蔣雄京，高潤霖

高血壓是全球和我國的主要心血管病危險(xiǎn)因素[1-3]。盡管降壓藥物治療在不斷進(jìn)步，但高血壓人群服藥依從性差、血壓達(dá)標(biāo)率低仍是高血壓治療的最大挑戰(zhàn)。尋找有效、便捷、一次治療長期降壓的非藥物降壓療法是眾望所歸。

1 去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓的原理

交感神經(jīng)系統(tǒng)是調(diào)控血壓的關(guān)鍵支柱之一，在短時(shí)和長期血壓升高機(jī)制方面均有重要的作用。若能阻斷交感神經(jīng)興奮信息傳出或傳入的反饋回路，則有可能避免血壓升高。腎臟是人體調(diào)節(jié)血壓的最重要器官之一，腎臟交感神經(jīng)在調(diào)節(jié)腎功能上有一定作用。病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟交感神經(jīng)在升高血壓方面的可能機(jī)制包括[4]：（1）促進(jìn)腎動(dòng)脈收縮以及腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)；（2）引起腎小球?yàn)V過率降低，腎小管重吸收鈉和水的作用增加，血容量增加；（3）腎小球壓力感受器接收到升高血壓刺激后向腦干血壓調(diào)節(jié)中樞傳輸信號(hào)，中樞興奮傳出升高血壓信號(hào)。基于這些發(fā)現(xiàn)，推測(cè)阻斷腎神經(jīng)可能有一定的降壓效果。去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）治療高血壓的原理是：破壞腎臟交感傳入和傳出神經(jīng)，以減弱腎臟和全身交感神經(jīng)活性，從而降低血壓。目前可以采用多種手段進(jìn)行RDN 治療，但主要的RDN 隨機(jī)臨床研究使用射頻能量和超聲能量[5]。

2 當(dāng)前去腎神經(jīng)術(shù)存在的問題和挑戰(zhàn)

RDN 射頻消融導(dǎo)管第一代代表產(chǎn)品是Symplicity FlexTM系統(tǒng)（單電極線型射頻導(dǎo)管，美敦力，美國）。Symplicity HTN-1 概念驗(yàn)證研究及Symplicity HTN-2 藥物對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用Symplicity FlexTM系統(tǒng)時(shí)，RDN 的降壓效果和安全性良好[6-7]。隨后的隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照Symplicity HTN-3 研究再次驗(yàn)證了其安全性，但兩組間的降壓療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，引發(fā)了對(duì)該療法有效性的極大爭議，提示有兩方面的問題需要解決：（1）需要選擇適合RDN 治療的患者；（2）單電極線型射頻導(dǎo)管阻斷腎神經(jīng)的效能不夠[9-10]。隨后兩項(xiàng)各納入80例高血壓患者的隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照臨床研究（SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRAL HTN-ON MED研究）使用 SpyralTM系統(tǒng)（四電極螺旋型射頻導(dǎo)管，美敦力，美國），消融范圍從腎動(dòng)脈主干擴(kuò)大到主干加一級(jí)大分支近端，消融點(diǎn)數(shù)從原來每側(cè)平均5 個(gè)增加到20 個(gè)。這兩項(xiàng)研究改進(jìn)了患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，均采用在測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓時(shí)取尿液分析降壓藥物，以調(diào)查患者的服藥依從性；中期分析表明，RDN 組的24 h 平均降壓幅度較假手術(shù)組低約5/3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），達(dá)到了研究設(shè)定的目標(biāo)[11-12]，重新燃起RDN 治療高血壓的希望[13]。SPYRAL PIVOTAL OFF-MED 研究的樣本量增至331 例，3 個(gè)月隨訪結(jié)果表明，RDN 組的24 h動(dòng)態(tài)血壓較假手術(shù)組低4.0/3.1 mmHg，進(jìn)一步明確RDN 確實(shí)有一定的降壓作用[14]。去腎神經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)應(yīng)用腔內(nèi)超聲能量是基于其穿透距離（4～8 mm）較射頻（＜4 mm）遠(yuǎn)的物理學(xué)特性，且環(huán)形發(fā)射，理論上能四象限損傷離腎動(dòng)脈內(nèi)膜更遠(yuǎn)、更多的腎神經(jīng)。使用該器械的隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照RADIANCE-HTN 研究包括不用降壓藥的SOLO 研究和鎖定降壓藥的TRIO 研究。RADIANCE SOLO 研究（RDN 組74 例，對(duì)照組72 例）中2 個(gè)月時(shí)兩組的血壓差異為-6.3 mmHg，6 個(gè)月時(shí)為-4.3 mmHg，提示用超聲能量進(jìn)行RDN 治療近期安全、有效，中遠(yuǎn)期療效還在隨訪中[15]。近期發(fā)表的RADIANCE-TRIO 研究的2 個(gè)月結(jié)果也類似[16]。有關(guān)這兩種能量RDN 的三臂隨機(jī)對(duì)照研究表明，腎動(dòng)脈主干+分支近端射頻組和腎動(dòng)脈主干超聲組的降壓療效相似，但小幅度優(yōu)于腎動(dòng)脈主干射頻組[17]，提示單純阻斷更多腎神經(jīng)并不能顯著提高降壓效果。

總體上，目前已經(jīng)完成的RDN 假手術(shù)對(duì)照隨機(jī)臨床研究顯示，對(duì)RDN 有明確降壓應(yīng)答的患者比例在2/3 至3/4 之間，提示目前的RDN 入組標(biāo)準(zhǔn)仍有缺陷。另外，RDN 對(duì)24 h 動(dòng)態(tài)血壓的降壓幅度較假手術(shù)低約5/3 mmHg，與目前常用的一線降壓藥比較并無明顯優(yōu)勢(shì)，這也給RDN 的臨床應(yīng)用帶來了巨大挑戰(zhàn)。顯而易見，當(dāng)前RDN 治療高血壓面臨更多深層次的問題和挑戰(zhàn)。根據(jù)RDN 治療高血壓的假設(shè)，選擇腎交感神經(jīng)興奮性過高的患者行RDN 才可能出現(xiàn)明顯的降壓效果。但高血壓的病理生理機(jī)制復(fù)雜，不同的高血壓患者是否均存在腎交感神經(jīng)興奮性過高？比例是多少？這些情況我們至今并不清楚。因此，RDN 可能并不適合所有高血壓患者。鑒于目前尚缺乏適當(dāng)?shù)臏y(cè)量腎交感神經(jīng)興奮性的方法，缺乏準(zhǔn)確選擇適合患者的方法，缺乏即刻確定腎神經(jīng)是否被充分破壞的可靠方法，缺乏預(yù)測(cè)術(shù)后血壓應(yīng)答的手段，這些都給RDN 的臨床應(yīng)用帶來了巨大挑戰(zhàn)[18]。

3 去腎神經(jīng)術(shù)未來的發(fā)展方向

目前的消融器械只能做到消融神經(jīng)，而不能判斷腎交感神經(jīng)興奮的情況。未來我們應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后客觀地評(píng)價(jià)腎交感神經(jīng)與血壓的關(guān)系，即在術(shù)前監(jiān)測(cè)到腎交感神經(jīng)的傳出和（或）傳入的過度興奮信號(hào)與高血壓伴隨，人工輸入這種電信號(hào)可引發(fā)腎交感神經(jīng)過度興奮伴隨血壓急劇上升；RDN 術(shù)中監(jiān)測(cè)到腎交感神經(jīng)的興奮信號(hào)逐漸減弱至消失，RDN 后再次輸入信號(hào)刺激腎交感神經(jīng)，但血壓不再升高。如果能做到這些，應(yīng)該可以識(shí)別適合RDN 治療的患者，預(yù)測(cè)RDN 的降壓幅度，判斷RDN 的手術(shù)終點(diǎn)。這樣，RDN 治療高血壓就會(huì)更加科學(xué)、合理，設(shè)置假手術(shù)組也就沒有必要了[19]。我們應(yīng)該在這個(gè)方向進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究，解決RDN 臨床應(yīng)用中遇到的這些問題和挑戰(zhàn)，夯實(shí)RDN 治療高血壓的基礎(chǔ)。在進(jìn)一步研發(fā)腎神經(jīng)專用檢測(cè)設(shè)備過程中，逐步建立并完善檢測(cè)交感神經(jīng)興奮性和定位交感神經(jīng)束的方法，使RDN 建立在可靠的技術(shù)平臺(tái)上。我們有理由相信，隨著這個(gè)技術(shù)平臺(tái)的成熟，全身器官的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制研究將跨入新時(shí)代，對(duì)一些植物神經(jīng)功能紊亂疾病的認(rèn)識(shí)可能會(huì)有重大突破。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突