何 忠 吉學(xué)群

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，臨床主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。我國患病率約40%[1]，并有逐年遞增的趨勢。隨著醫(yī)學(xué)界對失眠認(rèn)識的不斷加深，成為世界第二大流行性精神疾病的失眠癥已作為精神障礙的高危預(yù)測因素[2]，并且還會增加罹患心血管疾病、消化道疾病、老年癡呆的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生[3]。中醫(yī)在失眠的診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是針灸在臨床上取得了較好的成果。吉學(xué)群主任擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠，并在臨床診治上積累了一定經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨近兩年，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，并做如下介紹。

1 失眠屬動病說

人生于天地，晝夜興寐，動靜輪回。陰主靜，陽主動；陰陽互根，動靜互存，靜是動的物質(zhì)基礎(chǔ)，動是靜的功能表現(xiàn)，兩者的交替出現(xiàn)共同維系著人體正常生理功能。正如景岳先生在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易》云：“以動靜言之，則陽主乎動，陰主乎靜；天圓而動，地方而靜；靜者動之基，動者靜之機(jī)。剛?cè)嵬剖?，易之動靜也……晝夜興寢，身之動靜也……動極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽”?！办o”是人體正常生理活動的基礎(chǔ)，當(dāng)靜而不能靜，則為亢，易發(fā)為動病。吉學(xué)群主任在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)失眠患者在視聽言動方面都表現(xiàn)得非常敏感，易于焦慮，神明處于妄動狀態(tài)，這些均屬于動靜失衡，當(dāng)靜不靜，功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，因此在臨床診治中將失眠歸屬“動病”范疇。近年來，睡眠學(xué)界普遍認(rèn)同失眠障礙與大腦過度覺醒有關(guān)，并有前沿研究為其提供了重要證據(jù)[4]，而過度覺醒當(dāng)歸屬于動靜失衡、功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。

2 寤寐之惑，腦神當(dāng)責(zé)

李時珍在《本草綱目》提出：“腦為元神之府”，《廣雅》《說文》均云：“元，始也”“元”即“元?dú)狻⒃钡瘸跏贾?；即神初始潛藏于腦，腦為原始之神，是生命存在的原始內(nèi)在規(guī)律?！端貑枴吩唬骸靶恼?，君主之官”，《靈樞》云：“心者，五臟六腑之大主也”，君主和大主，均以功能言，心神即為生命存在的功能表現(xiàn)。張錫純提出：“然所謂神者，實(shí)有元神，識神之別。元神者，藏于腦……識神者，發(fā)于心……靜坐者，當(dāng)其凝神入氣穴時，宜用腦中之元神，不宜用心中識神也”。正如其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》總結(jié)所云：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”。因此，根據(jù)神明的狀態(tài)可分為腦神和心神，藏于腦府為腦神，是生命存在的內(nèi)在規(guī)律，為最原始的生命力狀態(tài)；受用于心為心神，其本質(zhì)是功能，是生命存在的外在變數(shù)；腦神是存在的基礎(chǔ)，心神是存在的表現(xiàn)，兩者共同維持生命的存在及活動規(guī)律。天下之萬理，出于一動一靜；生命之精神，在于寤寐之輪回。睡眠和覺醒是人體神明的活動軌跡，體現(xiàn)人體神明的存在狀態(tài)。入睡時，神明潛藏于腦府，受腦府氤氳寧靜之氣所養(yǎng)護(hù)；覺醒時，神明出腦府，當(dāng)職于心，幻化為魂魄意志，消磨于視聽言動，正如《素問·六節(jié)藏象論》所云：“心者，生之本，神之變也”。人體這種寤寐輪回的神明活動與生俱來，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，其屬于生命的原始內(nèi)在規(guī)律，反映腦神的存在狀態(tài)，不屬于生命的功能表現(xiàn)。因此倡“寤寐之惑，腦神當(dāng)責(zé)”之說。臨床上，失眠病機(jī)相對復(fù)雜，但均可責(zé)之于腦神失于安靜。

3 治當(dāng)通督鎮(zhèn)靜

府靜即寐，府不靜則神無歸處，易于妄動，妄動就是失眠，因此失眠屬“動病”范疇。其病位在腦府，病機(jī)為腦神失靜，治當(dāng)首選善調(diào)腦府陰陽動靜之法。督脈上絡(luò)于腦，下入循膂絡(luò)腎，《雜病源流犀燭》曰:“督脈為精氣升降之道路”，因此針刺督脈具有下引元陰，上濟(jì)腦神之效，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“腦為髓海……實(shí)由腎中真陽真陰之氣醞釀化合，已成至精至貴之液體，緣督脈上升而貫注于腦者也”。而清代程杏軒在《醫(yī)述·卷十一·雜癥匯參·腦》云：“腦為髓?！璞揪峦ǘ矫}，命門溫養(yǎng)則髓益充，精不足者，補(bǔ)之以味，皆上行之腦，以為生化之源”，其明確論證了腎精化髓，通過督脈上濟(jì)于腦的過程，通督則可引腎精滋養(yǎng)腦髓。且督脈為“陽脈之?！?，總督一身之陽，亢動則鎮(zhèn)之，不足則激之，因此為協(xié)調(diào)全身陰陽的關(guān)鍵所在，其入腦，具有直接調(diào)攝腦府陰陽的作用。遂根據(jù)“動極者鎮(zhèn)之以靜”的原則，以及督脈善調(diào)腦府之能力，立“通督鎮(zhèn)靜”之法，以調(diào)理腦府陰陽，使其恢復(fù)原有的陰陽平衡、動靜交替狀態(tài)。

通督鎮(zhèn)靜針刺法乃天津市名中醫(yī)張智龍教授根據(jù)景岳先生的“動靜論”，并結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的特色針法，臨床主要用于治療顫證等“動病”所屬證[5-6]。其意在首選與督脈相關(guān)的鎮(zhèn)靜要穴，成通督鎮(zhèn)靜之功；并采用輕、淺、微的弱刺激手法，使針感輕微，似有似無，加上留針時間長，留針中不施手法，達(dá)以靜制動之效。吉學(xué)群主任在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過在通督鎮(zhèn)靜針刺法的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加減穴位，對部分陰陽失衡、動靜紊亂的“動病”所屬證具有顯著療效，而失眠可歸屬于動病范疇，遂可采用通督鎮(zhèn)靜針刺法治療失眠。

取印堂、神庭、腦戶、風(fēng)府、大椎、陶道、后溪、申脈、合谷、太沖為主。配穴：肝火上擾加肝俞、行間；痰熱內(nèi)擾加豐隆、內(nèi)庭；心腎不交加腎俞、心俞、太溪；心膽氣虛加心俞、膽俞；心脾兩虛加心俞、脾俞。上述主穴以督脈鎮(zhèn)靜效穴印堂、神庭、風(fēng)府、后溪為君，印堂為治失眠之經(jīng)驗(yàn)要穴，刺之久留，起重鎮(zhèn)之功；神庭位居腦海前庭，神識所在，具有安神鎮(zhèn)靜之效；神庭配印堂可通督重鎮(zhèn)安神；風(fēng)府即風(fēng)居之府[7]，瀉之能息風(fēng)歸靜，其又為陽維脈會于督脈之地，且《針灸大成》云：“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔”，因此，風(fēng)府穴不僅可以平衡督脈之動靜，還可隨督脈之經(jīng)氣直接作用于腦府；后溪通于督脈屬小腸，其專治神經(jīng)興奮性疾病[7]，有通督寧神之功。臣以陶道、腦戶、大椎、申脈以調(diào)理整體陰陽，陶道者，取命于“陶鈞”[8]，其本旋轉(zhuǎn)之意，寓意宇宙運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽更迭，高式國在《針灸穴名解》中指出：“其與任脈之璇璣前后相應(yīng)”，意指督脈之經(jīng)氣入陶道穴后扶搖直上，刺之使督脈氣血?dú)w于平靜；腦戶為腦之門戶，其在髓海之輸?shù)姆秶鷥?nèi)，與髓海有著密不可分的關(guān)系[9]，養(yǎng)生者為了能使頭腦清爽，常按腦戶穴，意在給頭部郁熱以出路[10]，因此，腦戶具有瀉熱除煩之功；大椎乃手足三陽經(jīng)陽熱之氣匯入督脈之地，又為督脈之氣入頭頸的關(guān)鍵部位，為整個機(jī)體陽動之樞紐，為治一切陰陽失衡的要穴；申脈為陽蹺脈出足太陽之處，陽蹺脈起于跟中，上循環(huán)腦，《難經(jīng)》云：“陽蹺為病，陰緩而陽急”，因此陽蹺主整體陽動之氣，王啟玄云：“蹺為陽蹺所生，申脈穴也”，申脈對陽蹺脈的經(jīng)氣有著四兩撥千斤的作用，遂刺申脈者，瀉陽以和陰，陰靜則神安。佐以合谷、太沖促進(jìn)機(jī)體自身功能恢復(fù)，合谷配太沖乃“開四關(guān)”之術(shù)，具有開竅啟閉，使氣血通達(dá)、功用復(fù)初之效，配合通督引元濟(jì)髓，以助神獲靜。以上諸穴，均采用輕、淺、微的弱刺激手法，使針感輕微，似有似無，加之不予手法且久留針，以此共奏通督鎮(zhèn)靜之功。

4 典型病案

患者男，51歲，2020年6月20日就診。訴失眠伴腰背疼痛1年余，加重半月。患者1年前自覺因腰背疼痛出現(xiàn)早醒，時常于凌晨4點(diǎn)左右醒來，醒后不易入睡，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院針灸科治療，經(jīng)中藥及針灸調(diào)理后，腰背酸痛基本緩解，但失眠癥狀無明顯改善，因未影響日常工作，此后未進(jìn)行相關(guān)治療。半月前因勞累思慮，失眠癥狀出現(xiàn)加重，常于凌晨2～3點(diǎn)醒來，今求診治。現(xiàn)癥：寐差，易醒，醒后入睡困難，每晚睡眠時間不足3小時，無明顯入睡困難，腰背酸痛，潮熱心煩，口干少津，納食可，小便可，大便偏稀。舌尖紅有裂紋，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(心腎不交型)。治療采用通督鎮(zhèn)靜針刺法加減。取穴：印堂、神庭、腦戶、風(fēng)府、大椎、陶道、后溪、申脈、合谷、太沖、心俞、腎俞、太溪。所有穴位均采用針感輕微的輕、淺、微弱刺激手法，留針50分鐘，留針期間不予手法?？紤]到合并腰痛，遂加刺腰夾脊、大腸俞、秩邊、委中、承山。每日治療1次，每周6次，并囑清淡飲食，調(diào)情志。

經(jīng)治療近1個月，患者訴易醒癥狀有所緩解，睡眠時間增至4小時以上，且醒后再次入睡的次數(shù)增多。其后，囑常服六味地黃丸。近期隨訪，患者易醒癥狀明顯改善，每晚能睡5個小時左右，潮熱心煩也有所減輕。囑仍繼續(xù)服用六味地黃丸。

按語：本例失眠屬于中醫(yī)學(xué)典型的“不寐”范疇，辨證屬心腎不交型，其失眠的病因?qū)偬摶鹕蠑_，然病機(jī)關(guān)鍵還在腦神失于安靜，腦神受靜而寐的可能降低。腎陰虛，心腎不交，水火失于既濟(jì)，君火上炎，若腦府氤氳寧靜之氣不足，則神明入腦府而寐的活動軌跡難以實(shí)現(xiàn)，易于妄動，從而發(fā)為失眠；且虛火上擾清竅，也易于耗損腦府的氤氳寧靜之氣。遂取心俞、腎俞、太溪以滋坎水而降離火，治療病因；取印堂、神庭、腦戶、風(fēng)府、大椎、陶道、后溪、申脈、合谷、太沖以通督鎮(zhèn)靜，逐漸恢復(fù)腦府氤氳寧靜之氣。而久留針，則是取其“靜以久留”之意，以求“靜則神藏”之效。本案是以鎮(zhèn)靜針刺法為主，并通過引腎精上濟(jì)腦髓，逐漸恢復(fù)腦府的陰靜狀態(tài)，使神獲靜而寐。