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        新型冠狀病毒肺炎流行期間心肺復(fù)蘇專家共識(shí)

        2021-03-28 21:25:46中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇委員會(huì)中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)急救與復(fù)蘇分會(huì)
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年5期
        關(guān)鍵詞:面罩氣溶膠心肺

        中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇委員會(huì),中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)急救與復(fù)蘇分會(huì)

        2020 年世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)全球大流行。該疾病是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起的,具有高度傳染性,人群普遍易感。心肺復(fù)蘇是COVID-19患者可能需要的最緊急的治療程序,這種情況下需特別注意,尤其是在進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí),有極大的被感染的風(fēng)險(xiǎn)。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明,心臟驟停的發(fā)生率及其預(yù)后在COVID-19 大流行期間受到不利影響[1-4]。本專家共識(shí)涉及個(gè)人防護(hù)裝備的使用建議,心肺復(fù)蘇急救事件中的感染預(yù)防策略以及在復(fù)蘇過(guò)程中如何有效的響應(yīng)與溝通,以降低施救者在急救復(fù)蘇期間被感染及傳播新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)。本專家共識(shí)是2021 年1 月制定的,隨著對(duì)COVID-19 知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的變化及研究的進(jìn)展,本專家共識(shí)的相關(guān)建議可能會(huì)改變,但在撰寫本文時(shí)我們認(rèn)為這些建議是相對(duì)安全的。

        1 COVID-19 患者心肺復(fù)蘇的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

        1.1 SARS-CoV-2 的傳播途徑

        經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒,應(yīng)注意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播[6-7]。

        1.2 個(gè)人防護(hù)裝備(PPE)

        最低限度的防飛沫PPE 包括[8]:(1)手套;(2)短袖圍裙;(3)防液體外科口罩;(4)眼部和面部防護(hù),如護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。

        最低限度的防空氣傳播PPE 包括[8]:(1)手套;(2)長(zhǎng)袖長(zhǎng)袍;(3)FFP3 或N99 口罩/呼吸器,如果沒(méi)有FFP3 或N99 則使用FFP2 或N95;(4)眼睛和面部防護(hù),如護(hù)目鏡或防護(hù)面屏,帶頭罩的電動(dòng)空氣凈化呼吸器也可選擇。

        一些醫(yī)療系統(tǒng)正面臨著人員和設(shè)備的短缺,包括重癥監(jiān)護(hù)病床、呼吸機(jī)、藥物、檢測(cè)試劑和PPE。各醫(yī)療系統(tǒng)必需根據(jù)自身資源、價(jià)值和傾向來(lái)合理分配資源,以提供心肺復(fù)蘇和其他緊急治療。損害醫(yī)務(wù)人員安全是不被接受的。需要強(qiáng)調(diào)的是,標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇干預(yù)措施仍然適用,但是需要由穿戴適當(dāng)PPE 的人員來(lái)執(zhí)行。

        1.3 復(fù)蘇的最佳環(huán)境

        心臟驟停并不總是發(fā)生在方便的地方。在醫(yī)院內(nèi),倒下可能發(fā)生在候診室、浴室、走廊或病室。傳統(tǒng)上,復(fù)蘇一般在一個(gè)大的、開放的急診復(fù)蘇室進(jìn)行,治療空間的隔離等級(jí)由低到高依次為等候室或簾子間,無(wú)門但拉簾的單間,關(guān)門的單間,負(fù)壓?jiǎn)伍g。負(fù)壓?jiǎn)伍g是進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作最合適的環(huán)境,但是如果沒(méi)有單間可以立即使用,也不應(yīng)該拒絕復(fù)蘇。在任何新的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或接收患者之前,將其COVID-19 狀態(tài)清楚地傳達(dá)給他們。

        2 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)的建議

        ILCOR 對(duì)以下3 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)回顧[9]:(1)進(jìn)行胸外按壓或除顫是否是一種產(chǎn)生氣溶膠的操作;(2)進(jìn)行胸外按壓、除顫或心肺復(fù)蘇(包括胸外按壓在內(nèi)的所有心肺復(fù)蘇干預(yù)措施)是否增加感染傳播風(fēng)險(xiǎn);(3)進(jìn)行胸外按壓、除顫和心肺復(fù)蘇的人員需要什么類型的PPE 來(lái)預(yù)防患者向施救者的感染傳播?

        ILCOR 的建議是:(1)胸部按壓和心肺復(fù)蘇有可能產(chǎn)生氣溶膠;(2)在當(dāng)前COVID-19 大流行時(shí)期,非專業(yè)施救者考慮單純胸外按壓心肺復(fù)蘇和公共除顫;(3)在當(dāng)前COVID-19 大流行時(shí)期,接受過(guò)培訓(xùn)有意愿且有能力這樣做的非專業(yè)施救者,除胸部按壓外,可為兒童提供呼吸支持;(4)在當(dāng)前COVID-19 大流行時(shí)期,醫(yī)務(wù)人員在復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)使用PPE 進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作;(5)醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估益處可能超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的情況下,在穿戴防空氣傳播PPE 之前考慮除顫可能是合理的。

        3 基礎(chǔ)生命支持

        當(dāng)疑似或確診的COVID-19 患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí),有必要對(duì)現(xiàn)有的基礎(chǔ)生命支持流程進(jìn)行適當(dāng)修改。

        3.1 旁觀者

        旁觀者的施救對(duì)于患者的生還具有重要意義[10-11]。如果一個(gè)人無(wú)反應(yīng),呼吸不正常,可診斷為心臟驟停??梢酝ㄟ^(guò)搖晃和呼喊患者來(lái)評(píng)估有無(wú)反應(yīng)。為了將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,評(píng)估呼吸時(shí)不建議開放氣道,也不要把臉貼近患者的口鼻旁邊。對(duì)于成人可以考慮將手放在患者胸前評(píng)估呼吸,評(píng)估兒童呼吸時(shí)可考慮將手放置在兒童腹部。如果此人無(wú)反應(yīng)且呼吸不正常,請(qǐng)立即撥打醫(yī)療急救服務(wù)電話。在進(jìn)行單人急救時(shí),請(qǐng)使用電話的免提功能與醫(yī)療急救部門進(jìn)行通話,并遵循其指示。除顫不是產(chǎn)生氣溶膠的操作,在能夠獲取的前提下,旁觀者應(yīng)使用自動(dòng)體外除顫儀來(lái)評(píng)估和治療患者。

        對(duì)于出現(xiàn)心臟驟停的成年人,有意愿且有能力的情況下,旁觀者至少應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。兒童和新生兒的呼吸驟停發(fā)生率較高,有意愿且有能力的情況下,旁觀者應(yīng)該進(jìn)行胸外按壓并考慮人工呼吸,尤其當(dāng)旁觀者是已經(jīng)暴露于患者的家庭成員時(shí)[12]。實(shí)施成人心肺復(fù)蘇前,將一塊布或毛巾蓋在患者口鼻上,可以進(jìn)一步減少感染風(fēng)險(xiǎn),但當(dāng)患者為兒童時(shí)建議更換為外科口罩,因?yàn)椴蓟蛎碛捎趬毫τ袧撛诘臍獾雷枞蜌饬魇茏璧娘L(fēng)險(xiǎn)。

        旁觀者在上前提供急救時(shí)應(yīng)至少佩戴口罩,有條件時(shí)可參考前文PPE 部分來(lái)完善個(gè)人防護(hù)。旁觀者提供心肺復(fù)蘇后應(yīng)按照醫(yī)療急救中心的建議進(jìn)行清洗消毒,例如盡快用肥皂和水徹底洗手,或用含酒精的消毒凝膠消毒雙手,并聯(lián)系當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門查詢被救者COVID-19 篩查情況。

        3.2 緊急醫(yī)療派遣與服務(wù)人員

        在疑似或確診的COVID-19 患者的復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)保護(hù)好醫(yī)療急救人員,并為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)醫(yī)療急救人員或受過(guò)培訓(xùn)的救援人員應(yīng)提供PPE 及相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)療急救中心應(yīng)盡早評(píng)估COVID-19 的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),具體篩查內(nèi)容可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r而定。如果存在感染的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)立即提醒急救人員,使他們能夠采取預(yù)防措施,例如穿上防空氣傳播PPE。對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的救援人員,可僅提供胸外按壓和除顫指令,但對(duì)于兒童和嬰兒在有意愿且有能力的情況下,建議給予人工通氣。應(yīng)限制急救現(xiàn)場(chǎng)的人員數(shù)量,只限于急救所必需的人員。為減少感染風(fēng)險(xiǎn),并減少急救所需人員,有條件的情況下建議早期使用機(jī)械胸外按壓裝置。

        疑似或確診的COVID-19 患者的家庭成員不應(yīng)隨救護(hù)車前往醫(yī)院,也不建議使用公共交通工具。對(duì)于正在轉(zhuǎn)運(yùn)的患者,要確保及早將相關(guān)情況通知醫(yī)院,以保證有充足的時(shí)間做好準(zhǔn)備。醫(yī)療急救人員在急救完成后應(yīng)按照醫(yī)療急救中心的規(guī)定做好消毒防護(hù)程序。

        3.3 醫(yī)務(wù)人員

        應(yīng)對(duì)疑似或確診的COVID-19 患者的心臟驟停(包括醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外)時(shí),醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠獲取防空氣傳播PPE 并接受相關(guān)培訓(xùn)。在復(fù)蘇過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作(胸外按壓、氣道和通氣干預(yù))時(shí)應(yīng)始終使用防空氣傳播PPE。第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員可能未穿著防空氣傳播PPE,因此在評(píng)估益處可能超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的情況下,在穿戴好PPE 之前考慮除顫可能是合理的[9]。除顫不是產(chǎn)生氣溶膠的操作,可由穿著防飛沫PPE 的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

        4 高級(jí)生命支持

        4.1 醫(yī)院內(nèi)心臟驟停

        早期評(píng)估患者,盡早識(shí)別任何有可能出現(xiàn)急性惡化或心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)的COVID-19 等疾病患者。采取適當(dāng)措施預(yù)防心臟驟停,避免無(wú)防護(hù)時(shí)采取心肺復(fù)蘇術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù),使用生理監(jiān)測(cè)觸發(fā)系統(tǒng)可以及早發(fā)現(xiàn)急重癥患者[8]。在搶救過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員必須配備PPE,雖然這可能會(huì)短暫延遲開始胸外按壓,但醫(yī)務(wù)人員的安全是最重要的。英國(guó)最近評(píng)估了單純胸外按壓心肺復(fù)蘇,不認(rèn)為它是產(chǎn)生氣溶膠的操作[13-14]。ILCOR 通過(guò)一個(gè)基于非常低確定性證據(jù)的弱推薦,認(rèn)為胸外按壓有可能產(chǎn)生氣溶膠[9]。氣道干預(yù)是產(chǎn)生氣溶膠的操作。ILCOR 認(rèn)為,沒(méi)有證據(jù)表明除顫可以產(chǎn)生氣溶膠,不認(rèn)為除顫是產(chǎn)生氣溶膠的操作[9]。因此,建議使用自動(dòng)體外除顫儀/除顫器進(jìn)行電擊時(shí)可由醫(yī)務(wù)人員穿戴防飛沫PPE 進(jìn)行操作;在開始胸外按壓和(或)氣道干預(yù)之前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防空氣傳播PPE[8]。

        確保自充氣球囊與氣道(面罩、聲門上氣道、氣管導(dǎo)管)之間有病毒過(guò)濾器[帶病毒過(guò)濾功能的熱濕交換(HME)過(guò)濾器或高效微??諝猓℉EPA)過(guò)濾器]過(guò)濾呼出的氣體[15]。對(duì)于病情惡化且確診或疑似COVID-19 的患者,在可能的情況下,關(guān)上門,防止氣溶膠污染附近室內(nèi)空間,如果有條件的話,應(yīng)優(yōu)先轉(zhuǎn)移到負(fù)壓病房,以最大程度降低心肺復(fù)蘇期間接觸醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

        4.1.1 醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的行動(dòng)順序

        (1)識(shí)別:如果患者無(wú)反應(yīng),呼吸不正常,呼叫搶救/拉急救鈴。

        (2)檢查:檢查生命體征/脈搏。利用視覺(jué)判斷呼吸,不要打開患者氣道或靠近患者的口鼻??梢詫⒁恢皇址旁诨颊叩男夭?,以感覺(jué)胸廓起伏[17]。檢查兒童呼吸時(shí)可考慮將手放在腹部[18]。

        (3)呼叫COVID-19 心臟驟停小組,取除顫器。

        (4)除顫:醫(yī)務(wù)人員至少穿戴防飛沫PPE,如果可以立即獲得除顫器,打開并連接除顫電極片,如果顯示心律是心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速,進(jìn)行除顫。如果除顫后患者仍處于心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速,并且醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)穿戴了防空氣傳播PPE,則開始胸外按壓。如果沒(méi)有,在其他醫(yī)務(wù)人員穿防空氣傳播PPE 時(shí),可以再進(jìn)行最多兩次電擊[8]。

        (5)穿上防空氣傳播PPE(若尚未穿上)。

        (6)分配一個(gè)看門人限制醫(yī)務(wù)人員在房間或床邊的人數(shù),所有非必需的人員應(yīng)與患者保持距離,并持續(xù)防護(hù)。確保所有參與復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員安全的使用PPE。應(yīng)注意穿戴防空氣傳播PPE 人員的口罩是否合適,并監(jiān)督穿脫過(guò)程。

        (7)胸外按壓:如果確認(rèn)心臟驟停,開始進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓,持續(xù)按壓直到球囊面罩裝置到達(dá)。理想的情況下,所有的復(fù)蘇都應(yīng)由合適穿戴防空氣傳播PPE 的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。然而,這對(duì)第一響應(yīng)者來(lái)說(shuō)基本是不可能的。單純胸外按壓心肺復(fù)蘇(覆蓋患者口鼻)應(yīng)由第一個(gè)至少穿戴防飛沫PPE 的醫(yī)務(wù)人員迅速實(shí)施,在室外和轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中,只施行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇是合理的。應(yīng)在適當(dāng)?shù)目臻g由穿戴防空氣傳播PPE 的人員盡快接管進(jìn)一步的復(fù)蘇(持續(xù)的胸外按壓、輔助通氣和高級(jí)氣道操作)[17]。未穿戴防空氣傳播PPE 人員離開該區(qū)域,脫下PPE,并認(rèn)真做好手部衛(wèi)生處理。

        (8)給患者戴氧氣面罩:如果患者還沒(méi)有戴上氧氣面罩,就給患者戴上氧氣面罩,通過(guò)傾斜頭部/提下巴打開他們的氣道。不要試圖用任何其它方法清理氣道。以10 L/min 的流量給氧,在患者到達(dá)合適地點(diǎn)和醫(yī)務(wù)人員穿戴防空氣傳播PPE 之前,不要提供正壓通氣[19]。正壓氧氣輸送裝置上在盡可能靠近患者端連接一個(gè)病毒過(guò)濾器。注意確保所有連接都是安全的。直到球囊面罩裝置到達(dá)前不要取下氧氣面罩。同時(shí)建議使用額外的保護(hù)措施防飛沫或氣溶膠,可以用外科口罩、毛巾、布或透明塑料片覆蓋氧氣面罩[17]。如果口鼻視野被遮擋,應(yīng)在穿好防空氣傳播PPE 后定期檢查患者氣道內(nèi)是否有嘔吐物或分泌物。在患者處于適當(dāng)位置,并有醫(yī)務(wù)人員使用防空氣傳播PPE 之前,不應(yīng)通過(guò)開放式吸引設(shè)備進(jìn)行口咽部吸引。

        (9)人工通氣:一旦球囊面罩裝置到達(dá),繼續(xù)以按壓/通氣為30∶2 進(jìn)行復(fù)蘇(兒童使用15∶2 的按壓/通氣比)。建議使用無(wú)重復(fù)呼吸面罩[16]。確保自充氣球囊與氣道(面罩、聲門上氣道、氣管導(dǎo)管)之間有病毒過(guò)濾器來(lái)過(guò)濾呼出的氣體。僅由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員使用雙人技術(shù)進(jìn)行球囊面罩人工通氣,一人雙手密閉控制面罩,并由另一行胸外按壓的人暫停按壓去擠壓球囊[8]。胸外按壓時(shí)應(yīng)暫停通氣。由于面罩不合適或密封不良會(huì)產(chǎn)生氣溶膠,應(yīng)盡量減少使用球囊面罩而應(yīng)用高級(jí)氣道進(jìn)行人工通氣[15]。

        (10)聲門上氣道或氣管插管:①有氣道管理經(jīng)驗(yàn)人員應(yīng)盡早插入聲門上氣道或氣管導(dǎo)管。考慮由熟悉視頻喉鏡操作方法的醫(yī)生使用其進(jìn)行氣管插管,這樣可以遠(yuǎn)離患者的口腔。當(dāng)不止一個(gè)聲門上氣道裝置可用時(shí),應(yīng)盡可能優(yōu)先考慮提供最佳的氣道密封和通過(guò)裝置內(nèi)腔順序放置氣管導(dǎo)管的可能性(FastrachTM喉罩或其它插管型喉罩)[20]。②如果插入了聲門上氣道,使用30∶2 的按壓/通氣比,通氣時(shí)暫停胸外按壓,最大限度地降低因聲門上氣道和喉部之間的密封處漏氣而產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn),即使患者已經(jīng)插管或插入了聲門上氣道,口腔的阻塞和密封對(duì)于減少霧化仍然很重要,可以通過(guò)使用毛巾、紗布或標(biāo)準(zhǔn)外科口罩來(lái)實(shí)現(xiàn)[8,20]。③在插入氣管導(dǎo)管之前,應(yīng)夾緊氣管導(dǎo)管,以盡量減少氣溶膠從肺部逸出,可能的話,只有在插入氣管導(dǎo)管、套囊充氣、連接病毒過(guò)濾器并確認(rèn)位置正確后才進(jìn)行正壓通氣[17,21]。閉合回路后,盡量減少斷開連接,當(dāng)需要切換呼吸機(jī)回路(例如由球囊面罩切換到機(jī)械呼吸機(jī)回路)時(shí),應(yīng)用止血鉗夾住導(dǎo)管[20]。④侵入性氣道建立后,按壓應(yīng)該轉(zhuǎn)換為持續(xù)按壓,每6 秒通氣一次[20]。⑤如果插管延遲,使用帶有病毒過(guò)濾器的聲門上氣道裝置或面罩進(jìn)行人工通氣。⑥應(yīng)在可獲得的最高隔離級(jí)別下通過(guò)氣管插管進(jìn)行吸痰,并由穿戴防空氣傳播PPE 的人員通過(guò)密閉式吸痰管道進(jìn)行[22]。⑦插管前恢復(fù)自主循環(huán),需要重新評(píng)估插管的必要性。

        (11)如果可以治療的可逆性心臟驟停原因已經(jīng)得到解決,可以考慮盡早停止心肺復(fù)蘇。使用二氧化碳波形圖[23]。超聲心動(dòng)圖可能有助于指導(dǎo)復(fù)蘇[24]。

        (12)如果需要長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇,可以考慮在熟悉的情況下使用機(jī)械胸外按壓裝置繼續(xù)進(jìn)行按壓,并充分對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行使用的培訓(xùn)。這些設(shè)備可能有助于減少急救過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量[25]。

        (13)高級(jí)復(fù)蘇技術(shù):無(wú)足夠證據(jù)支持COVID-19 患者體外心肺復(fù)蘇[16]。需要謹(jǐn)慎考慮體外循環(huán)技術(shù),目前僅在特殊的情況下使用,例如大面積肺栓塞,特定中毒的急救。如果在急診科出現(xiàn)疑似COVID-19 患者的心臟驟停,目前不建議升級(jí)到體外生命支持,因?yàn)檫@種支持很可能無(wú)效。然而隨著證據(jù)的增多,這些建議可能改變[17]。

        (14)復(fù)蘇后處理:如果患者還沒(méi)有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,在恢復(fù)自主循環(huán)之前,就應(yīng)該要求重癥監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)備隔離病房(例如負(fù)壓層流病房)。

        醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作后,每個(gè)人都應(yīng)小心地脫下PPE 并進(jìn)行手部衛(wèi)生處理。建議在脫下PPE 時(shí)相互觀察,以監(jiān)測(cè)可能違反感染控制程序的情況。使用過(guò)的設(shè)備如喉鏡、口罩等應(yīng)放置在托盤,而不是床單,以減少表面污染[26]。工作臺(tái)面和可重復(fù)使用的氣道管理設(shè)備等應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或處置。復(fù)蘇后的匯報(bào)應(yīng)涉及臨床治療和決策、溝通、PPE 和COVID-19 傳播的預(yù)防。任何違反PPE 的情況應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)章進(jìn)行記錄、報(bào)告和跟進(jìn)。記錄參與復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員,以便在需要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母腥究刂齐S訪,保存參加搶救人員的日志。

        4.1.2 插管患者心臟驟停時(shí)的復(fù)蘇

        (1)救援人員應(yīng)穿戴防空氣傳播PPE。

        (2)為避免產(chǎn)生氣溶膠,一般情況下,在開始心肺復(fù)蘇時(shí)不要斷開呼吸機(jī)回路,以保持回路閉合,減少氣溶膠產(chǎn)生。建議連接帶有病毒過(guò)濾器的機(jī)械通氣設(shè)備。

        (3)迅速檢查呼吸機(jī)和回路,以確保它們不是心臟驟停的原因,例如過(guò)濾器堵塞、呼吸疊加伴有高的內(nèi)源性呼吸末正壓或機(jī)械故障。檢查時(shí)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)斷開呼吸機(jī)的指導(dǎo),盡量減少氣溶膠產(chǎn)生,例如在斷開呼吸機(jī)前夾緊導(dǎo)管、使用病毒過(guò)濾器等。

        (4)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置,允許進(jìn)行非同步通氣。①吸入氧濃度增大到100%;②將模式改為壓力控制通氣(輔助控制),并根據(jù)需要限制壓力以產(chǎn)生足夠的胸廓起伏(通常以理想體重6 ml/kg 為目標(biāo),新生兒為4~6 ml/kg);③將觸發(fā)器調(diào)整為關(guān),以防止呼吸機(jī)在胸外按壓時(shí)自動(dòng)觸發(fā),并可能防止過(guò)度通氣和空氣潴留;④呼吸頻率設(shè)置,成人為10 次/min,兒童為20~30 次/min,新生兒為30 次/min;⑤評(píng)估是否需要調(diào)整呼氣末正壓水平以平衡肺容量和靜脈回流;⑥調(diào)整警報(bào),防止報(bào)警疲勞;⑦確保氣管內(nèi)插管/氣管切開和呼吸回路安全,以防止意外拔管;⑧如果恢復(fù)了自主循環(huán),根據(jù)患者的臨床情況設(shè)置呼吸機(jī)[16,27-28]。

        (5)除顫首選自粘式除顫墊;如需手動(dòng)除顫板除顫,應(yīng)將呼吸機(jī)置于待機(jī)狀態(tài),斷開氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)的連接,保持病毒過(guò)濾器連接在氣管導(dǎo)管上。

        4.1.3 俯臥位患者的復(fù)蘇

        COVID-19 患者通常采用俯臥位,因?yàn)檫@可以改善氧合。這些患者大多數(shù)為插管患者,也存在少數(shù)未插管清醒的COVID-19 患者。

        (1)未插管俯臥位患者發(fā)生心臟驟停:醫(yī)務(wù)人員穿著正確PPE 的同時(shí),立即使患者仰臥,開始胸外按壓。

        (2)插管俯臥位患者發(fā)生心臟驟停:可以通過(guò)按壓患者的背部來(lái)進(jìn)行胸外按壓[29]。團(tuán)隊(duì)在為患者轉(zhuǎn)為仰臥位準(zhǔn)備的同時(shí),可以提供一些重要器官的灌注。①?gòu)?fù)蘇小組成員應(yīng)穿戴防空氣傳播PPE。②按通常的深度和速度按壓兩肩胛骨之間,每秒2 次,按壓深度5~6 cm。③出現(xiàn)以下情況時(shí)使患者轉(zhuǎn)為仰臥位無(wú)效的按壓,查看有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),目標(biāo)使舒張壓大于25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);治療干預(yù)措施要求患者仰臥,例如氣道問(wèn)題;數(shù)分鐘內(nèi)無(wú)法迅速恢復(fù)自主循環(huán)。④如果使患者仰臥需要額外的幫助,需要盡早計(jì)劃。⑤避免呼吸機(jī)斷開以減少氣溶膠產(chǎn)生。⑥自粘式除顫墊的放置包括前后位和雙腋下位。需要手動(dòng)除顫板除顫時(shí),心底部電極放置于患者背部,心尖部電極放置于患者側(cè)面[8,20]。

        4.2 醫(yī)院外心臟驟停

        對(duì)于確診或疑似COVID-19 的患者,醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的高級(jí)心肺復(fù)蘇處理原則大多數(shù)也適用于此類患者的醫(yī)院外心臟驟停。

        5 倫理問(wèn)題

        平衡復(fù)蘇的適當(dāng)性和感染的風(fēng)險(xiǎn)十分重要。對(duì)復(fù)蘇適當(dāng)性的倫理考慮應(yīng)該平衡[17]:(1)個(gè)人的治療目標(biāo)和需求對(duì)干預(yù)措施的影響,所有入院或有可能需要入院的患者都應(yīng)盡早明確這些目標(biāo),這是社區(qū)和醫(yī)院臨床醫(yī)生的共同責(zé)任;(2)患者從治療中獲益的可能性;(3)此類治療可能會(huì)限制向其他需要公平資源分配的患者提供治療的能力;(4)此類治療造成傷害的可能性,包括對(duì)其他患者的傷害(轉(zhuǎn)移工作人員對(duì)其他惡化的患者的注意力)和對(duì)工作人員的傷害(感染傳播)。無(wú)論是院前急救、急診科或重癥監(jiān)護(hù)室,是否啟動(dòng)心肺復(fù)蘇的決定必須在個(gè)體化的基礎(chǔ)上做出。

        共識(shí)執(zhí)筆者:韓非(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院),趙景順(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院),葛曉娜(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院),李茹哲(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院),陳志(北京急救中心),敖虎山(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)

        共識(shí)編寫專家組成員(按姓氏拼音排序):艾艷秋(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院),敖虎山(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),白艷艷(呼和浩特市第一醫(yī)院),陳世彪(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院),陳煒(烏蘇市人民醫(yī)院),陳志(北京急救中心),初向東(和布克賽爾縣衛(wèi)生局),付杰(??谑?20 急救中心),韓非(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院),侯愛潔(遼寧省人民醫(yī)院),嵇富海(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院),李朝標(biāo)(文山州人民醫(yī)院),李恒善(呼和浩特市第一醫(yī)院),李建華(宜春市人民醫(yī)院),李樹林(烏魯木齊市眼耳鼻喉??漆t(yī)院),李燕(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院),劉海軍(烏海市婦幼保健院),劉麗萍(托里縣人民醫(yī)院),劉學(xué)建(新疆昌吉市人民醫(yī)院),劉永生(重慶市第六人民醫(yī)院),馬偉(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)中醫(yī)院),苗挺(成都市急救指揮中心),潘靈輝(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院),彭洪(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院),齊娟(福建省立醫(yī)院),喬毅(銀川市緊急救援中心),秦儉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院),邵建林(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),孫玲(撫順市衛(wèi)計(jì)局),孫偉民(延安大學(xué)附屬醫(yī)院),孫緒德(西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院),孫勇(哈爾濱市急救中心),唐維海(重慶市急救醫(yī)療中心),田紀(jì)安(銀川市緊急救援中心),王少平(山東省濟(jì)南市急救中心),王晟(廣東省人民醫(yī)院),王衛(wèi)東(太原市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)管理中心),王文法(云南楚雄州醫(yī)院),王學(xué)軍(青海紅十字醫(yī)院),王云(青海省人民醫(yī)院),王在平(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院),徐建紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院),徐銘軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院),薛建軍(甘肅省中醫(yī)院),姚蘭(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院),葉青山(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院),袁金寧(石嘴山市婦幼保健醫(yī)院),章放香(貴州省人民醫(yī)院),朱虹(深圳市急救中心),鄒志清(常州市第二人民醫(yī)院)

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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