馮智慧 張曉甦 馮莉蘇 李 佩

1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210012

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是指一年內(nèi)發(fā)作至少4次、有臨床癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的VVC，多表現(xiàn)有明顯外陰潮紅、瘙癢、腫脹，或見(jiàn)白色凝乳狀及豆腐渣樣帶下[1]。多數(shù)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)其主要致病菌是白色念珠菌，臨床上常由于抗真菌藥物的反復(fù)使用、不正確的陰道沖洗、口服避孕藥、妊娠狀態(tài)、糖尿病等破壞陰道生態(tài)平衡，造成致病菌的反復(fù)感染。西醫(yī)方面治療本病的手段包括口服及局部外用抗真菌藥物、使用干擾素、激光治療等方式，但臨床見(jiàn)效局限，且耐藥性逐漸增加，不利于該病的長(zhǎng)期管理及防治。

張曉甦教授是南京市名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作，結(jié)合自己多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病是脾虛、濕熱、肝郁、血瘀等多因素互相協(xié)同作用的結(jié)果。張曉甦教授考慮本病患者多反復(fù)出現(xiàn)外陰瘙癢及豆腐渣樣帶下，病情纏綿，嚴(yán)重困擾女性工作、生活、心理等方面，遵從“急則治標(biāo)、緩則治本”的思想，提出以清化濕熱的中藥口服配合外洗治療，標(biāo)本兼治，全身及局部共同作用，以達(dá)到減輕癥狀、降低耐藥性、減少疾病復(fù)發(fā)的效果，臨床療效顯著，患者依從性好。筆者有幸?guī)煆膹垥援d教授，并參與門診抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療RVVC的治療經(jīng)驗(yàn)及心得體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病機(jī)見(jiàn)解

中醫(yī)古籍中沒(méi)有對(duì)“復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病”病名的記載，臨床上常根據(jù)其表現(xiàn)出“外陰瘙癢不適、帶下異?！钡劝Y狀將其概括為“陰癢”“帶下病”。正如《素問(wèn)·骨空論》[4]所述：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”隋代巢元方[5]首次提出“陰癢”與“蟲蝕”的因果關(guān)系。導(dǎo)師張曉甦教授結(jié)合前人理論和自己的感悟，認(rèn)為本病是多因素共同致病的結(jié)果。其中，脾陽(yáng)虛衰是致病的基本內(nèi)因，濕、熱、瘀、郁諸邪是發(fā)病的關(guān)鍵誘因。

1.1 正氣虧損、脾陽(yáng)不足為其本 就內(nèi)因而論，RVVC發(fā)病的關(guān)鍵在于機(jī)體正氣虧損、衛(wèi)外失約。由于各種因素?fù)p傷正氣，素體邪正平衡失常，機(jī)體抵御外邪不利，病邪乘隙進(jìn)入人體，侵襲陰部致病。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病始生”的重要觀點(diǎn)，為后世用藥顧護(hù)脾胃奠定了理論基礎(chǔ)。清代唐宗海在《血證論》[6]中也論述道：“若脾土失其沖和……帶脈受傷，注于胞中，因發(fā)帶證。”張曉甦教授結(jié)合脾臟主司升清、運(yùn)化水濕的特性，認(rèn)為當(dāng)素體脾陽(yáng)不足，機(jī)體溫煦升舉之力下降，可致濕邪困阻，濕性趨下，易留戀下焦外陰及陰道，故而發(fā)為本病。

1.2 濕熱、血瘀互結(jié)為其標(biāo) 傅青主[7]提出：“夫帶下病俱是濕證”，結(jié)合后世醫(yī)家臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，張曉甦教授提出濕邪與瘀血的共同作用是導(dǎo)致本病纏綿難愈的主要原因。蓋因肝郁脾虛、濕盛日久，邪無(wú)所出，郁久滯熱，浸淫陰部，而致局部瘙癢；而濕熱郁久，停留帶脈，血液運(yùn)行受阻，易留滯化瘀，濕熱、血瘀為有形實(shí)邪，能夠損傷帶脈，導(dǎo)致帶脈失約，出現(xiàn)異常帶下，進(jìn)一步加重該病的發(fā)生。由于本病的特征體現(xiàn)為外陰顯著瘙癢、白帶性狀異常，或伴有小便頻急、尿痛、性交痛，導(dǎo)師張曉甦教授考慮濕熱致病為其中最主要的致病機(jī)制，此與西醫(yī)的真菌感染發(fā)病也是一致的。濕性下行，多黏滯膠著，是該病纏綿反復(fù)、難以徹底治愈的關(guān)鍵所在。

1.3 肝郁氣滯是病情進(jìn)展的重要誘因 《臨證指南醫(yī)案》[8]中明確提出肝臟與女子生理病理的密切關(guān)系，結(jié)合足厥陰肝經(jīng)“……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹……”，故而導(dǎo)師張曉甦教授認(rèn)為肝臟對(duì)于本病的發(fā)生發(fā)展也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。由于本病多反復(fù)發(fā)作，又給婦人精神造成較大壓力，容易形成肝氣郁結(jié)不舒。由于肝臟主管疏泄功能，性喜調(diào)達(dá)，若肝氣郁積不舒，其升降功能失常，妨礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致帶脈失約，且肝郁可加重脾虛，使水濕不化，進(jìn)一步加重病情。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 因勢(shì)利導(dǎo)，促邪下行 導(dǎo)師張曉甦教授認(rèn)為RVVC多因濕熱瘀阻于帶脈，體內(nèi)津液運(yùn)行失約，濕熱趨于下行，下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)而致，故在治療過(guò)程中，口服中藥湯劑以祛瘀活血、化濕清熱為其治療基本原則，靈活辨證，以兼治標(biāo)本、調(diào)節(jié)全身機(jī)能。選方時(shí)在院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方消積顆粒的基礎(chǔ)上加減，藥用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、蒲公英、生薏苡仁、雞血藤、皂角刺、黃芪等。方中巧用桃紅四物湯化裁，可活血祛瘀，防止余邪留阻脈絡(luò)，阻礙濕熱運(yùn)行；雞血藤有活血通絡(luò)之效，能促進(jìn)全身經(jīng)脈的暢行，避免病邪停聚；蒲公英苦寒之力偏重，有解毒清熱、通淋消腫的作用，與薏苡仁、皂角刺同用，濕熱兼顧，共奏解毒散結(jié)止癢之效；黃芪有補(bǔ)氣固表、利水消腫的作用，臨床上加用黃芪一方面可以通過(guò)補(bǔ)充正氣加強(qiáng)機(jī)體抗病能力，防止祛邪太過(guò)，另一方面黃芪補(bǔ)氣可促進(jìn)水液運(yùn)行，使?jié)裥暗靡赃\(yùn)化。張曉甦教授在臨證運(yùn)用時(shí)注重“辨病與辨證相結(jié)合”，對(duì)于RVVC患者，仍需根據(jù)其病證偏重及伴隨癥狀加減用藥。如臨床上患者表現(xiàn)為帶下偏黃，瘙癢明顯，伴有煩躁、口干口苦、面紅、尿赤，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)，考慮其熱象偏重，需加用牡丹皮、黃柏、知母等藥性寒涼之品，以加強(qiáng)清熱之力；若患者帶下量多，質(zhì)偏稀，色白，或伴有胸脘痞悶、胃納欠佳、小便混濁，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑，考慮患者濕邪偏重，故加用冬瓜皮、路路通、車前草等利濕通淋的藥物，促使?jié)裥皬南陆沟媒?；若患者表現(xiàn)為經(jīng)期血塊偏多，伴有局部刺痛，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)，脈澀時(shí)，考慮患者體內(nèi)瘀血停滯，應(yīng)加用破血化瘀藥物如鱉甲、鬼箭羽、莪術(shù)、三棱等，使邪有出路。

2.2 內(nèi)外合治，清熱解毒 《金匱要略》[9]中首次記載了使用陰道沖洗及納藥治療婦科疾病的方法，這對(duì)后世醫(yī)家治療RVVC提供了新的思路。張曉甦教授認(rèn)為：RVVC患者多飽受外陰瘙癢之苦，因此治療時(shí)應(yīng)追求見(jiàn)效快、效力專、副作用小的治療方式。中藥煎劑外洗，藥液接觸陰道粘膜，立即發(fā)揮藥效，可充分利用中藥藥性，改善外陰、陰道的微環(huán)境，緩解患者的癥狀。在選方用藥上，張曉甦教授從“濕熱致病”的角度出發(fā)，以藥性偏于苦寒的清熱燥濕藥為主，輔以解毒、殺蟲、祛風(fēng)類藥物，從而達(dá)到祛除病邪的作用。藥用：蒲公英、白花蛇舌草、苦參、黃柏、蛇床子、白鮮皮、牡丹皮等，使用時(shí)將冷卻至常溫或接近體溫的藥液，避開(kāi)經(jīng)期，利用陰道沖洗器清洗至陰道內(nèi)，可視個(gè)人接受情況調(diào)整藥液濃度，每日1～2次，臨床見(jiàn)效頗佳。

2.3 擅用成藥，靈活便捷 對(duì)于部分不能耐受中藥或者尋求簡(jiǎn)便方式的患者，張曉甦教授常推薦其予中成藥治療，包括口服和外用兩種類型?？诜谐伤幊Ｓ每祴D炎或抗婦炎膠囊，二者在治療陰道炎的同時(shí)還可以調(diào)理月經(jīng)，適用于伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)的RVVC患者。外用藥物方面，張曉甦教授臨床上多采用塞劑(如保婦康栓)與洗劑(如日舒安洗液、復(fù)方清帶灌注液等)聯(lián)合使用，以加強(qiáng)局部消炎止癢療效。

2.4 情志干預(yù) 根據(jù)Moshfeghy Zeinab等[10]研究發(fā)現(xiàn)：RVVC患者的抑郁、焦慮和應(yīng)激水平均顯著高于健康人群，這與中醫(yī)“肝郁”致病的理論是相吻合的。張曉甦教授在接診RVVC患者時(shí)，常常關(guān)注患者的心理狀態(tài)，告知患者本病反復(fù)易感，可通過(guò)臨床用藥控制癥狀，減輕其焦慮心態(tài)，并指導(dǎo)患者做好日常外陰陰道清潔工作，幫助患者建立健康、科學(xué)的生活方式，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

3 病例舉隅

李某，女，23歲，2020年4月13日因“VVC反復(fù)發(fā)作1年”至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者2019年4月因白帶呈豆腐樣改變至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為VVC，后患者反復(fù)出現(xiàn)豆腐渣樣白帶，伴有外陰瘙癢，曾予“克霉唑、氟康唑”等藥物間斷治療。生育史：0-0-2-0。PMP:2月12日，5～6日凈，月經(jīng)量色質(zhì)未見(jiàn)異常；LMP：3月18日，8天凈，經(jīng)行正常。2020年4月7日患者因“外陰瘙癢”自行用藥：陰道用克霉唑栓1粒/晚，內(nèi)服氟康唑50 mg,每天1次，共服藥3天?？滔拢簬铝慷啵识乖鼧?，外陰瘙癢，伴紅腫，余無(wú)不適。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。處理：①停克霉唑栓，予保婦康栓(生產(chǎn)廠家：海南碧凱藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z46020058；規(guī)格：每粒重1.74g，每盒12粒)1盒，每晚1粒，內(nèi)置陰道；②中藥：蒲公英20 g,黃柏20 g,苦參15 g,蛇床子10 g,花椒10 g,土茯苓20 g,土荊皮20 g,白鮮皮 10 g,車前草10 g,白花蛇舌草15 g,皂角刺9 g,薄荷5g后下,生百部9 g,甘草5 g。7劑，水煎煮，沖洗外陰及陰道，每日2次?；颊哂柚谐伤幖爸兴幫庥煤笤V豆腐渣樣分泌物較前減少，外陰紅腫減輕，仍存在瘙癢，4月21日月經(jīng)來(lái)潮，來(lái)院復(fù)診，在原方案基礎(chǔ)上加用抗婦炎膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：貴州遠(yuǎn)程制藥有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：Z20025698；規(guī)格：每粒裝0.35 g，每盒48粒)3盒，每日2次，每次4粒，飯后口服，藥中包括苦參、黃柏、連翹、益母草等，以祛濕逐瘀。5月14日患者經(jīng)周第24天，自覺(jué)外陰瘙癢明顯，帶下量減少，繼續(xù)予口服、外用方案治療，考慮外陰瘙癢明顯，外洗方中加用冬瓜皮10 g,牡丹皮10 g,知母10 g,赤芍10 g，以加強(qiáng)除濕、清熱、活血的作用，患者該方案使用2月后回訪時(shí)訴外陰瘙癢及紅腫均不明顯，無(wú)不良反應(yīng)。

按語(yǔ)：張曉甦教授認(rèn)為RVVC發(fā)病是多因素共同致病的結(jié)果，與脾虛、濕盛、熱邪、瘀血、肝郁等相關(guān)。脾臟主司吸收、運(yùn)化水谷精微，若脾臟功能不健，水液轉(zhuǎn)輸不利，則局部濕邪集聚，濕邪趨于下行，易損傷帶脈，妨礙氣機(jī)升降，加重肝郁的發(fā)生，“氣為血之帥”，氣滯可導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，化為瘀滯；濕、瘀、郁病邪聚久可化生熱邪，進(jìn)一步影響水液代謝，使?jié)窭⑻撚訃?yán)重，外陰顯著瘙癢難耐。治療方面，張曉甦教授從脾虛濕熱致病的角度出發(fā)，以清化濕熱為治療大法，臨床常予口服及外用藥物聯(lián)合運(yùn)用，使?jié)駸嶂暗没?。抗婦炎膠囊以燥濕清熱的苦參、黃柏為君藥，解毒消腫的連翹、杠板歸為臣藥，配合化瘀溫經(jīng)的當(dāng)歸、艾葉、烏藥等，共制成膠囊劑，有良好的抗菌消炎作用[11]。保婦康栓[12]是臨床試驗(yàn)有效的治療多種宮頸炎性疾病或病毒感染的陰道外用藥，尤其適用于濕熱瘀滯類帶下病，將該藥置于陰道處，在局部釋放藥性，祛除濕熱毒邪，改善帶下性狀。外洗用藥是張曉甦教授結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“自擬外洗方”，因其靈活多變、藥效集中、不經(jīng)胃腸消化，故其用藥以局部治標(biāo)為主，方中蒲公英和白花蛇舌草有清熱解毒之效，與燥濕止癢的黃柏、苦參共為君藥；蛇床子、花椒、土茯苓、白鮮皮、車前草等藥，可加強(qiáng)方中止癢、祛濕之效，共為臣藥；薄荷性涼，兼具發(fā)散解表，可外除熱邪，為佐藥；甘草可調(diào)和藥性，為使藥，諸藥共效，可除濕散熱、化瘀解毒，緩解患者外陰不適。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)是近年來(lái)最為常見(jiàn)的女性炎性疾病之一，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[13]，嚴(yán)重干擾女性正常的工作、學(xué)習(xí)及生活。導(dǎo)師張曉甦教授認(rèn)為，本病主要是濕熱之邪所致，故治療時(shí)以清化濕熱為治則，予口服藥聯(lián)合外用藥內(nèi)外兼治，從而控制本病的發(fā)生、發(fā)展，具有臨床實(shí)用性。