陳萍，印正，何志杰，賈晉瑄，賈杰，吳毅，蔣紅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200040

腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]。重度腦外傷是臨床常見(jiàn)危急重癥之一，患者治療期間常需安置多種導(dǎo)管，如氣管切開(kāi)套管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)、胃管、留置導(dǎo)尿管、吸氧管等。盡早、安全的計(jì)劃性拔管有助于患者功能康復(fù)，而導(dǎo)管堵塞、位移、意外脫落等非計(jì)劃拔管(unplanned endotracheal extubation,UEX)[2]將干擾患者康復(fù)進(jìn)程。防止UEX，促進(jìn)計(jì)劃性拔管，避免拔管后重復(fù)置管是康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本科于2018 年10月接診1例重度腦外傷患者，通過(guò)全程融入階段性護(hù)理評(píng)估，即入院后即刻、7 d、14 d、30 d、45 d評(píng)估，以及出院評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性康復(fù)護(hù)理措施，經(jīng)治療和護(hù)理54 d，計(jì)劃性拔除所有置管?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019 臨審463)，并得到患者及家屬知情同意。

1 病歷摘要

患者，男，23歲，現(xiàn)役軍人，因“外傷后意識(shí)不清1月余”入住本科?；颊?個(gè)月前因訓(xùn)練時(shí)從2 m高處墜落，意識(shí)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT 示右側(cè)額顳頂部硬膜外血腫伴腦疝形成，顳葉挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹。急診全麻下行右側(cè)顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 示術(shù)區(qū)大片狀高低混雜密度影，臨近腦實(shí)質(zhì)和右側(cè)側(cè)腦室受壓、推移，右側(cè)小腦幕、環(huán)池及大腦縱裂池內(nèi)見(jiàn)線弧形稍高密度影，中線結(jié)構(gòu)局限左移約1.2 cm。急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除頭皮下血腫清除術(shù)。術(shù)后氣管切開(kāi)、亞低溫、抗感染、脫水、平喘、支持治療等。

入院時(shí)護(hù)理評(píng)估：體溫37.7 ℃(腋下)，心率84次/min，呼吸18 次/min，血壓138/86 mmHg；身高165 cm，體質(zhì)量54 kg；淺昏迷；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[3-4]評(píng)分3 分，其中睜眼反應(yīng)1 分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1 分，語(yǔ)言反應(yīng)氣切，提示重度腦外傷[5]；改良早期預(yù)警評(píng)分(modified Early Warning Score,MEWS)[6]6 分，重病[7]；改良Barthel 指數(shù)評(píng)分0分，完全依賴(lài)[8]；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危險(xiǎn)；皮膚壓力性損傷評(píng)估高度危險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查6 分，營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。置有氣管切開(kāi)套管、胃管、吸氧管、留置導(dǎo)尿管、PICC。

存在護(hù)理問(wèn)題：意識(shí)障礙，清理呼吸道無(wú)效，吞咽障礙，二便障礙，肢體功能障礙，言語(yǔ)溝通障礙。

遵醫(yī)囑予美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉控制感染；氨溴索改善氣道炎癥；丙戊酸鈉抗癲癇；艾司奧美拉唑鈉保護(hù)胃腸道；美托洛爾降心率；氟西汀膠囊改善情緒；復(fù)合12種維生素、復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療。予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑支持治療。

2 階段性護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施

2.1 入院時(shí)

患者GCS 評(píng)分3 分，MEWS 評(píng)分6 分，氣管切開(kāi)套管拔管條件評(píng)定部分咳嗽能力，吞咽染色試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)GCS 評(píng)分和MEWS 評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，早預(yù)防、早處理。做好安全防范護(hù)理，防止墜床，保證各導(dǎo)管妥善固定、通暢，防止UEX。氣管切開(kāi)切口護(hù)理每天4 次，口腔護(hù)理每天3 次(使用復(fù)方氯已定漱口液)，霧化吸入濕潤(rùn)氣道每天3次，會(huì)陰護(hù)理每天2次，PICC護(hù)理每周1次(使用含洗必泰成分的消毒劑)，每2小時(shí)為患者翻身、拍背震動(dòng)排痰，全身皮膚溫水擦浴每天1～2 次，經(jīng)胃管注入食物時(shí)防范誤吸發(fā)生。給予患者聽(tīng)覺(jué)(家人呼喚的錄音、以往喜愛(ài)的音樂(lè)等)、嗅覺(jué)(聞大蒜泥、洋蔥泥等刺激性氣味)和觸覺(jué)(良肢位抗痙攣體位擺放、冷熱刺激等)刺激等認(rèn)知康復(fù)措施。

床旁B 超膀胱容量測(cè)定儀監(jiān)測(cè)膀胱安全容量和殘余尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[9-12]。留置尿管開(kāi)放引流前膀胱容量148 ml，開(kāi)放引流后殘余尿量10 ml。予尿管定時(shí)夾管、開(kāi)放；注意無(wú)菌操作，尿液不能反流；妥善固定尿管和集尿袋，防止?fàn)坷突摚３忠魍〞?，觀察尿液的量、顏色、性狀。

物理治療每天40 min，作業(yè)治療每天20 min，言語(yǔ)治療每天20 min。

2.2 入院后7 d

患者GCS 評(píng)分10 分(4-5-氣切)，中度意識(shí)障礙；MEWS評(píng)分3分，輕病。予患者視覺(jué)(自己及家人的圖片、視頻電話等)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)(品嘗芥末、檸檬等)和觸覺(jué)等綜合性、多方位感覺(jué)刺激等認(rèn)知康復(fù)措施。氣管切開(kāi)套管拔管條件評(píng)定部分咳嗽能力，每日吸痰2 次。予患者誘導(dǎo)腹式呼吸，腹部放置沙袋呼吸功能訓(xùn)練。吞咽染色試驗(yàn)呈陽(yáng)性；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查4分，營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。予吞咽訓(xùn)練。咽部冷熱刺激：用冰凍及熱棉簽刺激患者后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁和舌后根。嗅覺(jué)刺激：嗅大蒜泥或洋蔥泥氣味。開(kāi)放尿管引流前膀胱容量234 ml，開(kāi)放引流后殘余尿量15 ml。予尿管夾管，待患者出現(xiàn)尿意時(shí)檢測(cè)膀胱容量后開(kāi)放尿管，排空膀胱，并囑患者加入排尿動(dòng)作，產(chǎn)生排尿感和排空感；引流盡尿液后檢測(cè)殘余尿量；指導(dǎo)患者抬臀弓背、直腿抬高、協(xié)調(diào)共濟(jì)與毗鄰肌訓(xùn)練，凱格爾運(yùn)動(dòng)鍛煉盆底肌功能，誘導(dǎo)膀胱功能恢復(fù)。

2.3 入院后14 d

患者GCS 評(píng)分11 分(4-6-氣切)，意識(shí)清楚；MEWS 評(píng)分1 分，輕病。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]評(píng) 分5 分，重 度認(rèn)知功能障礙[14]。結(jié)合日常生活活動(dòng)，予定向力、注意力、記憶力(彩色積木排列，物品分類(lèi)，數(shù)字排列，引導(dǎo)患者回憶當(dāng)日、近3日發(fā)生的事件，借助舊照片、舊事物回憶過(guò)去發(fā)生的重要事件等)，以及讀、寫(xiě)、計(jì)算、邏輯推理等認(rèn)知康復(fù)。指導(dǎo)患者縮唇呼吸、吹笛子、使用三球儀呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。患者有尿意時(shí)，檢測(cè)膀胱容量398 ml，予拔除尿管?；颊咦孕信拍蚝?，殘余尿量9 ml。每周1 次排尿前檢測(cè)膀胱容量405～483 ml，排尿后殘余尿量5～10 ml。1 個(gè)月后，殘余尿量均＜30 ml，停止監(jiān)測(cè)。

2.4 入院后30 d

患者GCS 評(píng)分11 分(4-6-氣切)。氣管切開(kāi)套管拔管條件評(píng)定有效咳嗽，每日吸痰2 次；吞咽染色試驗(yàn)陰性；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3 分，營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。更換氣管切開(kāi)金屬套管，堵管。堵管期間監(jiān)測(cè)血氧飽和度＞98%，如血氧飽和度＜92%，予開(kāi)放氣道。予吞咽訓(xùn)練：通過(guò)癟嘴、屏氣、鼓腮、咬合牙齒伸舌、發(fā)聲、頭頸部控制等，訓(xùn)練舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)功能；空吞咽交互吞咽法、門(mén)德?tīng)柹萄适址ò茨?。物理治療每?0 min，作業(yè)治療每天20 min，言語(yǔ)治療每天20 min，針灸治療每天20 min，電動(dòng)起立床訓(xùn)練每天20 min。

2.5 入院后45 d

患者GCS 評(píng)分11 分(4-6-氣切)，有效咳嗽，有效吞咽，吞咽染色試驗(yàn)陰性，每日吸痰2 次，連續(xù)堵管72 h，血氧飽和度持續(xù)＞98%，拔除氣管切開(kāi)金屬套管。拔管后監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、呼吸、血氧飽和度，觀察切口敷料情況。語(yǔ)言篩查測(cè)試(Language Screening Test,LAST)-B[15]評(píng)分1分，口語(yǔ)表達(dá)和口語(yǔ)理解障礙。予伸舌、吹氣練習(xí)；口形發(fā)聲聽(tīng)說(shuō)訓(xùn)練；旋律語(yǔ)調(diào)療法，吟誦韻律節(jié)奏較強(qiáng)的詩(shī)歌，帶有節(jié)奏和音高變化地吟唱日常詞句，同時(shí)手擊打音節(jié)。洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[16]2級(jí)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查0分，營(yíng)養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)。拔除胃管，予攝食訓(xùn)練：選擇黏性適當(dāng)?shù)哪酄罨蚝隣钍澄铮苊獯植谒樾?；循序漸進(jìn)，食物由稠到稀，以不發(fā)生誤吸為原則；保持進(jìn)食環(huán)境安靜，坐姿進(jìn)食，每口量2～5 ml；進(jìn)食后保持坐位30 min。物理治療每天40 min，作業(yè)治療每天20 min，言語(yǔ)治療每天20 min，針灸治療每天20 min。

2.6 心理護(hù)理

患者為現(xiàn)役軍人，年輕，因公負(fù)傷，在部隊(duì)擔(dān)任班長(zhǎng)一職，昏迷清醒后對(duì)陌生環(huán)境產(chǎn)生恐懼，對(duì)自身功能康復(fù)及形象期望值高。護(hù)士加強(qiáng)溝通，多關(guān)心體貼安慰患者；患者康復(fù)治療中積極主動(dòng)配合。家屬陪伴過(guò)程中出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，護(hù)理中多給予鼓勵(lì)和支持。采用多樣化宣教模式，滾動(dòng)播出多媒體聲像、公告欄張貼海報(bào)，緩解患者和家屬焦慮情緒。

2.7 出院評(píng)估及延續(xù)性康復(fù)護(hù)理

患者出院時(shí)，MMSE 評(píng)分29 分，無(wú)認(rèn)知功能障礙。神志清楚，對(duì)答切題；左側(cè)Brunnstrom 分期(上肢-手-下肢)[17]Ⅳ-Ⅳ-Ⅳ，部分分離運(yùn)動(dòng)，無(wú)借助獨(dú)立行走，左下肢劃圈步態(tài)；LAST-B 評(píng)分15 分，短句表達(dá)；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)1 級(jí)，正常進(jìn)食。改良Barthel指數(shù)評(píng)分55分，重度依賴(lài)。制定個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理[18]宣教手冊(cè)，設(shè)定每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者及主要照護(hù)者。仰臥位上下肢各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向重復(fù)10 次為1 組，每天2 組；坐位雙手交叉上舉到頭頂—恢復(fù)原位，臥位右下肢主動(dòng)外展到床沿—內(nèi)收并恢復(fù)原位，仰臥位屈髖屈膝上抬臀部—維持4 s—恢復(fù)原位，每天2組。

利用信息化平臺(tái)定期隨訪。患者出院1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月后用微信、視頻電話回訪，詢(xún)問(wèn)近期情況，評(píng)估肢體功能，發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃；了解患者心理狀況，及時(shí)給予疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者親友多陪伴、鼓勵(lì)患者；聯(lián)合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、治療師團(tuán)隊(duì)共同解答患者目前存在的困惑；提醒患者每隔3 個(gè)月門(mén)診復(fù)診1 次；建立個(gè)人小檔案，保存患者入院、出院及回歸社會(huì)后的視頻，進(jìn)行對(duì)照分析，為整體性和延續(xù)性康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。

患者回歸部隊(duì)后，在戰(zhàn)友幫助下每日按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，適應(yīng)部隊(duì)基礎(chǔ)訓(xùn)練，改良Barthel指數(shù)評(píng)分90 分，基本獨(dú)立；Brunnstrom 分期Ⅳ-Ⅳ-Ⅵ，上肢和手有分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)，左下肢接近正常步態(tài)。

3 討論

患者重度腦外傷，行2 次開(kāi)顱手術(shù)后第43 天入住本科，淺昏迷，置有氣管切開(kāi)套管、胃管、吸氧管、留置導(dǎo)尿管、PICC，需要使用各導(dǎo)管進(jìn)行有效治療。意識(shí)障礙患者傷后16 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率極高[19]。痰液、血液、尿液易滋生病原菌，一旦發(fā)生感染，會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)程和預(yù)后，增加患者痛苦[20]。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、改善認(rèn)知功能、盡早計(jì)劃性拔除導(dǎo)管，是康復(fù)治療的主要目標(biāo)。經(jīng)藥物治療、康復(fù)治療(肌肉牽伸訓(xùn)練、深感覺(jué)刺激、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等)、康復(fù)護(hù)理(皮膚、導(dǎo)管、呼吸道、膀胱、腸道管理，良肢位抗痙攣體位擺放，攝食訓(xùn)練，味覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)和本體感覺(jué)多感官刺激)的實(shí)施，患者意識(shí)水平和認(rèn)知功能提高[19,21]。

1項(xiàng)為期3個(gè)月的多中心對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[22]，隨著患者意識(shí)水平提高，自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加。UEX是住院患者較容易發(fā)生的不良事件之一，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，還有可能對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅。陳煌等[23]的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析顯示，綜合性護(hù)理干預(yù)、管理干預(yù)以及導(dǎo)管相關(guān)評(píng)估表的應(yīng)用，可降低UEX 發(fā)生率。本科康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)是加速計(jì)劃性拔管，規(guī)范拔管指征，減少導(dǎo)管不必要的留置時(shí)間，防止UEX 發(fā)生，避免拔管后重復(fù)置管。綜合采用GCS、MEWS、MMSE、改良Barthel指數(shù)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、皮膚壓力性損傷評(píng)估量表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、Brunnstrom 分期、LAST-B、洼田飲水試驗(yàn)，以及氣管切開(kāi)套管拔管條件評(píng)定、膀胱安全容量及殘余尿量檢測(cè)等手段，進(jìn)行階段性護(hù)理評(píng)估。促使患者于入院后第13 天拔除留置導(dǎo)尿管，第37 天拔除氣管切開(kāi)套管，第48 天拔除胃管，第54 天拔除PICC。計(jì)劃性拔除所有導(dǎo)管，無(wú)重復(fù)置管及并發(fā)癥發(fā)生。精準(zhǔn)評(píng)估對(duì)患者預(yù)后起重要作用，有助于合理應(yīng)用康復(fù)資源進(jìn)行護(hù)理、治療[24-25]。根據(jù)腦外傷患者病情病程，盡早進(jìn)行適宜的綜合康復(fù)治療，實(shí)施個(gè)體化康復(fù)護(hù)理，可使患者日常生活能力改善顯著[26]。

重度腦外傷患者傷后致殘率很高。盡早采取有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理和治療，通過(guò)階段性護(hù)理評(píng)估及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，能有效提升患者運(yùn)動(dòng)功能和獨(dú)立生活能力，減輕患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)[27]。

重度腦外傷患者出院后，由于缺乏專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，對(duì)出院康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)依從性偏低、不規(guī)范，造成患者達(dá)不到康復(fù)最佳效果，不安全事件增多[18]。延續(xù)性護(hù)理通過(guò)定期回訪，利用信息化平臺(tái)，微信、視頻電話為患者及主要照護(hù)人提供住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭或社會(huì)[28]。

總之，腦外傷患者神經(jīng)功能損傷，應(yīng)精準(zhǔn)評(píng)估患者的功能障礙類(lèi)型和程度，早期開(kāi)展康復(fù)護(hù)理和康復(fù)治療，降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，回歸生活，回歸社會(huì)。導(dǎo)管護(hù)理要確保各導(dǎo)管通暢、安全，能有效進(jìn)行治療，防止導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及UEX，并通過(guò)階段性護(hù)理評(píng)估為患者制定有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施。除了應(yīng)用評(píng)估量表外，還可結(jié)合電生理學(xué)技術(shù)和功能影像學(xué)檢查，精準(zhǔn)階段性制定康復(fù)治療及護(hù)理措施。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。