高愷嶼 卓佳兵 石 瑜

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

頸性眩暈是由于一切外源性或內(nèi)源性原因造成的頸椎退變、軟組織勞損、外傷、頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等多種因素引起椎動(dòng)脈受壓、過(guò)度扭曲或者由于交感神經(jīng)受刺激造成的過(guò)性缺血所引起一組癥候群[1]。與頸性眩暈相關(guān)的頸椎病主要分為椎動(dòng)脈型和交感型。由于交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈血管收縮對(duì)腦干或迷路供血不足，是交感型頸椎病的主要原因，臨床癥狀主要表現(xiàn)為后循環(huán)供血不足，比如眩暈、惡心、嘔吐等[2]。而椎動(dòng)脈型頸椎病所致的頸性眩暈是由于椎動(dòng)脈受壓進(jìn)而引起供血不足所產(chǎn)生的一些臨床癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、猝倒、頭痛、四肢麻木、異常感覺(jué)等，40歲以上中老年人多見(jiàn)。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，但是目前公認(rèn)的致病因素主要以椎動(dòng)脈交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫受刺激引起的血管痙攣為主[3-4]。西醫(yī)治療多采用一些擴(kuò)血管、鈣離子拮抗劑、抗血小板凝聚等藥物或手術(shù)等方法減輕局部肌肉、骨質(zhì)對(duì)血管的壓迫從而改善一系列癥狀；中醫(yī)主要采用中藥內(nèi)服、針刺、針刀以及推拿等方法治療。中醫(yī)且有較多的治療方式，且不良反應(yīng)較小，值得進(jìn)一步研究。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

頸性眩暈屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。其發(fā)生與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等因素有關(guān)。①無(wú)風(fēng)不作眩：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝乃風(fēng)木之臟，且風(fēng)氣通于肝。肝性主升主動(dòng)，易發(fā)生肝陽(yáng)上亢，肝旺則風(fēng)邪易動(dòng)，化風(fēng)動(dòng)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則上擾清竅，發(fā)為眩暈。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為眩暈疾病與肝臟有極大的關(guān)系。肝開(kāi)竅于目，外受風(fēng)、寒、濕侵襲，上擾頭目巔頂，清竅受擾，則發(fā)為眩暈，此時(shí)治療可從肝論治，《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項(xiàng)……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！苯鸫t(yī)家劉完素認(rèn)為六氣皆從火化，故又提出“風(fēng)火致?！睂W(xué)說(shuō)。②無(wú)痰不作眩：津液對(duì)臟腑、四肢百骸的濡養(yǎng)作用依賴肺的宣發(fā)，腎的氣化，借由三焦為通道運(yùn)行周身。若飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩之物，導(dǎo)致脾胃虛弱，則運(yùn)化水濕功能減退，津液不布則聚濕生痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升?；蛱禎裰凶瑁艟没鹱平蚧?，痰夾氣并火上擾清竅而發(fā)為眩暈?！兜は姆ā诽岢觯骸邦^眩，痰擾氣虛并火，無(wú)痰則不作眩”?！督饏T要略》曰：“心下有支飲，其人苦冒?！?。說(shuō)明中焦停滯痰飲時(shí)可閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血循行不暢，清氣不能上于腦竅，發(fā)為眩暈。臨床治療以健脾燥濕化痰為主要方法。③無(wú)瘀不作眩：瘀屬有形之邪，或因久病致瘀、或因跌撲外傷致瘀。瘀阻中焦致使氣血不能上升或因瘀血上沖阻于腦竅而致眩暈。楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”。又有汪機(jī)的《醫(yī)讀》有曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。關(guān)于治療方法，《醫(yī)宗金鑒》中有：“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)，非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之”，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥?！睘榕R床治療提供了依據(jù)以及思路。④無(wú)虛不作眩：虛可從氣血虧虛及腎虛論治。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能失調(diào)時(shí)，氣血生化不足；或久病遷延不愈，耗氣傷血，均可導(dǎo)致氣血虛弱，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，致使眩暈的發(fā)生?！鹅`樞·口問(wèn) 》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。腎為先天之本，主藏精生髓，若因先天稟賦不足或后天邪氣傷腎導(dǎo)致腎精虧虛，不能藏精生髓，而腦為髓海，髓海不充，發(fā)為眩暈。故《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。其次，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門(mén)》曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩暈是也，由此觀之，六淫外感、七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”。綜上所述，眩暈主要與風(fēng)、火、痰、瘀、虛、七情等有關(guān)，因而在臨床中，治療本病應(yīng)多方面綜合考慮。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 中藥辨證論治 藥理研究表明，很多中藥均有擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣、改善血液微循環(huán)的作用，藥物與藥物的相加可明顯改善患者頭暈等臨床表現(xiàn)。胡軍[5]根據(jù)眩暈的中醫(yī)臨床癥狀辨證把眩暈分為五種類型，精髓不足型、肝腎陰虛型、痰濕中阻型、氣虛血滯型、寒凝督脈型。精髓不足型多予河車大造丸加減以填精補(bǔ)髓，潛降虛火；肝腎陰虛型治宜滋陰潛陽(yáng)，清火息風(fēng)常用方為天麻鉤藤飲化裁；于痰濕中阻型的眩暈常選用夏白術(shù)天麻湯化裁以燥濕化痰，健脾和胃；氣虛血滯型則選用通竅活血湯化加減以祛瘀生新，益氣通絡(luò)；寒凝督脈型則選方桂枝湯加減溫經(jīng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。李瑞達(dá)[6]收集80例屬肝陽(yáng)上亢證眩暈患者，予天麻鉤藤飲加葛根、川芎治療，有效率92.5%。牛朝陽(yáng)等[7]將54例痰濁中阻型頸性眩暈患者運(yùn)用澤瀉湯加味治療，有效率為85.18%，且在腦血流動(dòng)力學(xué)、眩暈癥狀評(píng)分均明顯得到改善。黃錫深[8]則從活血祛瘀入手，自擬桃紅定眩湯治療頸性眩暈60例，總有效率達(dá)到90%。麥慶春等[9]對(duì)27例氣血虧虛型CSA選用補(bǔ)中益氣湯合歸脾湯再加葛根、丹參治療，有效率96.2 %。中藥在治療頸性眩暈時(shí)通過(guò)辨證論治，四診合參，根據(jù)不同的證型進(jìn)行加減，具有較好的療效。

2.2 普通針刺治療 針刺作為一種常見(jiàn)的治療方法，往往有著較為明顯的療效，通過(guò)針刺皮膚表面，施予不同的提插捻轉(zhuǎn)手法刺激經(jīng)絡(luò)，從而促進(jìn)患者肌肉纖維的收縮和伸展，消除肌肉的緊張和僵硬。針刺頸源性眩暈患者發(fā)現(xiàn)，針刺后患者血流動(dòng)力學(xué)均有不同程度的改善及臨床癥狀明顯得到緩解，并且針灸的創(chuàng)傷性小、可操作性強(qiáng)，患者易接受。郭嚴(yán)[10]運(yùn)用針刺治療78例頸性眩暈患者，選穴風(fēng)池、風(fēng)府和頸夾脊穴，頭暈伴視物不清加百會(huì)，頭痛加太陽(yáng)，手指麻木取后溪、合谷，治療總有效率為94.8%。房連強(qiáng)[11]在其研究中，觀察組予針刺斜方肌起止點(diǎn)穴位或治療點(diǎn)為主(穴位：風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)府、巨骨等)，對(duì)照組予頸椎病變節(jié)段的夾脊穴及頸肩部阿是穴，觀察組有效率為73%，高于對(duì)照組的49%。王韻婷等[12]觀察針刺項(xiàng)三穴(分別是風(fēng)池、天柱、天牖穴)治療頸性眩暈的療效，發(fā)現(xiàn)針刺項(xiàng)三穴能夠顯著改善椎-基底動(dòng)脈血流速度及眩暈相關(guān)癥狀。鄧偉沛[13]將62例頸源性眩暈患者隨機(jī)分組，觀察組取風(fēng)府、腦戶、強(qiáng)間、后頂以及百會(huì)督脈穴位治療，對(duì)照組予常規(guī)辨證取穴，治療后觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后的LVA、RVA的血流改變明顯高于對(duì)照組。王秀彩[14]治療頸源性眩暈患者，對(duì)照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊、鹽酸倍他司汀片口服，觀察組予針刺常規(guī)穴位，觀察組有效率為91.68%，對(duì)照組為75.00%(P<0.05)。

2.3 溫針、電針治療 溫針是通過(guò)在針柄上放上一柱艾條，通過(guò)艾條的溫?zé)嶙饔糜谄つw及深層組織，改善肌肉僵硬；電針是取穴以毫針刺之并通以一定的電流即為電針，根據(jù)不同的病情選用不同的頻率波，對(duì)肌肉具有一定的松解。兩者均有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。覃婷[15]將60例頸性眩暈患者予普通針刺加艾灸治療，總有效率90.0%。劉靜[16]分別予患者毫針、溫針以及電針治療，結(jié)果PPQ評(píng)分改善情況為電針組>溫針組>毫針組；溫針組、電針組治療總有效率均明顯大于毫針組，說(shuō)明電針、溫針以及毫針治療頸椎病均具有良好效果，電針、溫針治療頸椎病效果明顯優(yōu)于單純毫針治療。屈春艷[17]予符合癥狀患者單純針刺治療和溫針灸治療，結(jié)果顯示溫針組總有效率明顯大于單純針刺組，且在癥狀改善方面溫針灸大于單純針刺組。李國(guó)燦[18]將頸源性眩暈患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予西藥治療，觀察組采用電針治療，2組均治療3周后臨床療效總有效率治療組92.98%, 高于對(duì)照組78.18%(P<0.05)，且患者癥狀改善及血流情況治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 推拿治療 推拿在中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖及診斷，應(yīng)用不同的手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況，達(dá)到緩解疼痛的目的。研究表明觀察治療前后經(jīng)顱多普勒 (TCD) 變化，推拿明顯提高椎基底動(dòng)脈的血流速度，從而緩解患者臨床癥狀，對(duì)于頸源性眩暈患者，推拿是一種易接受的治療方式。汪云錦[19]選取符合病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，按隨機(jī)原則分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予丹參多酚注射液治療，觀察組采用中醫(yī)推拿治療，治療結(jié)束后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。袁學(xué)雅[20]將收集的患者隨機(jī)分為2組，每組40例，對(duì)照組依常規(guī)推拿手法操作，治療組予常規(guī)推拿的基礎(chǔ)上開(kāi)氣門(mén)手法治療，結(jié)果顯示治療后一般推拿組與開(kāi)氣門(mén)組左椎動(dòng)脈 (LVA) 、右椎動(dòng)脈 (RVA) 、基底動(dòng)脈 (BA) 的收縮期峰值流速 (Vs) 、舒張末期峰值流速 (Vd) 、搏動(dòng)指數(shù) (PI) 及阻力指數(shù) (RI) 等情況分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；2組間LVA、RVA、BA的Vs、Vd、RI、PI情況分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組臨床療效總有效率組90.00%，對(duì)照組82.50%。董萬(wàn)濤等[21]對(duì)頸性眩暈患者治療組68例經(jīng)推拿經(jīng)松散筋結(jié)、通經(jīng)理筋、養(yǎng)血舒筋、正骨柔筋、養(yǎng)精榮筋手法治療，對(duì)照組64例靜脈點(diǎn)滴銀杏達(dá)莫注射液治療，兩組癥癥狀均有改善，治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組。茍剛[22]將81例頸性眩暈患者按就診順序編號(hào)方法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組41例予頸舒顆粒、倍他司汀口服，治療組40例予推拿點(diǎn)穴，理筋通絡(luò)治療，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明推拿點(diǎn)穴理筋通絡(luò)對(duì)于頸源性眩暈具有良好的治療效果。

2.5 中醫(yī)特色治療

2.5.1 針刀治療 小針刀屬于針灸中的一類，在形狀上類似針和刀，故名小針刀。在臨床治療中，主要治療方法為松解枕下三角，通過(guò)剝離松解肌肉，減輕對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，可緩解椎動(dòng)脈供血不足而減輕頭暈癥狀。皮下肌肉被小針刀進(jìn)行疏通剝離松解可以有效的緩解癥狀，根據(jù)臨床觀察可知通過(guò)小針刀治療，能夠在較短時(shí)間內(nèi)顯著改善頸源性眩暈患者的臨床癥狀，能夠取得明顯更佳的療效[23]。楊洸等[24]對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，治療組予刃針治療，通過(guò)治療后發(fā)現(xiàn)，刃針組治療后的LVA、RVA、BA的平均血流速度明顯快于對(duì)照組。桂清民等[25]將92例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組予針刀閉合性松解術(shù)配合整脊手法治療，對(duì)照組予鹽酸氟桂利嗪與頸復(fù)康顆粒，結(jié)果顯示，針刀閉合性松解術(shù)配合整脊手法治療后患者X線影像學(xué)改善明顯優(yōu)于服藥組，椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血流速度改善情況也明顯優(yōu)于服藥組。朱俊琛[26]將81例頸性眩暈患者隨機(jī)分為針刀組、針刺組，在治療結(jié)束后觀察兩組臨床癥狀改善和經(jīng)顱多譜勒超聲 (TCD) 檢測(cè)結(jié)果，針刀組有效率為90%，針刺組有效率為62.5%，且經(jīng)顱多譜勒超聲血流情況優(yōu)于針刺組。

2.5.2 腹針治療 腹針主要是根據(jù)患者癥狀選取腹部的穴位進(jìn)行針刺的方法。脾胃為后天之本，過(guò)度貪涼喜冷飲，脾胃的功能受損，通過(guò)針刺腹部脾胃經(jīng)的相關(guān)穴位，可健脾化濕、溫中和胃，改善因脾胃受痰濕困阻，清氣不能上升所致的頭暈癥狀。何智泉等[27]采用薄氏腹針治療頸性眩暈，主穴取天地針(中脘、關(guān)元)，配穴取商曲(雙)、滑肉門(mén)(雙)、下脘，三取得較好療效。謝曉梅[28]將頸源性將眩暈患者60例分別予腹針(中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲 (雙側(cè)) )聯(lián)合隔姜灸和靜脈滴注山莨菪堿10 mg及肌肉注射異丙嗪0.5 mg治療，治療組有效率為90.00%，高于對(duì)照組的73.33%。

2.5.3 火針治療 火針是用火燒紅針尖迅速刺入穴內(nèi)，以治療疾病的一種方法，早在《靈樞·官針》中就記:“淬刺者，刺燔針則取痹也”。火針包含有灸的溫?zé)嵋约搬樀拇碳るp重作用，有改善肌肉緊張的作用。徐澤君[29]取穴百會(huì)、大椎、C3～C7頸夾脊穴、風(fēng)池、完骨、天柱，穴位治療頸性眩暈，皮膚常規(guī)消毒后，選取賀氏中粗火針在燃燒著的酒精燈上燒灼，待針尖長(zhǎng)度5 mm 左右變紅時(shí)，迅速刺入所取穴位后立即出針，用干棉簽按壓片刻。經(jīng)1個(gè)療程的治療，總有效率為96.3%。傅敏等[30]將60例頸性眩暈患者分別予治療組毫火針治療和對(duì)照組口服西比靈膠囊治療，發(fā)現(xiàn)毫火針與口服西比靈膠囊對(duì)頸性眩暈患者均有效，但毫火針療效優(yōu)于口服西比靈膠囊，且復(fù)發(fā)率低。曾憲妮[31]將頸性眩暈患者80例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組采用火針點(diǎn)刺頸脊穴夾結(jié)合火針透刺風(fēng)池穴，對(duì)照組采用西藥治療，治療組總有效率為92.5%，高于對(duì)照組的80%。

3 小結(jié)

在臨床中，頸源性眩暈在中老年群體中發(fā)病率高，且大多數(shù)患者以頭暈為首發(fā)癥狀就診[32]，治療上往往予改善腦血管循環(huán)的藥物，但是不良反應(yīng)較多。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療眩暈療效較好，并且不良反應(yīng)低。近年來(lái)大量的臨床研究也證實(shí)了中醫(yī)治療對(duì)頸性眩暈的有效性，但還有一些不足：①時(shí)效性:雖然治療過(guò)程中及治療后一段時(shí)間內(nèi)患者癥狀緩解甚至消失，但是時(shí)效性不能完全保證;②收集病例數(shù)少：相關(guān)文獻(xiàn)納入的病例數(shù)相對(duì)較少，結(jié)果具有一定的偏差。針對(duì)上述問(wèn)題，需要加強(qiáng)對(duì)患者的回訪并盡可能多的收集相關(guān)病例進(jìn)行臨床研究。