鄭金鵬 林鐘濱 吳芳汀

廣東省汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭 515000

2019年12月爆發(fā)的“新型冠狀病毒肺炎”(以下均簡稱為新冠肺炎)疫情，現(xiàn)已經(jīng)成為全球性大流行病。隨著我國強力、有效的防治措施的施行，及中西醫(yī)并治方針的確立，目前我國新冠肺炎疫情防控工作已經(jīng)取得明顯的效果。此次抗疫充分顯示中醫(yī)可以有效提高新冠肺炎的治愈率、降低重癥發(fā)生率、降低病死率等優(yōu)勢[1]。中醫(yī)治療以辨證論治為核心，治療方案注重個體化，因此通過分析個案的診治過程，有利于總結(jié)此次新冠肺炎的中醫(yī)診治經(jīng)驗，亦有助于中醫(yī)師承經(jīng)驗的積累。

吳芳汀主任醫(yī)師是廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，有豐富臨床經(jīng)驗。在此次疫情中，由于汕頭市中心醫(yī)院是廣東省汕頭市新冠肺炎定點診療機構(gòu)負責收治本地區(qū)的新冠肺炎患者，吳芳汀主任醫(yī)師參與醫(yī)院所有確診患者的中醫(yī)診治工作，對該病有較深的認識。本文通過回顧性分析吳芳汀主任醫(yī)師治愈的1例新冠肺炎病例，探討吳芳汀主任醫(yī)師對于新冠肺炎的診治經(jīng)驗，為新冠肺炎的中醫(yī)防治提供新的思路。

1 病案

患者韓某，男，69歲，籍貫湖北省武漢市，退休后長居汕頭，其配偶春節(jié)前有武漢旅居史，確診新冠肺炎。此次因“2019-nCoV核酸初篩陽性1天”于2019年1月26日入住汕頭市中心醫(yī)院感染科。入院時癥狀以“咳嗽、咳痰”為主，自覺發(fā)熱而熱不甚，精神疲，無惡寒、喘息、皮疹等，胸部CT：雙肺可見散在斑片狀、條索狀密度增高影，邊界模糊，部分為磨玻璃樣改變，符合病毒性肺炎可能。平素嗜煙，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結(jié)核基礎疾病?；颊咴\斷明確，予以抗感染、補充白蛋白、監(jiān)控血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。但效果欠佳，無法遏制病情，逐步進展為普通型(重型傾向)，于2月27日邀請吳芳汀主任醫(yī)師參與治療。

2020年2月27日首診：患者咳嗽、咳痰，痰黃黏難咯，偶夾暗紅色血絲痰，活動后明顯氣促，食欲差，乏力，精神疲，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)帶澀。中醫(yī)診斷：咳嗽，屬瘟毒犯肺、痰瘀阻絡、脾胃虛弱證。治法：清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃。自擬“化痰敗毒方”加服片仔癀治療。處方為：天竺黃10 g,全蝎5 g,僵蠶10 g,法半夏10 g,陳皮8 g,茯苓10 g,丹參10 g,淮山藥10 g,麥芽15 g,山楂15 g,佛手8 g,甘草3 g，顆粒劑沖服，每日2劑，200mL開水沖服，飯后溫服；片仔癀第1天，每次四分之1粒，每天2次；第2天起，按每次二分之一粒，每天2次，連服5天。

2020年3月2日二診：患者咳嗽、咳痰、氣喘明顯改善，痰時白時黃，未夾血絲痰，精神狀態(tài)較好，疲乏、納呆癥狀均好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔稍黃膩，脈滑。復查C反應蛋白降至10.36mg/L。說明藥證相符，已見效果，患者病情漸趨于穩(wěn)定，續(xù)按上法，在上方基礎上加減使用，處方為：天竺黃10 g,全蝎5 g,僵蠶8 g,陳皮6 g,茯苓10 g,丹參10 g,淮山藥10 g,佛手8 g,太子參15 g,白術8 g,草蔻仁6 g,鉤藤10 g,黃芩10 g,顆粒劑沖服，每日2劑，200 mL開水沖服，飯后溫服；片仔癀予減輕劑量，改為每次四分之一粒，每天2次。

2020年3月3日，復查胸部CT示：雙肺病灶較前有所吸收消散，右側(cè)葉間裂及左側(cè)胸腔積液略吸收，患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失，市疾控所2次咽拭子及肛拭子查新型冠狀病毒核酸均為陰性，達到國家衛(wèi)健委頒布的新冠肺炎治療方案(第七版試行)[2]治愈標準，于3月7日治愈出院。

按語：患者因“2019-nCoV核酸初篩陽性1天”于入院，病初起時僅有咳嗽、咳痰、自覺發(fā)熱而熱不甚等癥狀，屬于新冠肺炎輕型患者，其當時是為瘟毒初犯肺衛(wèi)。但患者年老體弱，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結(jié)核基礎疾病，素體虧虛，而抗感染等方式多為苦寒之法，是為治標之法，未兼顧祛表與護正，故無法遏制病情，致使病情逐步發(fā)展。

2020年2月27日首診時，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃黏難咯，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)為痰熱蘊肺之象，是為瘟毒犯肺而致；痰中偶夾暗紅色血絲痰，是為瘟毒熱盛傷及肺絡；活動后明顯氣促，食欲差，乏力，精神疲，脈略澀，是為一派脾胃虛弱之證，此一是因瘟毒久滯不去，困傷中焦所致，另由于過用、早用抗生素之類苦寒之物，致使脾陽受損，升清無力。四診合參，為瘟毒犯肺、痰瘀阻絡、脾胃虛弱之證，故立清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之治法。自擬“化痰敗毒方”中天竺黃性甘寒，清熱化痰、涼心定驚，《日華子本草》曰其有“治中風痰壅,卒失音不語,小兒客忤及癇痰”之效[3]。全蝎性辛，攻毒散結(jié)，息風止痙，《本草綱目》曰：“故治厥陰諸病，諸風掉眩搐掣,瘧疾寒熱,耳聾無聞,皆屬厥陰風木”[4]；僵蠶性辛咸，化痰散結(jié)、息風止痙，《本草求真》曰：“治中風失音，頭風齒痛、喉痹咽腫，是皆風寒內(nèi)入，結(jié)而為痰”[5]；二者皆為蟲藥，吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，無微不入，無堅不破”[6]，可知該類藥搜風破結(jié)性之強，可化瘟毒久瘀凝結(jié)之痰。法半夏性辛溫，燥濕化痰、消痞散結(jié)，其法半夏炮制，是取重化痰之效，《溫熱經(jīng)緯》曰：“半夏之辛開，以通絡拒穢結(jié)之氣”[7]；陳皮性辛溫，燥濕化痰、理氣健脾，《普濟方》曰：“凡人患嗽而有痰者，當以辛甘藥理肺，唯陳皮最佳”[8]；二者合用，重在辛溫化痰，暗合二陳湯之義，《醫(yī)宗金鑒》曰：“二陳為治痰之妙劑,其于上下、左右無所不宜”[9]。丹參性苦寒，活血通經(jīng)，涼血祛瘀，《本經(jīng)逢原》曰：“《本經(jīng)》治心腹邪氣,腸鳴幽幽如走水等疾，皆瘀血內(nèi)滯而化為水之候”[10]，指出痰瘀日久不化可瘀滯血脈循行，故丹參一可化瘀滯之瘀血，使氣血通達；二可活血以化瘀滯之邪實，更有助化痰；三可籍丹參之涼性，和其蝎、蠶辛燥之性，一物取三效，是可謂用藥之點睛之處。茯苓性甘淡，利水滲濕，健脾補中，《世補齋醫(yī)書》曰:“茯苓一味，為治痰主藥”[11]；山藥性甘平，補肺脾腎三臟，《本草分經(jīng)》曰：“清虛熱，化痰涎，固腸胃，澀精氣”[12]；二者以健脾以止痰，化濕以消痰，寓消于補，助祛痰而不傷正。麥芽性甘平，健脾開胃、行氣消食，《本草求真》曰：“其生發(fā)之氣，能助胃氣上行以資健運”[13]；山楂性甘溫酸，行氣散瘀、消食健脾，《景岳全書》曰：“善消宿食痰飲吞酸，去瘀血疼痛，行結(jié)滯”[14]；佛手性辛苦溫，疏肝理氣、和胃止痛，《隨息居飲食譜》曰：“醒胃豁痰，辟惡，解醒，消食止痛”[15]；三者一可消食以助脾胃健運，二可消積以化瘟毒日久之痰瘀。甘草作為使藥，調(diào)和諸藥。全方十二味藥共奏燥濕化痰、消積化瘀之效，使痰瘀去而瘟毒可自消。但患者受瘟毒侵襲日久，郁久化熱，片仔癀有加強清熱解毒之效。片仔癀是源于福建漳州，由牛黃、麝香、三七、蛇膽等藥味經(jīng)加工制成的錠劑，《中華人民共和國藥典》認為其具有清熱解毒、涼血化瘀、消腫止痛功效，現(xiàn)代被廣泛用于治療熱毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎、癰疽疔瘡、跌打損傷及各種炎癥[16]。方中牛黃性甘涼，清熱解毒、化痰開竅，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認為其“故能解百毒而消痰熱,散心火而療驚癇,為世神物,諸藥莫及也”[17]；蛇膽性苦寒，清熱化痰、清熱解毒，《四川中藥志》“治痰迷心竅,風熱發(fā)狂，眼霧不明，痔瘡紅腫,及皮膚熱毒等癥”[18]；二者共奏清熱解毒化痰之效，以助清瘟解毒。麝香性辛溫，活血通經(jīng)、開竅醒神，《食療本草》曰：“辟諸毒熱，煞蛇毒，除驚怪恍惚”[19]；三七性甘苦溫，散瘀止血、消腫止痛，《本草綱目》曰：“大抵此藥氣溫，味甘微苦，乃陽明、厥陰血分之藥，故能治一切血病”[20]；二者為活血之品，一引牛黃、蛇膽入血分，專清血分郁熱，二以活血清熱毒而致瘀血，使熱從瘀去。此可知片仔癀是血分之熱證良藥，凡癥見血熱者皆可用之。吳芳汀主任自擬的“化痰敗毒方”重在化痰瘀，以化痰清瘟毒之病理產(chǎn)物；片仔癀重在清血熱，以清熱抑瘟毒之病毒復制；二方合用共奏清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之功。

二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，C反應蛋白降至10.36 mg/L，說明藥證相符，但是清瘟解毒藥性苦寒，不宜多用久用，故在見效后應重固護脾胃，培補正氣，故二診中減輕片仔癀用量，并增太子參益脾氣、養(yǎng)胃陰，加白術健脾燥濕、草寇仁燥濕行氣，佐用鉤藤清肝肺熱、黃芩清熱燥濕，既加強健脾養(yǎng)胃之力，又不失清瘟解毒、化痰止咳之功。

三診患者復查胸部CT示雙肺病灶較前有所吸收消散，后咽拭子及肛拭子查新型冠狀病毒核酸均為陰性，達到治愈標準治愈出院。

2 治療經(jīng)驗特色分析

2.1 辨證論治，治療不唯病毒是論 中醫(yī)診治精髓在于辨證論治，不唯病而施治。此次新冠肺炎雖然是由于2019-nCoV而起，但是由于新冠肺進展迅速，轉(zhuǎn)危、病重率高，故應該注重個體化的治療。西醫(yī)是標準化的診療方案，抗病毒、抗感染是其治療的核心，未能更好地兼顧患者整體的情況。吳芳汀主任運用自擬的“化痰敗毒方”重在化痰，以化痰清新冠肺炎的病理產(chǎn)物，斷病毒增殖之土壤，予片仔癀以清熱抑瘟毒之病毒復制，隨著病情的好轉(zhuǎn)逐步減輕片仔癀的用量，可知吳芳汀主任治療不唯病毒是論。另外吳芳汀主任根據(jù)患者的癥狀變化，靈活處方，在首診治療方案上予以加減，使治療能兼顧患者的各個階段，又能延續(xù)治療的效果，達到個性化的精準治療，是辨證論治的直接表現(xiàn)形式。

2.2 整體論治，治病求諸天地人 新冠肺炎具有中醫(yī)癘氣的致病特點，是2019-nCoV從口鼻而入，由表入里，邪郁肺氣，中焦受困，累及脾胃、大腸，甚則全身，傳變迅速，嚴重者可危及生命，故治療新冠肺炎需結(jié)合氣候、環(huán)境、病患等多方面整體探討其致病機制。氣候方面，部分學者基于中醫(yī)證候地域性因素分析，新冠肺炎在不同地域的癥、證特點共性特征都是以“濕”為病機核心[21]。針對新冠肺炎爆發(fā)時期武漢氣候研究發(fā)現(xiàn)，2020年1月武漢地區(qū)的氣溫與濕度均高于歷史同期，每日平均氣溫與COVID-19發(fā)病呈正相關[22]。綜上，此次疫情外有“濕”盛的氣候表現(xiàn)。潮汕地域，地處嶺南沿海地帶，氣候炎熱潮濕，容易形成濕熱之邪，導致濕熱病[23]。從生活飲食習性看，潮汕人民恣食瓜果、生淹、涼拌及魚蝦蟹蠔等生冷、寒濕之品，易傷脾胃陽氣，使津液運化不利而成濕。故此次疫情，瘟毒侵襲當?shù)厝嗣?，即與濕熱互結(jié)，毒為濕遏，熱為濕困，不得發(fā)越，毒、熱煎熬，煉液為痰，久則痰熱互結(jié)。故因此決定了當?shù)匦鹿诜窝自谥嗅t(yī)辨治立方調(diào)劑除共同的清瘟解毒外，尚需根據(jù)辨證結(jié)合去濕、化痰、祛瘀、健脾養(yǎng)胃等治法，方能取得良效。

2.3 舊藥新用，擴充中藥制劑新適應癥 片仔癀是源于明朝時期福建漳州的民間中藥制劑，在現(xiàn)代的臨床治療中，被廣泛運用于各種證屬血熱類的疾病治療中，其具有的抗病毒、抗炎的作用已被得到進一步的驗證[24]。在此次疾病的診治中，配合自擬的“化痰敗毒方”，可顯著緩解病情，對C反應蛋白等炎癥指標改善具有積極作用。因此在辨證準確基礎上，片仔癀亦可以廣泛用于新冠肺炎的各個治療階段，此亦是片仔癀新用的一個體現(xiàn)。在此次疫情中，諸如藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊等中成藥廣泛用于新冠肺炎的診治中，說明此次疫情中醫(yī)得到廣泛地運用，對于疫病的治療是有效的[25]。中藥制劑由于運用歷史悠久，療效顯著，只要辨證正確，就可以用于新發(fā)疾病治療中，在符合功效的基礎上擴展中藥制劑新的治療適應癥。

3 小結(jié)

新冠肺炎傳染性強，全國乃至全球感染人數(shù)日益增多，如何在嚴格防控的同時，更有效地治療，使疫情盡快得到控制，具有重大的意義。目前尚無特效藥物，而中醫(yī)的加入發(fā)揮了重要的作用。從案例中可以看出，辨證用“化痰敗毒方”合片仔癀，能提高臨床療效，縮短病程?；谀壳暗囊咔樾蝿?，筆者暫無機會接觸其他地區(qū)的患者，但由本案可以引申出，嶺南地區(qū)，甚至國外同處于熱帶、亞熱帶相似氣候地區(qū)的濕熱體質(zhì)感染者，受瘟邪侵襲入里，辨證使用“化痰敗毒方”合片仔癀加減，是有效的治療方案，希望能給疫情的防治起到一定的作用。