許華朋 鄒漢飛 柯俊羽* 鐘昌霖，2 付錦芝，3 李鰲才

1.廣東省高州市中醫(yī)院 名老中醫(yī)工作室,廣東 高州 525200；2.廣東省高州市鎮(zhèn)江鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科,廣東 高州 525200；3.廣東省高州市分界鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525200

枳實(shí)導(dǎo)滯丸源于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，由大黃、枳實(shí)、神曲、茯苓、黃芩、黃連、白術(shù)、澤瀉組成。原方為治療濕熱食積胃脘脹痛而設(shè)，有消積導(dǎo)滯、清利濕熱之功效。后世醫(yī)家多用于治療胃脘痛、急性胃腸炎、胃腸功能紊亂等病癥。方中枳實(shí)、大黃行氣、清熱、化濕，既使腹部脹痛得減，又使腸中垢膩得以外泄，因此瀉痢可止，便秘亦可通；黃芩、黃連清泄腸腑熱邪，神曲消導(dǎo)胃腸之食滯；茯苓、炒白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，攻邪而不傷正。如有惡心嘔吐、可酌加藿香、陳皮；如肺熱引起口干、咽痛，舌紅、脈數(shù)等熱象較明顯時(shí)，可加葛根、連翹、牛蒡子等，若出現(xiàn)大便秘結(jié)、舌苔厚膩者可加瀉葉；厚樸、檳榔、青皮加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯?！夺t(yī)方集解》謂其：“足太陰、陽明藥也，飲食傷滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行，壅滯不盡，病終不除?！崩铞棽沤淌诮?jīng)過40余年的中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐，運(yùn)用此方加減治療腹痛、泄瀉、風(fēng)溫肺熱等癥常獲良效。筆者有幸侍診李鰲才教授左右，受益良多，現(xiàn)將李鰲才教授配伍使用該方經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 六腑以通為用，以降為順

隨著人們生活水平的不斷提高，急性胃腸炎成為消化內(nèi)科的常見疾病，多發(fā)于夏、秋季節(jié)，具有起病急且進(jìn)展速度快的特點(diǎn)。中醫(yī)將急性胃腸炎歸為“水瀉”“飧泄”“泄瀉”等范疇。泄瀉定義前人及現(xiàn)代醫(yī)家均有論述[3-4]，如《奇效良方》載:“泄者泄漏議，時(shí)時(shí)溏薄，……瀉者一時(shí)水去如注。”《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，……則膜滿閉塞，下為飧泄?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！迸R床患者多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，酗酒，情志因素等表現(xiàn)出脘腹痞滿、腹脹腹痛、大便窘迫不爽、里急后重等癥。李鰲才教授認(rèn)為，要使六腑轉(zhuǎn)輸、出納等功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必須保持其通暢，所謂“六腑以通為用”。若脾胃受損，濕困脾土，熱蘊(yùn)腸腑，則出現(xiàn)濕熱泄瀉。此類泄瀉病位在脾胃及大小腸，臨證要點(diǎn)為：①脘腹痞悶，疼痛；②大便窘迫，里急后重；③舌苔黃膩，脈沉有力。因此采用清熱利濕、通利之法治療食積腹痛、瀉下不暢等病癥，方用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減，斟酌藥量，可取得滿意療效。

驗(yàn)案舉隅 ：陳某，男，69歲，2018 年11月20日因“腹痛、腹脹5天，加重伴腹瀉2天”求診。腸鏡示：結(jié)腸炎?？滔拢焊雇矗阅氈転橹?，陣發(fā)性加重，腹脹，伴腹瀉，日3次，大便黏膩不爽，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉(大腸濕熱)。治法：清熱祛濕，消導(dǎo)化積。方用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減：炒枳實(shí)15 g，黃連5 g，黃芩10 g，神曲10 g，山楂10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，藿香10 g，葛根10 g，澤瀉15 g，甘草5 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早晚分兩次飯后溫服?；颊叻幒笾T癥皆緩，再進(jìn)5劑諸癥皆除，隨訪3個(gè)月未見反復(fù)。

按：急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎癥，常因飲食不潔、生冷或刺激性食物而誘發(fā)，病因包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染等。臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至威脅生命[1-2]。此案患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便黏膩不爽，皆為濕熱之象。飲食積滯內(nèi)停，氣機(jī)壅滯，傳導(dǎo)失司，故腹痛里急而肛門滯重；濕熱蘊(yùn)結(jié)不化，下迫于腸，則生泄瀉；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證屬大腸濕熱。清代名醫(yī)吳鞠通曰“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治療要兼顧祛濕和清熱，故以枳實(shí)導(dǎo)滯湯清熱祛濕，消導(dǎo)化積為主，加藿香芳香化中焦?jié)駶?；葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽上升而奏止瀉之效；甘草調(diào)和諸藥，兼以泄熱。

2 異病同治，腑氣通則肺氣宣

病毒性肺炎在中醫(yī)學(xué)歸屬為“風(fēng)溫肺熱”范疇，多屬肺熱腑實(shí)證[5-6]，肺失肅降則津液不能下達(dá)，可致大腸運(yùn)化受阻，導(dǎo)致腹痛、腹脹；若大腸燥熱便結(jié)、腑氣不通，則影響肺氣的宣降?！鹅`樞·本輸篇》記載：“肺合大腸，大腸者，……肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，兩者一臟一腑，……相合為用，通過經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系?！狈闻c大腸相表里在后世醫(yī)家的臨床實(shí)踐中得到充分證實(shí)并不斷發(fā)展，已成為中醫(yī)臟腑表里學(xué)說的重要組成部分。李鰲才教授認(rèn)為清肺需通腑，腑氣通則肺氣宣，采用通里攻下、肺腸同治之法，尤其在肺熱證候中采用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減，可達(dá)到釜底抽薪的獨(dú)特療效。

驗(yàn)案舉隅：患者劉某，女，43歲，于2019年8月27日就診。主訴：咳嗽3天，發(fā)熱1天。患者于3天前因不慎著涼開始咳嗽，痰黃，納可，小便調(diào)，大便3天未解，自到藥店買止咳糖漿口服，癥狀可緩解。1天前因吃油膩食物，加之喝冰凍飲料病情加重。次日到我院求診：測(cè)體溫39.1 ℃?？滔拢喊l(fā)熱，咳嗽，痰黃稠，面赤，口臭，納差，腹?jié)M脹痛，小便黃，未解大便。舌紅，苔黃膩，脈實(shí)大。查血常規(guī)：WBC 5.8×109/L，中性粒細(xì)胞57%，淋巴細(xì)胞75%；DR示肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:病毒性肺炎；中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱，證屬肺熱腑實(shí)；治法：清熱導(dǎo)滯，通腑泄熱。方用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減：枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，炒黃連5 g，茯苓15 g，甘草5 g，連翹10 g，神曲15 g，檳榔10 g，青皮10 g，當(dāng)歸6 g，牛蒡子10 g，山楂10 g，生大黃10 g，瀉葉8 g。1劑，水煎內(nèi)服。2019年8月29日復(fù)診，患者訴服藥1小時(shí)后，開始解腐臭大便1次，咳嗽癥狀緩解，熱退，復(fù)查體溫37.5 ℃。當(dāng)日晚上再解大便2次?，F(xiàn)食欲不佳，眠尚可。原方減去大黃，番瀉葉，加白術(shù)20 g，麥芽15 g；5劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分兩次飯后溫服。后隨訪，患者熱退、咳嗽止。

按：病毒性肺炎是指由病毒感染呼吸道及肺部引起的炎癥，可通過飛沫、接觸等途徑傳播，好發(fā)于冬春兩季。臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲勞倦怠等全身癥狀，部分患者會(huì)有胃腸不適的表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[7-8]。該患者因感受外邪起病，邪氣入里化熱，復(fù)因飲食不節(jié)傷脾胃，不能運(yùn)化水谷，積滯于中焦，壅塞氣機(jī)，而致腹脹、大便秘結(jié)之癥。正如《丹溪心法》曰“氣有余便是火”，內(nèi)外合邪，邪熱較盛，故見發(fā)熱。故李鰲才教授治以枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減。方中枳實(shí)消食除痞，破氣消積；神曲健脾和胃，消食化積，且有解表退熱之效；山楂行氣健胃，消食化積，尤善化油膩肉食積滯；黃連清熱瀉火，炒用可緩解苦寒之性，以防苦寒?dāng)∥福稽S芩歸肺，大腸經(jīng)，清熱解毒，善清肺火，為肺熱咳嗽的要藥；連翹、牛蒡子、瀉葉清熱潤腸；厚樸、檳榔、青皮加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯。當(dāng)歸潤燥滑腸，現(xiàn)代藥理研究[9-10]證實(shí)當(dāng)歸還具有抗炎作用；大黃、番瀉葉兩藥共用除胃腸積熱，通腑瀉熱；茯苓味甘益脾，能助脾運(yùn)化水濕而達(dá)到健脾的作用；甘草調(diào)和諸藥。二診患者已排出腐臭大便，故減大黃、番瀉葉之瀉下，加白術(shù)健脾益氣，脾氣健旺則后天之本得以滋養(yǎng)，麥芽健脾養(yǎng)胃?！毒霸廊珪吩啤胺闻c大腸相表里，肺熱邪甚而移于大腸”，故外邪犯肺化熱后容易傳導(dǎo)于大腸而致病，其病證容易發(fā)生傳變，因此投以枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減，使熱之外邪從腸腑泄之，達(dá)到滿意的臨床效果。

3 結(jié)語

李鰲才教授運(yùn)用古方并不墨守成規(guī)，而是在把握其方義與內(nèi)涵基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，循古而不泥古。筆者總結(jié)李鰲才教授運(yùn)用枳實(shí)導(dǎo)滯湯的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，臨證時(shí)需要抓住三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：其一，泄瀉癥見脘腹痞悶，疼痛，大便窘迫，里急后重；其二，風(fēng)溫肺熱病癥見痰涎壅盛，便秘；其三，舌苔黃膩，右寸脈實(shí)大。故臨證仔細(xì)甄別，兼顧次要癥狀，斟酌藥量，即可發(fā)揮中醫(yī)中藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。