王妍妍 趙 燕 馬 麗 趙 艷 陳海英*

1.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000

腦卒中又稱中風(fēng)，被列為全球第三大致命性疾病，具有起病急、致死、致殘率高的特點(diǎn)[1]，在老齡化程度持續(xù)加深、現(xiàn)代社會(huì)高壓環(huán)境、身體處于亞健康的狀態(tài)等多種因素下導(dǎo)致發(fā)病率逐漸上升，腦卒中的發(fā)生給社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元[2]。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告》的數(shù)據(jù)[3]表明，目前我國卒中患者共計(jì)7000萬，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，卒中的死亡率逐漸下降，但發(fā)病后致殘率高達(dá)75%左右，現(xiàn)階段的康復(fù)治療停留在肢體活動(dòng)度的訓(xùn)練以及發(fā)病高危因素的控制，較少關(guān)注卒中后認(rèn)知障礙，而Kyung-Ho Yu等[4]研究表明卒中后患有認(rèn)知障礙的幾率高達(dá)69.8%，因此盡早對(duì)卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行防治尤為重要。

卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)是指在卒中發(fā)病后的6個(gè)月以內(nèi)達(dá)到認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，PSCI強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間的關(guān)系[5]。PSCI是區(qū)別于血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆的一種獨(dú)立的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，目前對(duì)于PSCI的治療主要為藥物治療包括乙酰膽堿酯酶抑制劑和谷氨酸能受體阻斷藥，代表藥物分別為多奈哌齊和美金剛。但該類藥物副作用較大，服用后部分患者感到頭疼，惡心或嘔吐且價(jià)格較高，從而導(dǎo)致患者服從性差。

當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)于PSCI的關(guān)注點(diǎn)逐步傾向于中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方法，包括在單純西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上增加針灸艾灸、中藥湯劑、按摩穴位、太極鍛煉[7]等，這些療法都是有效緩解PSCI的手段。近年來，許多研究者將該類方法應(yīng)用到臨床中以探究其效果，但該類方法目前的研究結(jié)果存在爭議，加之樣本量較小，故應(yīng)該采取辨證的態(tài)度看待。現(xiàn)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療法干預(yù)PSCI患者的療效進(jìn)行Meta分析以得到更加客觀的結(jié)果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已經(jīng)公開發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)卒中后認(rèn)知障礙影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②文獻(xiàn)語言為英文或者中文的。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)局指標(biāo)不全、重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象不是人類；③研究全文無法獲取；④樣本量較小。

1.2 研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)測定的認(rèn)知障礙患者；③視聽以及表達(dá)能力良好，嗅覺功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前或者期間患有焦慮癥、抑郁癥、失眠癥等其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。

1.3 檢索策略 采用PICOS原則進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG)、維普(VIP)以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)。檢索時(shí)間為2017年1月1日至2020年5月15日期間發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)PSCI患者的影響作用的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞包括卒中后認(rèn)知障礙、認(rèn)知障礙、認(rèn)知下降、認(rèn)知損害；中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合療法、結(jié)合醫(yī)學(xué)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)、RCT。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 最終納入的文獻(xiàn)使用NoteExpress軟件進(jìn)行統(tǒng)一管理，首先排除重復(fù)文獻(xiàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，兩名獨(dú)立研究者通過閱讀標(biāo)題和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)。提取的資料包括作者、年份、研究方法、總樣本量、研究對(duì)象性別、年齡、平均病程、試驗(yàn)組干預(yù)措施(聯(lián)合中醫(yī)治療方案)、干預(yù)時(shí)間。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具和Jadad量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。前者主要包括是隨機(jī)方法、是否滿足分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施人員、結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)人員是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源等。后者的主要內(nèi)容為隨機(jī)方法、隨機(jī)分配隱藏、盲法、病例撤出與退出。對(duì)于最終納入的文獻(xiàn)由兩名人員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如結(jié)果不一致，產(chǎn)生分歧時(shí)聽取第三方意見，共同討論確定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.6.1 Meta分析 采用cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件——RevMan 5.3進(jìn)行分析。納入的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料為計(jì)量資料，連續(xù)型數(shù)據(jù)，采用均數(shù)差(mean difference,MD) 為分析統(tǒng)計(jì)量。根據(jù)臨床實(shí)際，對(duì)各組干預(yù)后的認(rèn)知評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)，用森林圖表示檢驗(yàn)結(jié)果。

1.6.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) Meta分析的第一步是進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，用卡方檢驗(yàn)(χ2)分析多個(gè)研究結(jié)果異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.1，I2<50%，提示各獨(dú)立研究結(jié)果具有一致性，采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≤0.1，I2≥50%提示存在異質(zhì)性，首先應(yīng)查到異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若進(jìn)行亞組分析、敏感度分析或Meta回歸后，還存在異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.6.3 偏倚檢驗(yàn) 發(fā)表性偏倚檢測采用漏斗圖(funnel plot)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 本次共檢索出94篇文獻(xiàn)，其中中國知網(wǎng)15篇，維普6篇，萬方65篇，CBM 8篇。初步瀏覽剔除重復(fù)文獻(xiàn)19篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇、Meta分析1篇、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)4篇，初篩得到的文獻(xiàn)為69篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要后排除研究內(nèi)容和干預(yù)方法不吻合的文獻(xiàn)為56篇，無法獲取全文的文獻(xiàn)1篇，全文瀏覽后排除非RCT和結(jié)局指標(biāo)不同的文獻(xiàn)8篇，最終納入的文獻(xiàn)為4篇。如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本資料 共納入4篇文獻(xiàn)[8-11]，納入文獻(xiàn)的研究方法均為RCT，總病例為409例，其中男性225例，女性184例，男性多于女性。平均年齡約等于67歲，病程時(shí)間不等。見表1。

表1 文獻(xiàn)基本資料

續(xù)表1 表1 文獻(xiàn)基本資料

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的4篇文獻(xiàn)當(dāng)中，3篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇采用隨機(jī)平行對(duì)照方法；無一篇具體說明分配方案隱藏；4篇均無使用盲法，考慮的原因可能為采用中西醫(yī)結(jié)合的療法因干預(yù)方法不同、使用藥物不同、費(fèi)用不同，因此很難做到對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施人員、結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者使用盲法。如圖2所示。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

2.4 Meta分析結(jié)果 為了評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)PSCI患者的作用，以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)的評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)。

MoCA量表適用于輕度認(rèn)知功能障礙患者，尤其是單個(gè)領(lǐng)域受損，它評(píng)定了許多不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括：注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語言，抽象思維，計(jì)算和定向力[12]，可初步對(duì)各種認(rèn)知障礙進(jìn)行簡單的篩查。提高認(rèn)知障礙的檢出率，又增加靈敏度和特異度，減少假陽性率和假陰性率，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷及治療。

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 本次研究的4篇文獻(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.56>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析 對(duì)本次的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性。

2.4.3 固定效應(yīng)的Meta分析 4個(gè)文獻(xiàn)的研究匯總的均值差(MD)值為3.92，95%置信區(qū)間為3.11～4.74，Z=9.42 ，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合療法可以顯著改善卒中后認(rèn)知功能障礙。如圖3所示。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)認(rèn)知功能的干預(yù)效果圖

2.4.4 偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。從下圖可以清晰看到，本研究的漏斗圖基本對(duì)稱，因此可以判斷本次研究的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較低。如圖4所示。

圖4 發(fā)表偏倚“漏斗圖”

3 討論

Meta分析是一種常用的合并兩個(gè)以上獨(dú)立研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，是證據(jù)級(jí)別的最高等級(jí)，本質(zhì)是用科學(xué)的方法匯總效應(yīng)量，在節(jié)省時(shí)間和精力的情況下增大樣本含量，提高科研效率。

PSCI是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，處于血管性癡呆的前期，如防治不及時(shí)，則有較大的幾率轉(zhuǎn)為血管性癡呆，因此對(duì)于PSCI應(yīng)早識(shí)別，早診斷，早治療。目前對(duì)于PSCI患者多采用單純西醫(yī)對(duì)癥治療，但其缺點(diǎn)顯而易見；單獨(dú)中醫(yī)治療因起效慢，花費(fèi)高使得大多數(shù)患者未看到療效而因此放棄。近年來不斷盛行的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)療法彌補(bǔ)了二者的缺點(diǎn)。

本次Meta分析匯集了相關(guān)已發(fā)表的4篇RCT，共計(jì)病例904例，通過對(duì)文獻(xiàn)基本資料的提取發(fā)現(xiàn)，各獨(dú)立研究干預(yù)前各組基線水平無差異，在干預(yù)方法以及干預(yù)時(shí)間相似的情況下，干預(yù)前后對(duì)各組MoCA量表評(píng)分發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用針灸或湯藥等中醫(yī)中藥的干預(yù)方式優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，提示中西醫(yī)結(jié)合療法改善了PSCI患者的認(rèn)知功能。

但本次Meta分析在檢索及納入文獻(xiàn)時(shí)具有一定的局限性。①原始研究較少。是由中西醫(yī)結(jié)合療法自身特征決定的，在外文數(shù)據(jù)庫中檢索的文獻(xiàn)數(shù)量少，年代久遠(yuǎn)，又因?yàn)樵摨煼☉?yīng)隨時(shí)代不斷改進(jìn)完善，因此檢索的文獻(xiàn)需要時(shí)間的限定。所以導(dǎo)致此次Meta分析匯總的原始研究較少，可能存在發(fā)表偏倚。因此，為了提高證據(jù)可靠性，應(yīng)通過多種渠道檢索出更多的文獻(xiàn)；②研究樣本量小。在納入的4篇文獻(xiàn)中，最多的為124例，最少的為80例，樣本量較少，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性，數(shù)據(jù)可靠性還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證；③分配方案隱藏不詳。納入的文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述分配隱藏的方法，可能會(huì)影響中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)PSCI患者的效果評(píng)價(jià)。因此在今后的研究中，應(yīng)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上詳細(xì)描述分配隱藏的方法；④未使用盲法。納入的文獻(xiàn)中均未提及是否使用盲法，可能是由中西醫(yī)結(jié)合療法決定的，該干預(yù)措施使用的藥物不同、費(fèi)用不同，做到盲法的難度較大。但在今后的研究中，研究者應(yīng)該考慮運(yùn)用哪些方案可以減少盲法實(shí)施不當(dāng)所造成的偏倚。基于這兩種局限性，應(yīng)該重視臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)，更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)會(huì)提高論證的可靠性，從而提供更好的醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 結(jié)論

通過循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法，與單獨(dú)西醫(yī)對(duì)癥治療相比，中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)PSCI患者干預(yù)效果更好。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)大力發(fā)展和推廣中醫(yī)學(xué)，密切觀察在干預(yù)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)早期監(jiān)測，延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)展，得到更好的臨床效果。