肖 露 金朝暉

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

慢性支氣管炎(簡稱慢支)是以氣管、支氣管黏膜以及周圍組織的慢性非特異性炎癥為特征的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰或伴有喘息，具有反復發(fā)作的特點。西醫(yī)以一般治療、對癥治療為主。中醫(yī)無特異性病名，根據(jù)其發(fā)作特點，可歸為“咳嗽”“喘證”范疇，病機多歸于臟腑機能失調、肺虛衛(wèi)外不固，肺、脾、腎三臟功能失調，致使肺失清肅、壅滯不宣、肺氣上逆。治療上，不同醫(yī)家對其治法及用藥均有獨特見解。金朝暉教授認為脾虛在慢性支氣管炎病機中占據(jù)重要地位，運用培土生金法，治以健脾化痰、宣肺止咳，臨床療效顯著。文章介紹金朝暉教授從脾論治慢性支氣管炎的臨證經(jīng)驗。

1 病因病機

1.1 諸氣運化 氣推萬物，調和機體運行。周身之氣的生成體現(xiàn)為宗氣的生成，宗氣者，乃肺吸入之清氣與脾水谷之精氣相合而成，凡語言、聲音、嗅味、呼吸皆與宗氣有關。宗氣化生匱乏，慢支患者呼吸功能受阻，發(fā)為氣短氣促?！端貑枴ご探摗菲? “肝生于左，肺藏于右，……脾為之使”，脾升肺降，交感和合，上下相召，如環(huán)首尾，變化無窮盡也?；颊呙坑诙杭竟?jié)肺氣受邪或感受痰濕，肺脾升降失常，喘咳多發(fā)[2]。

1.2 水液輸布 氣化津，津生氣，津氣同行?！夺t(yī)方集解》稱“肺為水之上源”，有輸布津液,通調水道之職，肺主行水，脾主運化水谷精微，兩者相輔相成，肺為脾行其津液，脾為肺供水液之源。痰濕為其病理產(chǎn)物，慢性支氣管炎咳嗽痰多，責之肺脾運化水濕不利也。

1.3 主合相連 《素問·陰陽應象大論》曰: “中央生濕，……脾生肉，肉生肺”，《內經(jīng)·經(jīng)脈》亦記載:“肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”。肺合皮毛，覆于體表，是防御外邪侵襲的屏障；脾合肌肉，皮毛肌肉密切連接，互為一體。病理上，脾氣虧虛氣血生化無源，肌肉失于充養(yǎng)，皮毛疏松，慢支者外邪易感，呼吸費力，呼吸肌萎弱不用[3]，加劇病情進展。

1.4 五行相生 肺屬金，通于秋季，草木凋零蕭瑟，有收斂之意，以清肅為順。脾為孤臟，處腹中膈下，屬土而居中央。古醫(yī)學認為，“中”位有控制四方的意味，中央土以灌四傍。據(jù)五行相生規(guī)律，肺金不足，脾土生之。脾土虧虛，肺金亦傷，肺氣充足，亦可反佐后天脾土。臨床發(fā)現(xiàn)，應用培土生金方治療慢支可提高患者咳嗽咳痰喘息有效率，縮短治療時間[4]。如《石室秘錄》所言:“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

1.5 脈絡循行 足太陰肺與手太陰脾兩者同歸“太陰”，有“同氣相求，同聲相應”之意[5]。肺居胸中，而手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡大腸，還出循胃，上隔。脾經(jīng)絡肺于門戶咽喉，中焦脾胃乃氣血生化之源，肺經(jīng)源于此并受脾胃經(jīng)氣推動，氣血先行方得始終，一身氣血通過經(jīng)絡循行留注于機體，環(huán)繞周身綿延不絕，維系臟腑、形體、官竅、經(jīng)絡等機體功能活動的有序進行。

1.6 體質稟賦 湖南地處南方潮濕之地，雨水較多，易引動外濕；時人多食辛辣厚膩之物，飲食不節(jié)，或暴食，或過饑，或進食時間不規(guī)律，脾胃乃傷，脾氣虧虛內濕生。加之當代作息混亂者多，未按子午流注規(guī)律濡養(yǎng)百脈，臟腑不榮，加劇后天脾胃耗損，脾虛體質者多見。該地氣候外濕易生，脾虛內濕擾動，內外結合濕盛痰劇傷脾動肺，慢性支氣管炎患者久病脾虛更盛，痰濕蘊阻發(fā)為咳嗽咳痰等癥，可見體質因素對慢支的病程及演變規(guī)律意義深重。

綜上，脾肺的機能相互協(xié)同，其中以氣機運化和津液輸布為中心環(huán)節(jié)，在五行生化、經(jīng)絡循行、肌肉紋理、體質形態(tài)等方面亦密切相關，多角度影響慢性支氣管炎的病理生理。因此，基于肺脾兩臟的相關理論基礎，后世用培土生金法治療慢支者多見。

2 臨證經(jīng)驗

金朝暉教授認為慢性支氣管炎為反復發(fā)作之久病，非肺一臟之果。人是一個有機整體，慢支雖為肺系疾患，然切忌局限于肺臟辨證。咳嗽咳痰為慢性支氣管炎的主要表現(xiàn)，咳嗽關乎氣，咳痰莫過于水濕津液，究其臟腑多歸于肺脾兩臟。其不僅易耗傷肺氣，更易動脾母，土生金，脾生肺，脾氣虧虛母臟濡養(yǎng)肺子無源，機體免疫系統(tǒng)紊亂易生他病[6]，腠理松而分肉疏則易受它邪所擾，氣門失常，呼吸調達失和。肺氣朝百脈而連通他臟，肺氣與脾氣升降相因，共同維系人體循環(huán), 調達全身津液代謝。肺脾虧虛，痰濕蘊阻為其重要病機，該病之“痰”不僅指肺系之咳嗽咳痰，也象征脾胃之痰濕，兩痰交互錯雜擾動機體。此肺病常兼見脾虛之候，可見久咳不止，咳痰清稀色白，面色不華，腹脹便溏，納差，舌淡苔白，脈細弱等癥?；诙嗄昱R證經(jīng)驗，金朝暉教授發(fā)現(xiàn)許多病患僅從肺論治慢性支氣管炎療效不佳，而予以培土生金法從脾治肺，或脾肺雙補臨床獲益明顯，可有效減輕病患急性發(fā)作頻率及癥候分度。

培土生金非一家之言，當代學者亦認為肺脾不調在慢性支氣管炎病程中占比較大[7]，有文獻報道支氣管哮喘伴胃食管反流患者占哮喘總比19.3%，且胃食管反流可激發(fā)哮喘發(fā)作，此基礎合并糜爛性食管炎者又占該基礎35%[8-10]，肺系與消化系統(tǒng)發(fā)病息息相關。細胞分子層面，研究顯示，哮喘急性發(fā)作時機體可產(chǎn)生和釋放PAF這一促內源性潰瘍炎性介質，對胃黏膜損傷極大，而胃黏膜的破壞又加劇慢阻肺、哮7喘等肺系疾病的進程[11]。循環(huán)往復，形成惡性循環(huán)，肺胃治療需兼顧進行。謝榮名[12]發(fā)現(xiàn)，促進脾胃消化系統(tǒng)功能可增加免疫球蛋白表達、增強淋巴細胞利用率、提高內皮系統(tǒng)的吞噬功能和防御機制，從而調節(jié)免疫系統(tǒng)[13]。亦有研究[14-15]證實，培土生金類方劑可抗慢支大鼠的氣道炎癥，減輕炎癥因子的刺激，有抗炎、抗損傷作用，可通過調節(jié)消化系統(tǒng)來提升機體免疫力，減少氣道粘液滲出及發(fā)作頻率[16]，從而提升慢支的抗病力，減輕肺損傷。

肺系疾病進展與脾胃密切相關，故補脾益肺、培土生金法為治療慢性支氣管炎的重要方法。

3 驗案舉隅

患者張某，男，53歲，自由職業(yè)者，2019年9月26日就診。吸煙10余年，1～2包/天。主訴：反復咳嗽咳痰5年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：患者訴5年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，間斷發(fā)作，咳痰色白，痰量不多，無胸悶氣促，未予以重視，于當?shù)厣鐓^(qū)予止咳化痰等對癥治療后(具體不詳)癥狀緩解，之后每于天氣變化及受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，每年持續(xù)4～5個月不等，反復發(fā)作。3天前患者進食冷飲受涼后上述癥狀再發(fā)?，F(xiàn)癥見：咳嗽，晨起時尤甚，咳白色稀痰，痰量較多，畏寒，無發(fā)熱，伴有腹脹，食納及夜寐可，大便每天3～4次，質稀難以成形，小便正常，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細。既往體健，否認食物及藥物過敏史。查：形體稍胖，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院完善胸部正側位片：雙肺紋理增粗；肺功能：肺通氣功能大致正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。診斷：慢性支氣管炎。辨為肺脾氣虛、痰濕壅肺證，處方參苓白術散加減。藥用：黨參 10 g，茯苓 15 g，白術10 g，扁豆10 g，陳皮6 g，蓮子肉10 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，防風10 g，黃芪10 g，白術10 g，枳實10 g，蟬蛻6 g，矮地茶10 g，魚腥草10 g，甘草6 g。復診(2019年10月9日)：訴服用7劑后咳嗽減輕，咳痰量明顯減少，仍有少許白色稀痰，無腹脹，大便基本成形，小便可。上方去魚腥草、枳實，再服7劑。三診(2019年10月16日)：上述癥狀進一步得到改善，咳嗽頻率及程度較前緩解，咳少量白痰，余無特殊不適，遵二診方再行14劑。半年后隨訪，患者咳嗽輕微，以干咳為主，偶咳少量白痰，生活質量得到改善。

按語：患者有長期吸煙并慢性咳嗽咳痰史，肺氣久耗自虛。自由職業(yè)患者，就診過程中曾反復提及望快速處方，中藥盡量便捷，平素需外出業(yè)務洽談，可見平素飲食作息不規(guī)律，且其語聲偏渾濁，咳痰量多色白，形體偏胖，痰濕困阻之征，見肺為咳吐痰液。慢性咳痰為慢支的主要癥狀構成，痰液貫徹首尾，亦是脾虛的一大指征。《素問·咳嗽》言:“咳嗽為有痰有聲,蓋因傷于肺氣,動于脾濕,咳而為嗽也”，脾屬陰中之至陰，脾臟受累，脾氣運化不利水濕生，上干于肺亂其津液輸布，聚津成痰，肺失治節(jié)，痰液排泄失司以咳痰為表現(xiàn)。臨床上，痰液作為重要的病菌培養(yǎng)皿易誘發(fā)或加重感染，堵塞氣道加重氣管痙攣，長時間反復發(fā)作，易引起氣道結構破壞，黏膜平滑肌束萎縮或斷裂, 導致組織氣管纖維增生, 管腔出現(xiàn)僵硬、塌陷等改變[17]，患者血氧飽和度下降，進一步加重器官負荷導致肺動脈高壓、慢性肺心病、呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，老年人尤為多見。其臟器功能減弱，免疫力下降，嗆咳反射等保護性生理功能嚴重衰退，且慢性支氣管炎病程長而發(fā)作頻繁，呼吸肌反復做工，肌肉勞損，氣體交換有效率低，呼吸深度和廣度不夠，久則呼吸肌萎縮，排痰受阻。痰液潴留久而不化，粘附于氣管支氣管黏膜下，加重呼吸肌疲勞，故以痰觀肺意義重大。

該患者痰多質稀虧于脾，久咳者肺自傷，肺病日久必盜母氣，肺虛津停痰聚，飲食厚膩更易助濕生痰，傷脾耗胃，痰濕困阻中焦不化，見脾為腹脹、便溏。結合舌脈，肺脾氣虛痰盛為患者致病之因，補脾益肺化痰為治療之法。參苓白術散具有健脾胃，益肺氣的作用，是培土生金的代表性方劑。《醫(yī)方考》曰：“是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣。”配伍些許扶正健肺之品，內外相因，肺金運化無窮也。因此本方又為呼吸系統(tǒng)疾病常用之方。

4 小結

慢支為久病易耗氣傷脾，脾虛環(huán)繞慢支發(fā)病過程?！秲冉?jīng)》曾載有：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點，《醫(yī)學心悟》也提出“久咳不已, 必須補脾土以生肺金”這一培土生金的理念，或從脾論治，或從肺脾論治。脾居于中焦，為萬物之母，氣血生化之源，臟腑得其精微物質濡養(yǎng)發(fā)揮正常秩序運轉。“脾氣一虛，肺氣先絕”，若脾胃后天之氣來源匱乏，諸多形體、臟腑皆受累發(fā)病，肺臟尤甚，肺之呼吸缺之力度，失于節(jié)律。脾氣主升，與肺氣之宣肅殊途同歸，氣機運行不暢，肺氣上逆發(fā)為咳嗽氣喘，健脾益肺莫不難以缺如。且脾虛又與痰液的生成運化聯(lián)系緊密，補益脾氣使痰液生成無緣，肺之水道運化如常，“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”，脾土得健而肺氣自生，脾肺雙補也。

慢性支氣管炎臨床發(fā)病率高，易受氣溫改變、空氣污染、煙霧等呼吸道刺激誘而發(fā)病。金朝暉教授根據(jù)多年診療經(jīng)驗認為脾氣虧虛或輕或重，貫穿慢支發(fā)病始終，肺脾可從多維度相互影響，痰濕為重要表現(xiàn)，從脾治肺意義深遠。治療上結合古今，病癥合參，以健脾化痰宣肺為治療大法。處方以參苓白術散為基礎酌情加減，培土生金法臨床治療慢性支氣管炎療效尚佳，進一步豐富了慢性支氣管炎的診療思維，為慢支治療提供有益的指導。