馬飛云 牛 陽(yáng)，2 △ 馬文英

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004

近年來(lái)，全球女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率水平均呈現(xiàn)出逐年上升的態(tài)勢(shì)， 并且乳腺癌全球女性惡性腫瘤發(fā)病、死亡的占比也在有所增加[1]。在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位,是危害居民生命健康最主要的惡性腫瘤之一。但是相對(duì)于其他的惡性腫瘤而言，乳腺癌的預(yù)后較好，生存率相對(duì)較高，5年觀察生存率為72.7%[2]。嚴(yán)華[3]收集了60例女性乳腺癌術(shù)后病例，探討中醫(yī)綜合療法對(duì)乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量的影晌，結(jié)果顯示中醫(yī)綜合療法可以有效地提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，包括減低其臨床癥狀、増強(qiáng)其社會(huì)適用能力等,為中醫(yī)綜合療法能夠減低乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了臨床依據(jù)。牛陽(yáng)教授從事臨床工作多年，善于化裁經(jīng)方，在臨床辨證用藥時(shí)，重視顧護(hù)脾胃。對(duì)于乳腺癌術(shù)后的調(diào)治很有見解，且療效確切。筆者有幸跟隨牛陽(yáng)教授學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將跟診心得總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名及術(shù)后病因病機(jī)

乳腺癌，中醫(yī)病名為“乳巖”，是發(fā)生在乳房部位的質(zhì)地堅(jiān)硬如巖石的腫塊。宋朝陳明在《婦人大全良方》中首次提出“乳巖”病名，把乳巖描述為“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛。積之歲月漸大，崢巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞……名曰乳巖”。元代著名醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“婦人憂郁秋遏，時(shí)日積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十?dāng)?shù)年后方為瘡陷，名曰乳巖”。明朝陳實(shí)功在《外科正宗》中記載：“經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無(wú)解，曰后腫如堆粟，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖，凡犯此者，百人百必死”，對(duì)乳腺癌發(fā)展變化的臨床表現(xiàn)以及它的不良預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)描述。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)較早，而且對(duì)它的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)等都已經(jīng)有了比較詳細(xì)的論述，也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到該病轉(zhuǎn)移的情況、不良預(yù)后以及它的難治性。

正虛邪實(shí)是腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)，而乳腺癌手術(shù)本身又會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷。正氣不足，氣血不充，營(yíng)衛(wèi)不周，最容易導(dǎo)致邪氣的趁虛而入，研究[4]表明乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)體虛乏力、食欲減退，甚至短期內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或者腫瘤轉(zhuǎn)移，都與手術(shù)損傷正氣、耗傷氣血有關(guān)。究其原因，脾為后天之本，氣血生化之源，全身氣血及水谷精微都有賴于脾的運(yùn)化和輸布，乳腺癌術(shù)后正氣損傷、脾胃虛弱，氣血生化乏源、運(yùn)化無(wú)力，以至于全身得不到水谷精微的滋養(yǎng)和補(bǔ)充。牛陽(yáng)教授非常強(qiáng)調(diào)脾胃在乳腺癌術(shù)后調(diào)理中的重要性。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)乳腺癌術(shù)后已經(jīng)有比較系統(tǒng)深入的研究。孫貽安等[5]根據(jù)乳腺癌正虛邪實(shí)的特點(diǎn)，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，以扶正固本、化痰散瘀、解毒散結(jié)為原則治療乳癌術(shù)后患者，獲得了很好的臨床療效。陳麗珠[6]按照八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證辨別單證的方法,218例乳腺癌術(shù)后的患者共得到了402個(gè)單證證候,其中虛證證候?yàn)?56個(gè)(占63.68%),虛癥以氣虛為最多。曾玉珠[7]選取了200例到廣安門醫(yī)院求診的乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查, 在乳腺癌的中醫(yī)證型分布方面,調(diào)查結(jié)果顯示：患者剛手術(shù)后的中醫(yī)證型分布頻率由高到低依次為氣血虧虛型(占54.6%),肝郁氣滯型(占26.2%),肝腎陰虛型(占13.1%),沖任失調(diào)型(占3.8%),脾虛痰濕型(占2.2%),氣陰兩虛型(占1.1%),血瘀癥(占0.5%)。楊格娟[8]選擇了2006年1月至2013年1月在新疆自治區(qū)腫瘤醫(yī)院的住院患者132例，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示術(shù)后乳腺癌中醫(yī)分型中脾虛痰濕證40例(占30.3%)，氣虛血瘀證26例(占19.7%)，氣血兩虛證36例(占27.3%)，肝郁氣滯證30例(占22.7%)。

牛陽(yáng)教授認(rèn)為乳房為脾胃所司，足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)過(guò)乳房，脾胃在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中有著極其重要的作用。乳腺癌術(shù)后的病理變化多為脾胃失調(diào)的證候，術(shù)后脾胃虛弱，能影響津液的輸布，再加上肌膚絡(luò)脈損傷，局部氣血不暢，組織充血水腫，水液滯留，易發(fā)皮下積液及上肢水腫。乳腺癌腫瘤常侵蝕臟腑，臟氣虧虛，而欲生氣血?jiǎng)t需要依賴脾胃受水谷、化氣血、布精微，脾胃調(diào)和，才能滋養(yǎng)其他臟腑。牛陽(yáng)教授特別重視脾胃對(duì)元?dú)獾淖甜B(yǎng)，在乳腺癌術(shù)后的治療上尤其強(qiáng)調(diào)脾胃后天之本的作用，以益氣健脾為基本原則，注意顧護(hù)術(shù)后病人的胃氣，從而達(dá)到恢復(fù)脾胃健運(yùn)、人體正氣的目的。對(duì)于乳腺癌術(shù)后，牛陽(yáng)教授主張?jiān)诮∑⒎稣幕A(chǔ)上隨癥加減，以減輕患者的臨床癥狀，增強(qiáng)其抗病能力，防止乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 病案舉隅

3.1 病案1 張某，女，61歲，2018年12月14日初診?；颊咴V3月前于寧夏醫(yī)科大總院行左乳腺非特殊型浸潤(rùn)性癌改良根治術(shù)，右乳腺纖維腺瘤術(shù)，子宮切除術(shù)，既往有甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，左腎囊腫。刻下患者神清，精神不佳，面色黑黯，惡心，乏力，睡眠差，入睡困難且易醒，二便正常。舌暗苔白膩，脈細(xì)略數(shù)。辨證為氣血瘀滯，脾失健運(yùn)。治以補(bǔ)氣健脾，活血化滯為法。方以參苓白術(shù)散合保和丸加減。藥用：陳皮15 g，厚樸12 g，焦麥芽12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，法半夏10 g，連翹10 g，萊菔子12 g，黨參12 g，炒山藥12 g，生薏苡仁30 g，炒扁豆12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚服用。囑患者服藥期間清淡飲食，調(diào)暢情志，忌勞累，避風(fēng)寒。

2018年12月20日二診，訴服藥后惡心、乏力較前明顯減輕，食欲尚可，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈滑數(shù)。故沿用補(bǔ)氣健脾，活血化滯的治療法則，在原方基礎(chǔ)上減去生薏苡仁、炒扁豆，增加桃仁12 g,紅花10 g,香附12 g,郁金12 g，加強(qiáng)活血化瘀的力量。繼服7劑，服藥方法同前。

2019年1月10日三診：訴服藥后惡心、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，睡中易醒，偶有口干、口苦，二便正常。舌質(zhì)有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。辨證為脾虛生濕，血瘀氣滯，治以健脾化濕，活血行氣為法。效不更方，在原方基礎(chǔ)上減去白芍、香附、郁金，增加藿香15 g,佩蘭15 g,茵陳12 g以芳香藥醒脾化濕濁，兼清濕濁郁積所生之熱邪。繼服7劑，服藥方法同前。

三診后患者繼續(xù)于門診圍繞著健脾益氣的核心間斷根據(jù)癥狀的變化調(diào)整用藥，堅(jiān)持服用中藥湯劑，至第十二診時(shí)，患者幾乎已無(wú)任何不適癥狀，無(wú)乏力，納可，睡眠調(diào)，二便正常。面色黑黯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)也恢復(fù)到較佳水平，已能投入正常的工作生活中，對(duì)戰(zhàn)勝病魔充滿信心。后續(xù)該患者仍于牛陽(yáng)教授門診間斷調(diào)藥，至2020年7月撰寫該文之際該患者身體各方面情況都良好。

按語(yǔ)：本例患者系惡性腫瘤術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷較大，損傷氣血，術(shù)后患者精神不佳，惡心，乏力，眠差，這些癥狀都提示患者正氣已虛，脾氣不足，陰陽(yáng)失衡。而這種不良的身體狀態(tài)也不利于防止轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，不利于患者恢復(fù)正常的社會(huì)生活。牛陽(yáng)教授認(rèn)為脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。故治宜以補(bǔ)益脾胃為主，選用參苓白術(shù)散合保和丸加減以健脾益氣，促進(jìn)運(yùn)化，恢復(fù)正氣，抵御病邪，防止復(fù)發(fā)。因患者面色黑黯，舌暗有瘀斑，故以桃仁、紅花、香附、郁金、川芎活血化瘀，患者脾虛不運(yùn)，濕濁郁而化熱，酌加藿香、佩蘭、茵陳化濁清熱?？傮w以健脾益氣為基礎(chǔ)，辨證論治，隨癥加減，療效明顯。

3.2 病案2 張某，女，65歲，2020年3月31日初診?；颊咴V5月前查出乳腺癌、甲狀腺癌，立即于寧夏醫(yī)科大總院行手術(shù)治療。刻下患者神清，面色少華，頭發(fā)缺乏光澤，自覺口干、口苦，乏力明顯，睡眠欠佳，納可，大便溏不成形，小便色黃。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細(xì)。辨證為脾氣虧虛證。治以健脾益氣為法。方以香砂六君子湯合四物湯加減。藥用：炒白術(shù)15 g，黨參20 g，茯苓20 g，炒山藥20 g，陳皮15 g，木香12 g，砂仁后下10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，赤芍12 g，炒白芍20 g，厚樸10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚服用。囑患者服藥期間清淡飲食，調(diào)暢情志，忌勞累，避風(fēng)寒。

2020年4月7日二診，患者訴服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，乏力減輕，口干、口苦緩解，現(xiàn)手足心熱，大便仍不成形。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌苔根黃略膩，脈弦細(xì)。效不更方，沿用健脾益氣的治療法則，在原方基礎(chǔ)上增加炒扁豆15 g,連翹12 g，以化濕濁散郁熱。繼服7劑，服藥方法同前。

該患者門診以健脾益氣的治則為核心間斷根據(jù)癥狀變化調(diào)整中藥，治療3個(gè)月后，自覺不適癥狀有所恢復(fù)，精神、面色有所好轉(zhuǎn)。現(xiàn)繼于門診堅(jiān)持治療。

按語(yǔ)：該案患者本就正氣不足，又因乳腺癌手術(shù)耗氣傷血，術(shù)后患者脾胃虛弱，氣血虧虛，治以健脾益氣為法，選用香砂六君子湯調(diào)理脾胃，益其生化之源?；颊咝g(shù)中失血過(guò)多，故合以四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。患者二診時(shí)出現(xiàn)手足心熱的癥狀，結(jié)合其舌脈的變化，究其原因其脾胃失于運(yùn)化，濕濁郁久而生熱，故在原方基礎(chǔ)上增加炒扁豆、連翹以化濕濁散郁熱，體現(xiàn)了辨證論治的基本原則，療效可觀。

4 小結(jié)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。手術(shù)作為乳腺癌現(xiàn)行的最佳治療方法，在切除局部病灶的同時(shí)，因其“峻攻”為害，往往會(huì)導(dǎo)致邪去正傷，以致經(jīng)脈受損，脾胃虛弱，血絡(luò)瘀滯。而中醫(yī)藥可以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫，降低乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)；還可以減輕乳腺癌化療、放療及內(nèi)分泌治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)；而且在改善患者的生活質(zhì)量、存活率等方面具有良好的效果[9]。牛陽(yáng)教授認(rèn)為中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后應(yīng)以扶正固本為大法，通過(guò)調(diào)理脾胃扶助正氣，正所謂正氣復(fù)而邪自安。處方應(yīng)以藥效平和為要，慎防癌毒未散，胃又受到戕害。正如《活法機(jī)要》所言：“壯人無(wú)積，虛則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！薄爸匾曊{(diào)治脾胃”的理念應(yīng)始終貫穿于乳腺癌術(shù)后治療的始終，使脾胃重新恢復(fù)健運(yùn)，則五臟得養(yǎng)，正氣得充，從而可以減少術(shù)后并發(fā)癥，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

此外，辨證論治是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念。牛陽(yáng)教授還針對(duì)性地提出了乳腺癌臨床各期的治療原則。在乳腺癌早期多以肝郁氣滯為主，兼見脾虛痰濕、沖任失調(diào)者，治療宜疏肝理氣、健脾化濕、調(diào)和沖任，在此時(shí)正氣尚充，應(yīng)當(dāng)以攻邪為主。乳腺癌發(fā)展至中期時(shí)則多見熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀者，此時(shí)治療宜清熱解毒、行氣活血，這一時(shí)期正邪相互交爭(zhēng)，應(yīng)當(dāng)攻邪與扶正并舉。乳腺癌術(shù)后則多見脾胃受損、氣血兩虧者，治療宜補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血為主，此時(shí)正氣漸虛，邪氣偏盛，當(dāng)扶正為主，輔以攻邪。在臨床中應(yīng)該遵循各個(gè)時(shí)期不同的治則，靈活施治。