劉 萌 王 晨 尹 玲

腦卒中指多種因素導致的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦血管阻塞或破裂出血，并引起相應臨床癥狀及體征，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點，現(xiàn)已成為我國首位致死性疾病[1]。吞咽障礙是因吞咽神經(jīng)受損或吞咽器官器質(zhì)性病變，從而導致食物不能安全地經(jīng)口腔進入胃的過程，主要表現(xiàn)為經(jīng)口腔、咽喉等器官吞咽液體或固體食物時發(fā)生嗆咳、哽咽[2]。世界衛(wèi)生組織已將吞咽障礙列入第10版《國際疾病分類》(International Classification of Disease 10，ICD-10)及《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)。

流行病學研究顯示,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率大約有28%～67%[3]。韓國老年人中，發(fā)生吞咽障礙的概率為33.7%[4]。美國發(fā)生吞咽障礙的患者有14%，其中75%為長期住院患者[5]。腦卒中后患者易出現(xiàn)吞咽費力、食欲減退、進食時間延長等吞咽障礙表現(xiàn)，從而導致體重下降、營養(yǎng)不良等。在進食過程中若不慎將食物嗆咳入呼吸道可引起吸入性肺炎、反復發(fā)熱等并發(fā)癥[6]。目前腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)供給主要采用持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管管飼法，此方法雖能給予患者一定的營養(yǎng)支持，但無法促進患者吞咽功能的恢復，易導致食管平滑肌松弛、機體代謝紊亂等并發(fā)癥，難以提高患者生活質(zhì)量。因此間歇性經(jīng)口至食管管飼法(IOE)的誕生和臨床應用為吞咽障礙患者帶來了希望。本文就IOE技術(shù)的相關(guān)概念、發(fā)展經(jīng)過以及在腦卒中吞咽障礙患者中的臨床應用效果展開綜述,以期推動IOE技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展。

1.相關(guān)概述

1.1 間歇性經(jīng)口至食管管飼法定義 IOE是一種在患者進食前將導管經(jīng)口腔插入食管中上段，根據(jù)患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況可適時調(diào)整所注入的食物、藥物等,注食完畢隨即拔出口腔營養(yǎng)管,呈間歇性的進食代償手段。該方法既可彌補傳統(tǒng)留置胃管的缺陷,減少導管滑脫、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，也可根據(jù)患者的機體營養(yǎng)指標和飲食規(guī)律進行有計劃地調(diào)整，從而達到改善患者營養(yǎng)狀況、治療吞咽障礙的目的。IOE已成為腸內(nèi)營養(yǎng)管理的一種重要方式[7]。

1.2 研究進展 IOE的發(fā)展漫長而又曲折，龍艷慧等[8]在《腦卒中吞咽障礙患者間歇管飼的研究進展》中講述了1985年Funahashi等[9]在有吞咽障礙的兒童身上首次進行了間歇置管的試驗,并發(fā)現(xiàn)此方法能有效改善患兒的營養(yǎng)狀況及吞咽功能，但并未形成系統(tǒng)的理論體系。IOE的定義是Campbell-Taylor等[10]于1988年首次提出的。隨后IOE技術(shù)傳播至各國并廣泛運用于吞咽障礙患者，在應用過程中自身也在不斷發(fā)展改良。韓國首爾國立醫(yī)學院[11]于2001年研究證明了IOE對吞咽障礙患者的營養(yǎng)支持過程是安全有效的。2006年Nakajima等[12]對腦卒中患者采用IOE技術(shù)，有效改善了腦卒中患者的吞咽功能。2017年Chun等[13]對腦損傷所致的吞咽障礙患者同樣采用了IOE技術(shù)，并證明該喂養(yǎng)方式對腦損傷患者吞咽功能的改善同樣有效。

受醫(yī)療條件的限制，我國對IOE技術(shù)的應用和研究起步較晚。1999年曾西教授首次將IOE技術(shù)應用于吞咽障礙患者并取得了良好的效果[14]，由此開啟了IOE在全國范圍的推廣實施。2008年郭君[15]系統(tǒng)說明了IOE的臨床使用方法。2009年鄭蘭娥[16]探討了IOE對吞咽障礙患者機體營養(yǎng)的改善作用。2017年我國康復學者竇祖林的《吞咽障礙的評估與治療》[17]將IOE的相關(guān)知識收錄并進行了歸納總結(jié)。與此同時在2017版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中提出將間歇性經(jīng)口置管管飼應用于腦卒中吞咽障礙患者[18]。但在我國最新的《中國腦卒中早期康復治療指南》[19]中并未被提及有關(guān)IOE對吞咽障礙患者的康復和營養(yǎng)管理的方案或?qū)嵤┘殑t。因此，從IOE技術(shù)的提出到臨床應用仍需要做更多的臨床試驗和數(shù)據(jù)分析，從而證明IOE的安全性和有效性。

2.實施要素

我國目前主要采用的是曾氏口腔營養(yǎng)管(長40cm，內(nèi)徑5.4mm)[20]，國外主要使用Nelaton導管(8～12Fr，長36cm)或者傳統(tǒng)的胃腸管(8～12Fr)[21]。雖然國內(nèi)外選用的導管不同，但產(chǎn)生的效果和作用基本一致。IOE的操作應由醫(yī)護人員、患者及家屬共同協(xié)助完成[22]，實施IOE的護理人員需取得學士學位同時還應具備5年以上康復護理經(jīng)驗[23]或神經(jīng)內(nèi)科1年以上臨床工作經(jīng)驗[24]，以確保經(jīng)口置管的安全性、準確性和患者在置管期間的舒適度。首次置管須在吞咽造影檢查(VFSS)下進行，以明確置管位置和深度，待患者及家屬充分了解IOE的置管流程和注意事項后，便可出院在家進行相關(guān)操作。

IOE的受試者需滿足以下各項指標方可置管：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[25]中相關(guān)診斷標準；②經(jīng)評估檢查存在吞咽功能障礙且洼田飲水試驗[26]評分在3分或以上者；③患者生命體征穩(wěn)定、意識清晰，可耐受IOE及腸內(nèi)營養(yǎng)支持；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿接受IOE技術(shù)。對于存在意識障礙或合并有嚴重的心、腦、腎、肺等基礎性疾病，對IOE不耐受的患者，因難以保證置管過程中的安全性和有效性[27]，則不建議進行該項操作。

3.操作步驟

插管前先協(xié)助患者取端坐位或半坐位，無法坐起者將床頭搖高至45°以上，若有活動義齒須取下并清除口腔分泌物，用溫水潤滑導管前端[28]。對于咽反射較強的患者，可在插管前用棉簽蘸取2%利多卡因或丁卡因?qū)ρ屎聿窟M行表面麻醉，然后再置管[29]。護士將充分濕潤后的導管前端沿患者口腔麻痹側(cè)或吞咽癱瘓側(cè)朝著咽后壁插入，導管行至喉道時囑患者做吞咽動作，使導管到達食管中上段，置入成功后導管放置于口角邊緣。插管成功后可將導管末端置入水中，觀察是否有氣泡溢出或沿導管注入少量溫開水，觀察患者有無嗆咳出現(xiàn)。依據(jù)實際情況每日喂養(yǎng)4～6次,單次注食300～500ml[30]，注食完畢即可拔出導管，用清水沖洗后晾干備用。

4.臨床應用優(yōu)勢

4.1 刺激吞咽反射，恢復吞咽功能 吞咽障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為口腔咽部吞咽肌麻痹、咽反射減弱或消失、喉升高困難、環(huán)咽肌順應性降低等癥狀[31]。朱原等[32]應用功能磁共振成像(fMRI)研究發(fā)現(xiàn)吞咽活動的產(chǎn)生是中央前后回、扣帶前后回、島葉區(qū)等多個腦功能區(qū)被神經(jīng)沖動激活的結(jié)果。因此，腦卒中所致吞咽障礙患者不會發(fā)生軟腭、會厭等器官或組織的器質(zhì)性病變，僅是因中樞神經(jīng)損傷使神經(jīng)傳導通路被阻滯。IOE在反復插入和拔出導管的過程中有效刺激了吞咽相關(guān)肌群，誘導吞咽動作，利于激發(fā)吞咽反射環(huán)路，同時訓練喉部肌肉力量，從而改善患者吞咽功能。鞏靈轉(zhuǎn)等[33]運用隨機對照試驗對兩組患者分別采用不同管飼技術(shù)各治療3w，結(jié)果顯示運用IOE技術(shù)的治療組吞咽障礙評分明顯優(yōu)于對照組。安廣隸等[34]也進行了類似的試驗，結(jié)果表明采用IOE技術(shù)的試驗組洼田飲水試驗評分優(yōu)于對照組且吞咽功能恢復的總有效率高達79.9%，充分證明了IOE技術(shù)能有效促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復。

4.2 減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 腦卒中后吞咽障礙患者口腔對食物、唾液等口腔內(nèi)容物的控制能力大幅下降，傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法發(fā)生胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥的風險較高，嚴重影響患者疾病預后和轉(zhuǎn)歸[35]。IOE與傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法相比，僅在患者進食前后插入導管，減少了導管在患者食管、胃內(nèi)的留置時間，胃酸的分泌量也因此減少，避免了腦卒中患者賁門長期處于開放狀態(tài)，從而降低了發(fā)生胃食管反流和吸入性肺炎的風險。鞏靈轉(zhuǎn)等[33]在隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，采用IOE技術(shù)的治療組發(fā)生吸入性肺炎的患者僅有1例，占試驗人數(shù)的5%,無一人發(fā)生胃食管反流，而采用傳統(tǒng)經(jīng)鼻至食管管飼法的對照組發(fā)生吸入性肺炎的患者有4例，占試驗人數(shù)的20%，發(fā)生胃食管反流的患者有2例，占試驗人數(shù)的10%。劉美青等[24]同樣采用隨機對照的方法，將50例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為鼻飼管留置喂食組和IOE喂食組，進行2w干預后發(fā)現(xiàn)鼻飼管留置喂食組的并發(fā)癥發(fā)生率為56%，而IOE喂食組僅有8%，效果相對較好。因此IOE不僅能改善患者吞咽功能，還能有效預防胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

4.3 改善機體營養(yǎng)，促進患者康復 大多數(shù)腦卒中后吞咽障礙患者會因吞咽無力、進食時間長、進食量減少等原因出現(xiàn)體重減輕的情況，若不及時處理長期可導致營養(yǎng)不良等嚴重問題。臨床上評估吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，主要是觀察患者的體脂指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、血紅蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)等多項指標。付偉鋒等[30]將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組(采用IOE技術(shù)喂養(yǎng))和對照組(普通留置胃管喂養(yǎng))進行干預治療6w后發(fā)現(xiàn)，兩組患者BMI、TSF、Hb等指標均有所提高，且觀察組的效果優(yōu)于對照組。王潔[36]采用同樣的方法對100例吞咽障礙患者干預后發(fā)現(xiàn)，試驗組患者治療后的BMI(21.29±0.61)kg/m2、HB(132.11±3.76)g/L、ALB(33.6±0.34)g/L、PA(0.26±0.05)mg/L水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。IOE更符合人類正常吞咽生理，其間歇性的插管不斷刺激患者的咽肌反射，增加了患者的進食欲望，對改善患者的營養(yǎng)狀況起到了重要作用。

4.4 增強患者自信，重塑社會角色 隨著醫(yī)療技術(shù)和護理理念的發(fā)展創(chuàng)新，臨床不再僅關(guān)注患者生理上的痛苦和疾病的治療情況，而是實現(xiàn)患者生理、心理和社會等多方面的舒適和滿足。相對于傳統(tǒng)鼻飼管而言，IOE僅在患者進食時插管，其余時間不用置管，對患者外觀不會造成影響，減輕了患者自我病重的心理壓力。同時IOE經(jīng)口至食管進食符合人體正常的吞咽生理，置管操作簡單易行、痛苦小，能有效降低患者的病恥感。張榆晨等[37]將80例吞咽障礙患者隨機分為IOE組和NGT組，各40例，應用評價量表對患者治療前后評價分析，結(jié)果顯示IOE組慢性疾病病恥感量表(SSCI)病恥感總分、內(nèi)在病恥感、外在病恥感得分低于NGT組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。采用IOE技術(shù)能維護患者外表形象,減輕抑郁程度，提高生活質(zhì)量，同時還加強了患者與社會的交流,促進患者社會角色的重塑。

5.臨床應用中的不足

雖然IOE技術(shù)在臨床逐漸推廣應用，但仍能存在不足之處：①適用人群較少，目前IOE的適用人群主要是意識清楚、機體狀況良好且咽、食管等無器質(zhì)性病變的吞咽障礙患者，對許多存在嚴重心肺疾病、口咽部畸形或病變以及意識障礙的患者都無法適用；②相對于傳統(tǒng)留置胃管而言，IOE反復經(jīng)口置管是否會增加護理人員的工作量，還缺乏相關(guān)臨床研究；③相關(guān)研究表明，IOE對吞咽障礙患者的干預周期為2～4周[25],雖然患者自己或家屬也可進行IOE的置管，但出院后的隨訪數(shù)據(jù)較少，臨床對吞咽障礙患者及家屬自行置管的調(diào)查研究也較為缺乏。

6.總結(jié)

人類的吞咽活動復雜而又配合密切，一次吞咽活動的完成需要多對腦神經(jīng)、舌、咽、喉、食管等器官共同參與，相互協(xié)作。國內(nèi)外相關(guān)研究證明IOE對改善吞咽障礙患者的吞咽功能確實起了重要作用，主要機制是借助外部因素不斷刺激舌、咽、喉的吞咽反射，增強吞咽肌群的訓練，從而促進患者吞咽功能的恢復。IOE插入深度僅到達患者食管中上部，不存留于胃內(nèi)，減少了賁門松弛、胃食管反流等風險，與傳統(tǒng)鼻飼喂養(yǎng)相比較，患者每次注食量也由200ml提高至500ml，患者單次進食量增加，并可以根據(jù)患者的飲食規(guī)律和營養(yǎng)狀況適時調(diào)整注食方案，對改善老年營養(yǎng)不良和老年衰弱也起到了重要輔助作用。但IOE的不足仍需我們探索和研究，從導管材料、置管時機、適用人群等方面不斷改進，最終更好地服務于患者，促進患者早日回歸家庭與社會。