郭清芳，李靜，樊靜

醫(yī)療質量是衛(wèi)生和健康事業(yè)發(fā)展的核心內涵。多年來，在改善醫(yī)療質量和醫(yī)療服務水平方面，國家衛(wèi)生健康委員會按照“抓重點、強弱項、補短板”的原則，以人民健康為核心，以質量安全為底線，從規(guī)范化、科學化和精細化的管理入手，多措并舉，努力提升醫(yī)療質量和安全水平并取得明顯成效。

心血管疾病是我國居民的首要死因，患病率及死亡率仍持續(xù)上升。我國現(xiàn)有心血管疾病患者約3.3 億[1]，1990～2017年年齡校正的缺血性心臟病死亡率增加了20.6%[2]。近年來，在黨中央國務院的正確領導下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)務人員不懈努力，我國在心血管疾病的防控、臨床治療、科學研究和技術應用等方面都取得了長足進步。然而與之伴隨的醫(yī)療質量問題逐漸凸顯[3]，醫(yī)療資源配置不均、診療規(guī)范性不足、區(qū)域醫(yī)療質量和技術不平衡等問題尤為突出。以冠狀動脈旁路移植術為例，即使是年手術量超過100例的大型心臟中心，風險標化的術后死亡率（最低0.7%，最高5.8%）和并發(fā)癥發(fā)生率（最低3.8%，最高10.1%）仍存在明顯差異[4]。

為了加強心血管疾病專業(yè)醫(yī)療質量管理，進一步完善適合我國國情的醫(yī)療質量控制（以下簡稱質控）體系，實現(xiàn)心血管疾病醫(yī)療質量和醫(yī)療服務水平的持續(xù)改進，2017年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）委托國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院成立“國家心血管病醫(yī)療質量控制中心”（以下簡稱質控中心），承擔全國各類心血管疾病（含心內科、心外科）的醫(yī)療質量管理與控制工作。質控中心的建立是應對新時代我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需要，推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要舉措。以滿足心血管疾病患者的就診需要為立足點，以能治病、治好病、達到高質量的醫(yī)療服務為目標，通過提升醫(yī)療服務水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療資源浪費，促進我國優(yōu)質高效的心血管疾病診療體系的發(fā)展。

1 心血管疾病醫(yī)療質控工作取得成效

質控中心自開展工作以來，以“構建學習型衛(wèi)生健康體系，持續(xù)改善醫(yī)療服務質量”為宗旨，以心血管疾病重點病種和技術為核心，整合全國心血管領域優(yōu)質醫(yī)療資源，致力于建立統(tǒng)一、高效的心血管疾病專業(yè)醫(yī)療質控體系。經(jīng)過三年多的努力，質控中心在組織體系建設、質控指標制訂、質控信息收集反饋、質量干預與改進等各方面均取得了進展和成效。

1.1 完善質控組織體系和工作機制

完善頂層設計和制度建設，組建專家委員會，建立健全橫向、縱向質控工作體系。橫向涵蓋心血管領域的重點病種和技術，建立心外科、血管外科、冠心病、高血壓、心力衰竭、心房顫動、心血管影像、體外循環(huán)和體外生命支持8 個亞專業(yè)組；縱向以省級質控中心為依托，以開展心血管疾病相關診療科目的醫(yī)療機構為落腳點，建立了覆蓋31 個省級行政區(qū)的三級質控工作網(wǎng)絡。同時，面向各省級質控組織發(fā)布《省級心血管病醫(yī)療質量管理與控制工作指引》，規(guī)范和指導各省級質控組織開展心血管疾病醫(yī)療質控相關工作。

1.2 建立心血管疾病專業(yè)質控指標體系

質控中心組織心血管疾病質控專家委員會，以心血管重點病種和技術為切入點，基于高質量的循證醫(yī)學證據(jù)和國內權威專家共識，明確臨床診療的關鍵環(huán)節(jié)，遴選并制訂了包含心血管內科、心血管外科、介入診療技術在內的10 個病種和手術操作共94 項關鍵質控指標，并形成《心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2021年版）》，于2021年2 月5 日由國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳正式印發(fā)[5]。這是我國首個全國統(tǒng)一的心血管疾病相關專業(yè)質控指標體系，為標定心血管疾病診療質量提供了重要的工具，旨在明確質量管理的重點環(huán)節(jié)，引導醫(yī)療機構以指標為核心客觀科學地衡量醫(yī)療質量水平，識別質量問題和短板，有的放矢地改善醫(yī)療質量。為我國開展心血管領域分專業(yè)分病種的醫(yī)療質量管理工作奠定了堅實的基礎。

1.3 搭建國家心血管病質控信息平臺

2019年質控中心按照國家衛(wèi)生健康委員會要求，將國家冠心病介入、先天性心臟病介入、心律失常介入質控數(shù)據(jù)系統(tǒng)遷移至國家心血管病中心統(tǒng)一管理。在此基礎上質控中心整合了除三個介入以外的心外科、血管外科、冠心病、高血壓、心力衰竭、心房顫動、心血管影像、經(jīng)外科途徑介入、體外循環(huán)與體外生命支持質控信息系統(tǒng)，建立了統(tǒng)一的國家心血管病質控信息平臺。持續(xù)收集與分析2 900 余家醫(yī)療機構心血管疾病專業(yè)關鍵質控指標，為各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構全面了解國家、區(qū)域及機構層面的心血管疾病醫(yī)療質量水平，有針對性地開展質量改善工作提供了高效的管理工具。

1.4 持續(xù)撰寫和發(fā)布心血管疾病醫(yī)療質量報告

基于醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）、中國心血管外科注冊登記（CCSR）、國家單病種醫(yī)療質量管理與控制平臺、國家心血管疾病質控信息平臺等臨床診療數(shù)據(jù)，持續(xù)分析、反饋質控信息，連續(xù)六年參與編寫《國家醫(yī)療服務與質量安全報告》心血管疾病專業(yè)部分，并組織撰寫心血管專業(yè)分冊。以數(shù)據(jù)的形式展現(xiàn)我國心血管疾病專業(yè)整體醫(yī)療質量現(xiàn)狀，討論核心質量問題，提出質量干預方案，為政府掌握醫(yī)療質量安全的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應政策，切實促進醫(yī)療質量改善提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

1.5 廣泛開展質控培訓交流與實踐

質控中心充分利用優(yōu)質的醫(yī)療資源，凝聚全國專家共識，圍繞核心診療質量問題，面向廣大心血管診療和質控領域從業(yè)人員，開展質控、技術指南、規(guī)范等培訓和國內外學術交流，汲取國內外先進經(jīng)驗。開展心血管外科、心房顫動等質量改進策略研究，利用“監(jiān)測、評價、反饋、干預、改善”的質量管理閉環(huán)，設計和實施質量干預策略，促進診療流程和手段的規(guī)范化，最終實現(xiàn)策略推廣與醫(yī)療質量整體改善。

經(jīng)過努力，心血管主要疾病和手術診療的整體水平得到明顯改善。冠狀動脈旁路移植術作為外科治療冠心病的主要手段，2016～2018年，在年手術量保持增長的同時，手術規(guī)范性呈改善趨勢，整體住院手術死亡率從2.8%下降至1.7%，各醫(yī)院間的差異逐漸縮小[6]。外科介入治療作為一項將傳統(tǒng)外科和介入治療融合的新技術,其近三年手術并發(fā)癥的總體發(fā)生率不超過0.2%[7]。通過質量改善策略的推行應用，急性ST段抬高型心肌梗死患者循證藥物應用情況明顯改善，再灌注治療率和到院90 min 內直接行冠狀動脈介入的治療率均有提高，尤其是二級醫(yī)院再灌注治療率由2017年的67.8%提高至2018年的81.5%[8]。這充分顯示了心血管疾病醫(yī)療質控工作的作用和價值，質控工作為我國醫(yī)療質量精細化管理、持續(xù)改進醫(yī)療質量和服務水平，發(fā)揮了重要的作用。

2 國家政策指明醫(yī)療質控新方向

2021年2 月9 日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》[9]，涵蓋心腦血管和腫瘤等重大疾病領域、病案質量和醫(yī)院獲得性事件等醫(yī)療管理領域、靜脈輸液率等診療行為領域的十大年度醫(yī)療質量安全改進目標，“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”作為心血管領域的重要目標列入其中，為下一步開展醫(yī)療質量改進工作指明了方向。3 月1 日，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局在此基礎上印發(fā)了《2021年質控工作改進目標》，提出4 項心血管疾病相關專業(yè)質量改進目標，包括“提高ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”、“降低導管消融術住院死亡率”、“降低封堵器移位或脫落發(fā)生率”、“提高心臟移植術前心肺運動試驗檢查率”，進一步明確了醫(yī)療質控工作重點。

這是我國首次從國家層面提出的醫(yī)療質量安全領域較為系統(tǒng)的“目標”[10]，也是首次將“目標管理”[11]的理念應用于醫(yī)療質量管理工作中，以“目標”的形式體現(xiàn)醫(yī)療質量安全改進的年度規(guī)劃，直指當下醫(yī)療質量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵點，在“高質量發(fā)展”的大旗下發(fā)揮“北斗星”作用，并以此為切入點開展醫(yī)療質量安全系統(tǒng)改進工作，引導醫(yī)務人員強化醫(yī)療質量安全理念，激發(fā)醫(yī)療機構內生動力，廣泛凝聚行業(yè)力量，培育人人關注、人人知曉、人人實踐的醫(yī)療質量安全文化，深入推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。

2021年6 月4 日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》[12]，明確要持續(xù)改進醫(yī)療質量管理體系和標準體系，提高不同地區(qū)、不同級別公立醫(yī)院醫(yī)療服務同質化水平，并將心腦血管疾病作為工作重點。在此背景下，如何牢牢把握住高質量發(fā)展的主線，充分應用目標化管理的質控工作模式，從“以指標制訂、質控數(shù)據(jù)收集、反饋為主要內容的質量展現(xiàn)模式（1.0）”轉向“以精確數(shù)據(jù)為基礎的質量改進模式（2.0）”[10]已成為質控中心的核心使命。

3 心血管疾病醫(yī)療質控助力高質量發(fā)展

為認真貫徹落實“目標”和高質量發(fā)展的要求，進一步提升心血管疾病醫(yī)療質量，質控中心下一步將著力開展以下工作：

3.1 建立統(tǒng)一、高效的質控組織體系和工作機制

推動各省進一步優(yōu)化和整合心血管疾病相關質控中心，成立統(tǒng)一的省級心血管疾病專業(yè)（或心內科、心外科）質控中心，并組建與國家質控中心對應的亞專業(yè)組。不斷完善國家、省、市、縣四級質控體系建設，推動質控組織向基層延伸，逐步覆蓋基層醫(yī)療機構、社會辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、新興業(yè)態(tài)等全行業(yè)，減少質控工作盲區(qū)，利用信息化、智能化手段為基層醫(yī)生賦能。同時，強化醫(yī)療機構主體責任，加強與行政部門、各級質控組織和醫(yī)療機構的縱向聯(lián)絡，與其他專業(yè)的橫向聯(lián)合，建立起縱向貫通、橫向聯(lián)通的長效工作機制。

3.2 推廣和持續(xù)健全心血管疾病專業(yè)質控指標、標準規(guī)范體系

質控指標的制訂、修訂和宣貫，是國家級質控中心的一項重要工作任務。質控中心一方面面向各省衛(wèi)生健康委員會、省級質控中心及醫(yī)療機構開展線上解讀培訓會，圍繞指標的編制背景、意義、過程、方法、循證依據(jù)、應用等對各專業(yè)質控指標進行詳細解讀和培訓；另一方面通過網(wǎng)站、公眾號、雜志等渠道發(fā)布系列解讀文章和視頻材料，指導各省質控中心深入理解質控指標內涵，加強對本區(qū)域內醫(yī)療機構的指導、培訓和宣貫，推進質控指標的應用。同時，質控中心將充分借鑒國內外相關經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化和更新臨床診療指南、標準、規(guī)范和質控指標，引領和帶動全行業(yè)規(guī)范診療行為。

3.3 切實開展心血管疾病醫(yī)療質量改進行動

質控中心將質量改進目標作為年度工作的核心，聯(lián)合國家結構性心臟病介入、國家心律失常介入、國家心臟移植三個國家級質控中心，以質量改進目標為切入點，細化落實舉措，制定《國家心血管病醫(yī)療質量改進行動方案（2021～2023）》，包含國家提出的4 項重點質量改進目標和6 項根據(jù)質控工作重點提出的亞專業(yè)質量改進目標，全面開展質量干預和改進行動。行動以多級聯(lián)動、多方協(xié)同，逐步建立統(tǒng)一、高效的心血管疾病醫(yī)療質量管理與控制體系為總體目標，充分發(fā)揮國家級質控中心專業(yè)支撐作用，指導各省級質控中心及醫(yī)療機構系統(tǒng)性地推進心血管疾病醫(yī)療質控工作，以目標為導向實現(xiàn)心血管疾病醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

3.4 強化基于數(shù)據(jù)的醫(yī)療質量監(jiān)測、評價和常態(tài)化反饋

加快推進質控數(shù)據(jù)上報，以HQMS、國家心血管病質控信息平臺、國家單病種質量管理與控制平臺等信息化平臺為抓手，擴大質控數(shù)據(jù)上報醫(yī)院范圍。充分利用多源質控數(shù)據(jù)，撰寫和發(fā)布年度《國家醫(yī)療服務與質量安全報告——心血管專業(yè)分冊》，詳細分析報告我國心血管主要病種和技術的整體質量情況。制定質量評價標準，建立面向各級衛(wèi)生健康行政部門、省級質控中心及醫(yī)療機構的質控信息反饋機制和面向行業(yè)的研究結果發(fā)布機制，加大行業(yè)內信息公開力度，創(chuàng)新醫(yī)療質量有效干預和持續(xù)改進方法，提升醫(yī)療質量管理科學化、精細化水平。

3.5 開展多層次多形式的質控培訓、宣貫和交流

通過編制診療操作規(guī)程和質控培訓教材、開展會議交流、利用新媒體平臺發(fā)布質控咨詢等多種形式，面向各級質控中心及醫(yī)療機構質控人員，開展質控理念、規(guī)范、技術等培訓和經(jīng)驗交流，提高心血管疾病質控工作專業(yè)化水平。加強對基層醫(yī)療機構診療規(guī)范、標準及質控指標的培訓，完善面向基層醫(yī)院的綜合能力提升體系，促進成熟診療技術向基層醫(yī)療機構的規(guī)范化推廣，推動質控信息化平臺在基層的應用和普及，基于基層實際情況建立客觀、科學的醫(yī)療質量評價體系，縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、醫(yī)療機構之間診療水平差異。

綜上所述，國家心血管病醫(yī)療質量控制中心將以落實心血管年度質量改進目標和高質量發(fā)展要求為契機，轉變工作模式，依托大數(shù)據(jù)和信息化手段，持續(xù)推動心血管疾病診療的規(guī)范化、同質化，實現(xiàn)心血管領域的高質量發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突