圖2E、F）。結(jié)果表明：PIGN基因c.343G＞C、c.1694G＞T復(fù)合雜合變異可能影響PIGN蛋白功能，從而導(dǎo)致GPI錨合成障礙，進(jìn)一步支持在患兒PIGN基因上2處新發(fā)現(xiàn)變異的致病性。

患兒自2 月齡開(kāi)始間斷進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，給予B 族維生素及鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，6 月齡時(shí)可追視、注視，能逗笑，能抬頭。復(fù)查頭顱MRI顯示腦外間隙略增寬（圖3）。8月齡可翻身，10月齡可獨(dú)坐。隨訪至1 歲5 月齡，叫名字有反應(yīng)，雙眼能追人追物，逗笑，會(huì)主動(dòng)抓握，能翻身，能獨(dú)坐，不會(huì)爬，不會(huì)站。體質(zhì)量11 kg，頭圍46 cm，四肢肌張力仍低下。Gesell發(fā)育評(píng)估示：大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（DQ）40、精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ 29、語(yǔ)言DQ 44、個(gè)人社交DQ 42、適應(yīng)性DQ 45?；純河?0月齡時(shí)發(fā)熱（37.8 ℃)伴抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼上翻，意識(shí)喪失，四肢強(qiáng)直，節(jié)律性抖動(dòng)，持續(xù)約5 分鐘緩解。未應(yīng)用抗癲癇藥物。15 月齡，患兒出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，形式為雙眼上翻，凝視，反應(yīng)減低，每次持續(xù)約10 余秒，每天約2、3 次。復(fù)查VEEG 示前、后頭部限局或廣泛性慢波、尖形慢波、棘慢波發(fā)放，右側(cè)前頭部尖慢波、慢波發(fā)放，監(jiān)測(cè)到清醒期1 次不典型失神發(fā)作，同期EEG為廣泛性極高波幅1.5～2.0 Hz棘慢波、慢波陣發(fā)10 余秒，前頭部顯著，放電結(jié)束后動(dòng)作恢復(fù)（圖4）。給與口服丙戊酸鈉抗癲癇治療，患兒發(fā)作控制。

圖2 流式細(xì)胞檢測(cè)圖

圖3 患兒6 個(gè)月頭顱MRI

2 討論

圖4 患兒1 歲3 個(gè)月VEEG 表現(xiàn)

MCAHS 1 系磷脂酰肌醇多聚糖錨定生物合成N 類(lèi)蛋白編碼基因PIGN基因變異所致，此基因位于18 q 21.33，全長(zhǎng)142 833 bp，包含31 個(gè)外顯子，編碼931 個(gè)氨基酸。PIGN編碼的磷脂酰肌醇多聚糖錨定生物合成N 類(lèi)蛋白主要在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中表達(dá)，主要功能為將磷脂酰肌醇轉(zhuǎn)移到糖基磷脂酰肌醇（glycosylphoshatidylinositol，GPI）錨的第一個(gè)甘露糖上[3]。GPI 錨定功能作為磷脂酰肌醇錨定蛋白在分泌和內(nèi)循環(huán)過(guò)程中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的一種功能方式，能夠通過(guò)GPI 與蛋白質(zhì)的錨定形成GPI 錨定蛋白，將蛋白質(zhì)運(yùn)輸?shù)郊?xì)胞膜表面，從而實(shí)現(xiàn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞黏附以及細(xì)胞表面抗原遞呈以完成細(xì)胞識(shí)別、生長(zhǎng)、分化等重要生命過(guò)程[4-5]。近年來(lái)，也有研究表明GPI錨定蛋白對(duì)于神經(jīng)元以及胚胎的正常發(fā)育也起著重要作用[6]。正是由于GPI錨定功能的廣泛影響，遺傳性磷脂酰肌醇缺陷（inherited GPI deficiencies，IGDs）的臨床表型往往復(fù)雜多樣。IGDs 至少有26 個(gè)基因參與了GPI 信號(hào)通路，其中4 個(gè)基因主要參與GPI 錨定蛋白后的重構(gòu)，22個(gè)PIG基因參與GPI的合成以及蛋白錨定[7-8]，其中的13個(gè)已被報(bào)道與疾病相關(guān)，PIGN即為其中之一[8]。因此MCAHS 1 亦為IGDs 中的一種，臨床表型也往往復(fù)雜多樣。

MCAHS1國(guó)內(nèi)外報(bào)道的案例均較少，對(duì)PubMed、EmBase數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前僅有18例報(bào)道，其中國(guó)外17例，國(guó)內(nèi)1例[1-2,9-14]，加上本例共計(jì)19例。所有19 例患者均存在發(fā)育遲緩、肌張力低下，18 例存在癲癇、特殊面容等癥狀，部分患者存在眼球震顫（14例）、消化系統(tǒng)（10例）、心血管（6例）以及手足異常（13例）等表現(xiàn)，少數(shù)患者還存在泌尿系統(tǒng)（5例）和肺部異常（1 例）。本例患兒臨床與已報(bào)道病例類(lèi)似，表現(xiàn)為特殊面容、發(fā)育遲緩、肌張力低下、癲癇。本例患兒早期出現(xiàn)間斷雙眼上翻，同期兩次VEEG 均未見(jiàn)明顯異常，考慮非癲癇發(fā)作，為眼球異常運(yùn)動(dòng)。癲癇發(fā)作形式在此病沒(méi)有特異性類(lèi)型，可出現(xiàn)熱性驚厥、局灶性發(fā)作、全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作等，可出現(xiàn)難治性癲癇。本例患兒出現(xiàn)熱性驚厥和不典型失神發(fā)作，不典型失神發(fā)作經(jīng)VEEG 得以證實(shí)，口服丙戊酸鈉發(fā)作控制，建議對(duì)MCAHS 1 患兒定期行VEEG 檢測(cè)以發(fā)現(xiàn)不典型的發(fā)作及評(píng)估抗癲癇效果。頭顱MRI 檢查在MCAHS 1 中可正常，也可出現(xiàn)白質(zhì)發(fā)育落后、小腦發(fā)育不良、腦室增寬等。根據(jù)對(duì)PIGN基因變異表型與基因型的關(guān)聯(lián)性研究，MCAHS 1 臨床表型與所檢測(cè)到的PIGN基因變異對(duì)該基因功能影響的嚴(yán)重性相關(guān)，僅當(dāng)PIGN兩處變異均為截?cái)嘧儺悤r(shí)，患者才會(huì)表現(xiàn)為多發(fā)畸形[14-15]。因此該臨床差異性可能與本研究中的患者在PIGN基因上的兩處變異均為錯(cuò)義突變，對(duì)PIGN基因功能的影響相對(duì)較小有關(guān)。

由于MCAHS1在臨床表現(xiàn)上存在較強(qiáng)的異質(zhì)性，且報(bào)道較少尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)較少，導(dǎo)致對(duì)于該病的臨床診斷往往存在困難。因此，建議針對(duì)臨床表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、肌張力低下、癲癇的患兒，可采用全外顯子測(cè)序技術(shù)，從基因?qū)用孑o助或明確診斷。目前PIGN基因共有25個(gè)致病性變異位點(diǎn)被報(bào)道，其中11個(gè)為錯(cuò)義變異，4個(gè)為無(wú)義變異，3 個(gè)為移碼變異，5 個(gè)為剪切位點(diǎn)變異，2 個(gè)為大片段缺失。本例患兒檢測(cè)到的c.343G＞C、c.1694G＞T復(fù)合雜合變異，分別位于磷酸二酯酶結(jié)構(gòu)域和PigN 功能域，兩個(gè)變異位點(diǎn)經(jīng)SIFT、polyphen2、Mutationtaster等軟件預(yù)測(cè)均為致病性變異，且均位于高度保守性區(qū)域，正常人攜帶頻率極低，經(jīng)ACMG 指南判定，兩個(gè)變異位點(diǎn)均為疑似致病性變異。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，高度符合MCAHS1的臨床特點(diǎn)，流式細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患兒粒細(xì)胞表面GPI 錨定蛋白總表達(dá)量有所下降，PIGN基因c.343G＞C、c.1694G＞T復(fù)合雜合變異可明確為該患者的病因。本例患兒檢測(cè)到PIGN基因兩處變異均未見(jiàn)報(bào)道，進(jìn)一步豐富了PIGN基因的變異譜。

已報(bào)道的MCAHS1患兒大部分預(yù)后不佳，多于3歲之前死亡[1]，目前已報(bào)道的患兒存活年齡最高9歲[2]。MCAHS 1 暫無(wú)根治性治療方法，主要以對(duì)癥治療為主，包括康復(fù)訓(xùn)練和控制癲癇等。針對(duì)新生兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查以及對(duì)已有過(guò)不明原因難治性癲癇、發(fā)育遲緩的患兒或有相關(guān)家族史的父母進(jìn)行遺傳咨詢與產(chǎn)前篩查，是預(yù)防該疾病的有效方法。與以往報(bào)道的PIGN基因變異導(dǎo)致的MCAHS 1 患者大部分預(yù)后很差有所不同，本例患兒經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練發(fā)育水平緩慢進(jìn)步，可能與本研究中發(fā)現(xiàn)的兩處變異對(duì)PIGN基因下游功能影響的差異性有關(guān)（流式結(jié)果提示對(duì)粒細(xì)胞表面GPI錨定蛋白表達(dá)總量影響較?。?。

綜上，本例患兒是國(guó)內(nèi)第2例PIGN基因變異導(dǎo)致MCAHS1，通過(guò)對(duì)本例患兒的臨床特點(diǎn)總結(jié)及基因型分析，有助于提高臨床對(duì)MCAHS1的認(rèn)識(shí)，以及進(jìn)一步探討PIGN基因型與表型的關(guān)聯(lián)。