蘇嘉傲 江冰

提到青光眼的治療，我們總會聯(lián)想到“控制眼壓”。眼壓即眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力，它的穩(wěn)定主要依賴于房水生成與排出的平衡，房水過多時眼壓上升，房水少時眼壓下降。由于眼壓是相對容易控制的危險因素，目前對青光眼的主要治療是通過藥物或手術(shù)，將眼壓控制在視神經(jīng)損害不繼續(xù)發(fā)展的水平。

常見六類降眼壓藥物

1.縮瞳劑。最常用為毛果蕓香堿滴眼液。對閉角型青光眼患者，縮瞳劑可以重新開放房水外流通道中被堵塞關(guān)閉的房角結(jié)構(gòu)，擴增房水的流出，從而起到降眼壓的作用。

2.B一腎上腺能阻斷劑。代表藥物有噻嗎洛爾、鹽酸左旋布諾洛爾和倍他洛爾等滴眼液。此類藥物通過抑制房水生成來降低眼壓。

3.腎上腺能受體激動劑。常見藥物包括B 2受體激動劑和a2受體激動劑兩種。B2受體激動劑的代表藥物主要有腎上腺素、地匹福林滴眼液，通過促進房水排出降低眼壓，用藥后會有短暫瞳孔擴大，因此禁用于閉角型青光眼;a2受體激動劑的代表藥物有酒石酸溴莫尼定滴眼液，可以同時促進房水流出和減少房水生成，降低眼壓。

4.前列腺素衍生物。代表藥物有拉坦前列素、曲伏前列素等滴眼液，治療機制為增加房水流出，從而使眼壓降低20% - 40%。

5.碳酸酐酶抑制劑。通過減少房水生成降低眼壓?？诜幰砸阴＿虬窞榇?，多作為滴眼液的補充，久服可導(dǎo)致口唇面部麻木、全身不適、腎絞痛、血尿等副作用，不宜長期服用。局部制劑有布林佐胺滴眼液，降眼壓效果略小于全身用藥，但副作用也較小。

6.高滲劑。常見制劑有50%甘油和20%甘露醇。前者供口服，后者靜脈快速滴注，能脫去眼球內(nèi)的部分水分，減少眼內(nèi)容量，從而迅速降低眼壓，但降壓作用在2-3小時后消失。主要用于閉角型青光眼急性發(fā)作和某些有急性眼壓增高的繼發(fā)性青光眼。

常用抗青光眼手術(shù)

1.解除瞳孔阻滯的手術(shù)。如周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切除術(shù)。其原理是通過切除或切開周邊虹膜，使前后房溝通，解除瞳孔阻滯，同時增大房角，使房水更易流出，降低眼壓。常能根治性地防止閉角型青光眼的再次發(fā)作。

2.解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)。如房角切開術(shù)、小梁切開術(shù)、氬激光小梁成形術(shù)。房角切開術(shù)或小梁切開術(shù)分別從內(nèi)部或外部切開發(fā)育不良或通透性不夠的小梁網(wǎng)，使房水能順利流出。對原發(fā)性嬰幼兒型青光眼?？蛇_到治愈效果。氬激光小梁成形術(shù)可用于治療早期原發(fā)性開角型青光眼，或作為補充治療，用于藥物治療眼壓控制不滿意的原發(fā)性開角型青光眼。

3.建立房水外引流通道的手術(shù)。即濾過性手術(shù)。如小梁切除術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)、激光鞏膜造瘺術(shù)、房水引流裝置植入術(shù)。其原理是切除一部分角鞏膜小梁組織，形成一個人工房水外流通道，以降低眼壓。主要適用于原發(fā)性開角型青光眼及已經(jīng)廣泛房角粘連的閉角型青光眼。

4.減少房水生成的手術(shù)。如睫狀體冷凝術(shù)、睫狀體透熱術(shù)和睫狀體光凝術(shù)。通過冷凝、透熱、激光破壞產(chǎn)生房水的結(jié)構(gòu)，減少房水生成，從而降低眼壓。主要用于疼痛癥狀比較顯著的青光眼絕對期。

5.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。適用于白內(nèi)障引起的繼發(fā)性青光眼，可以從發(fā)病機制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生。

原發(fā)性閉角型青光眼的治療

閉角型青光眼眼壓增高的原因是周邊虹膜堵塞了房水外流通道，一般的治療目的是通過解除瞳孔阻滯或周邊虹膜成型，加寬房角，避免周邊虹膜與房水外流通道接觸和粘連，從而降低眼壓。一旦確診閉角型青光眼，就應(yīng)根據(jù)其所處的階段給予治療。

1.臨床前期、間歇緩解期。首選周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切開術(shù)，不愿意做手術(shù)的患者可使用毛果蕓香堿等縮瞳藥物治療，但需注意定期隨診

2.急性發(fā)作期。急性發(fā)作期屬于眼科急癥，需要及時就醫(yī)處理，以求在最短時間內(nèi)控制高眼壓，減少對視功能的損害。在局部滴用毛果蕓香堿的同時，還需要聯(lián)合使用其他藥物治療，如口服乙酰唑胺或醋甲唑胺，局部滴用噻嗎洛爾、倍他洛爾等滴眼液，使用甘油、甘露醇等高滲劑。還可以口服維生素E、維生素C，能對受損的視神經(jīng)視網(wǎng)膜有一定的保護作用。全身癥狀嚴重時，還可以采用一些止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物對癥治療。

3.慢性期。以上藥物控制不理想時，應(yīng)盡早選擇濾過性手術(shù)治療。

4.絕對期。施行濾過性手術(shù)或睫狀破壞性手術(shù)。

合并明顯白內(nèi)障時，應(yīng)先用降眼壓藥物將眼壓控制在正常水平，盡早摘除白內(nèi)障，可達到控制眼壓、改善視力的效果;如果合并有房角粘連，應(yīng)根據(jù)具體情況，行房角周邊虹膜前粘連機械分離術(shù)及濾過性手術(shù)。

慢性閉角型青光眼的早期病例及相對“正?！钡那喙庋郏幚碓瓌t同急性閉角型青光眼的臨床前期和間歇緩解期，但術(shù)后需要定期隨診。進展期和晚期患者應(yīng)盡早行濾過性手術(shù)。

原發(fā)性開角型青光眼的治療

治療目的是盡可能地阻止青光眼的病程進展，減少視神經(jīng)的喪失，以保持正常視功能。治療方法主要包括藥物和手術(shù)治療。

1.藥物治療。若局部滴用1-2種藥物即可降眼壓控制在安全水平，視野和眼底改變不再進展，患者能耐受，并配合定期復(fù)查，則可選擇藥物治療。一線用藥包括局部使用前列素衍生物、B -腎上腺能阻斷劑、腎上腺能受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑等。

2.手術(shù)治療。如果青光眼損害程度重，速度快，藥物不能控制眼壓時，則應(yīng)當采用常規(guī)手術(shù)治療，如激光小梁成形術(shù)、濾過性手術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)等。仍不能控制眼壓時還可進一步采取其他治療措施，如前房引流物植入術(shù)、睫狀體光凝術(shù)、睫狀體光凝術(shù)等。

除了降眼壓這一最有效的視神經(jīng)保護措施外，青光眼的治療還強調(diào)更直接的神經(jīng)保護治療。因為一旦明確診斷青光眼，就已經(jīng)存在神經(jīng)損害了。可以使用一些視神經(jīng)保護藥物，比如倍他洛爾、尼莫地平等藥物，維生素C、維生素E等抗氧化劑，甲鈷胺、胞磷膽堿等神經(jīng)保護劑，以及神經(jīng)營養(yǎng)因子類的藥物等。

青光眼患者的生活調(diào)理

1.遵醫(yī)囑用藥，不能主觀感受覺得眼壓好轉(zhuǎn)就自行更改滴眼藥的次數(shù)甚至自行停藥，一定要根據(jù)醫(yī)囑按時按量點眼藥水。

2.注意定期隨訪，定期檢查眼壓、視野。

3.盡量保持情緒平穩(wěn)，不要過喜過悲，避免情緒波動而導(dǎo)致眼壓急劇升高

4.盡量不在黑暗處停留，不戴墨鏡。人在暗處時瞳孔會擴大，影響房水排出，使眼壓升高。青光眼患者在晚上看手機、電腦、電視等，要注意要開著燈看。

5.戒煙限酒。香煙中的尼古丁會進一步加重視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的缺血損害，所以必須戒煙。對于有飲酒習(xí)慣的青光眼患者，喝酒后臉色發(fā)紅（毛細血管擴張），可以適當喝一些紅葡萄酒，每天不超過50毫升。如果喝酒后臉色發(fā)青、發(fā)白（毛細血管收縮），則不要飲酒。

6.喝水時注意少量多次，不要一次喝太多水導(dǎo)致眼壓升高。

7.合理膳食，多吃蔬菜水果，多吃富含維生素B的食物，如動物肝臟、瘦肉、蛋類、禽類等。

8.生活規(guī)律，適當運動，保證充足的睡眠。