李煥梅 梁 紅 曾瑞峰 李薇薇 胡嘉怡 丁邦晗 鄧秋迎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）爆發(fā)后，已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，不僅威脅人們的健康，也給我國公共衛(wèi)生和臨床救治帶來巨大挑戰(zhàn)。綜合性醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)及處理疑似病例的前沿陣地，而急診科作為醫(yī)院的第一關(guān)卡，本身工作強度大，面對各種類型的急危重癥患者，承擔(dān)緊急搶救及各種治療任務(wù)［1］。急診留觀作為我國醫(yī)院急診科特有的設(shè)置，收治的患者大多是病情復(fù)雜難以確診或病房暫無空床位需在觀察室短暫留觀［2］。我院作為綜合性三甲中醫(yī)院，在當(dāng)前形勢下，雖然為非定點救治NCIP醫(yī)院，但急診留觀仍承擔(dān)了較以往更大的醫(yī)療壓力。本團隊在應(yīng)對疫情的同時，對急診留觀存在的困難進行了總結(jié)，并制定了一系列應(yīng)對方案，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 直面挑戰(zhàn)，梳理工作難點

1.1 急診留觀滯留情況更為嚴重 我國國家衛(wèi)生健康委員會對留觀急診時間規(guī)定是不超過72 h［3］。然而有研究表明，即使在非疫情期間，急診留觀超過48 h的患者占總留觀比例40%以上，且多為病情重同時合并多系統(tǒng)受累的患者［4］。鑒于目前社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備尚不能滿足以上患者的需求，致使這部分患者長期滯留在大型醫(yī)院的急診留觀病房內(nèi)［5］。我院按相關(guān)指南［6-7］要求，為做好COVID-19的預(yù)防與控制工作，確保醫(yī)務(wù)人員零感染，從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群入手，專科均需對擬入院患者進行病毒篩查。雖然醫(yī)院對?？谱≡翰恳髮⒕G色通道患者安置在?？撇》康膯伍g進行隔離篩查，但是仍有較多擇期、非COVID-19疑似病例需在急診留觀候床住院。由于疫情發(fā)生在春節(jié)期間，社區(qū)醫(yī)院甚至綜合醫(yī)院的住院部均處在“休假”狀態(tài)，值班人手不足，無法安置收住專科患者，進一步加重了急診留觀的患者滯留程度。

1.2 防護物資緊缺與臨床壓力激增的矛盾更為突出 研究表明，新型冠狀病毒傳播途徑主要是飛沫、接觸等［8］，有效防護成了整個疫情的關(guān)鍵。疫情暴發(fā)后不久，便出現(xiàn)了防護物資的缺乏［9］，尤其在春節(jié)這個特殊時期，很多企業(yè)都處于停業(yè)狀態(tài)，疫情前期更是出現(xiàn)了嚴重的“口罩荒”。急診科在崗人員在只增不減的情況下，醫(yī)用防護口罩、防護服、防護面罩、護目鏡、外科手套以及衛(wèi)生帽等防護物資的需求量增加。疫情持續(xù)，防護物資逐漸出現(xiàn)供應(yīng)不足的狀況。雖然急診留觀作為醫(yī)院的第二階梯，但仍承擔(dān)了發(fā)熱患者（非COVID-19疑似病例）的觀察、治療、護理的任務(wù)。如何在防護物資的不足與臨床壓力的激增之間的矛盾下，保證醫(yī)護人員的安全和保障醫(yī)療質(zhì)量，同樣是急診留觀需要面對的重大困難。

1.3 醫(yī)護資源的缺口與臨床工作量的對立更為明顯 非疫情時期，急診留觀患者的病情復(fù)雜危急，護理人員工作量已經(jīng)很大。疫情當(dāng)前，護理團隊面臨的困難和挑戰(zhàn)則更為嚴峻。疫情突發(fā)后，醫(yī)院緊急成立援鄂醫(yī)療隊、隔離病房、發(fā)熱門診緊急醫(yī)療隊等，各個科室積極響應(yīng)。急診科人員因?qū)魅静【哂袑I(yè)素養(yǎng)及職業(yè)習(xí)慣，成為優(yōu)先考慮對象，被分派到抗疫一線；此外部分因為探親外出的員工，需要醫(yī)學(xué)觀察14 d方能重返崗位；作為教學(xué)醫(yī)院，專碩研究生作為臨床人員的重要組成部分，承擔(dān)了很多的一線工作［10］，疫情初期所有高校學(xué)生暫停一切臨床實習(xí)，原地待命［11］。這都導(dǎo)致了原本的人力資源缺口與工作量的對立更為明顯。針對疫情傳播速度快、傳播渠道多，防護物資不齊全，防護措施掌握不到位，致使疫情的防范工作難度加大，工作強度加大。更有甚者，部分醫(yī)護人員思想過于緊張，產(chǎn)生恐懼心理，加上疫情持續(xù)時間長導(dǎo)致醫(yī)護人員出現(xiàn)模糊認識，產(chǎn)生厭倦抵觸情緒［12-13］。

1.4 “諱疾忌醫(yī)”與“無病呻吟”更為常見 隨著疫情的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)媒體、新聞報道的信息鋪天蓋地，普通民眾危機意識越來越強，這也導(dǎo)致了民眾看病需求的兩極分化，普通發(fā)熱患者擔(dān)心自己感染了新型冠狀病毒，自發(fā)來醫(yī)院要求篩查診治，發(fā)熱門診量、急診門診量增加，醫(yī)療糾紛風(fēng)險以及醫(yī)療暴露增加，影響急診的正常診療工作。另外，一些真正急危重的患者（如急性心肌梗死、腦卒中、急腹癥），或慢性疾病需維持醫(yī)療救治（如慢性腎衰維持透析）的患者，因為無發(fā)熱，擔(dān)心自己來醫(yī)院就診會被感染，而對就醫(yī)產(chǎn)生抵觸，延誤救治時機，從而導(dǎo)致病情加重，提高了救治及護理難度，增加了醫(yī)療資源的需求。

2 躬身入局，砥礪前行，逐一攻克難關(guān)

2.1 優(yōu)化區(qū)域設(shè)置，對發(fā)熱患者進行專項管理 為相應(yīng)醫(yī)院感染防控政策，本團隊近發(fā)熱門診、急診門診、急診留觀區(qū)域根據(jù)自身特點重新進行的功能的劃分。對于疑似患者，候診、等候結(jié)果、等候轉(zhuǎn)診期間，在發(fā)熱門診單間隔離。急診留觀則按區(qū)域特點，設(shè)立了發(fā)熱患者的病房和獨立單間病房。對于不符合疑似病例的可疑患者，必要時放單間隔離；對于非疑似病例的發(fā)熱患者，統(tǒng)一集中管理。并根據(jù)實際情況，統(tǒng)一由專人護理與治療，盡量減少接觸的人員，減少醫(yī)療物資的消耗。

2.2 完善篩查流程，減少篩查逗留 對入院前留觀篩查的患者，務(wù)求將第1次咽拭子核酸檢測及CT檢查在急診門診或發(fā)熱門診進行。第2次核酸檢測在急診留觀留取，每天統(tǒng)一時間由專人在安全防護措施下進行取樣、送檢；設(shè)立采集登記本，詳細記錄患者床號、姓名、采樣時間、采樣的次數(shù)、采樣護士，專人查詢結(jié)果并記錄。同時，在醫(yī)教處、檢驗科、轉(zhuǎn)運中心等協(xié)助下，實現(xiàn)開展院內(nèi)核酸檢測，并優(yōu)先檢測急診留觀患者的標(biāo)本，使核酸檢測從取樣到出具報告時間縮短至12 h內(nèi)，以減少篩查患者在急診留觀的時間。

2.3 利用社區(qū)醫(yī)療配置，減少慢性患者的留觀量 正式復(fù)工后，在醫(yī)院相關(guān)部門的幫助下，不斷聯(lián)系下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，加快對慢性病、復(fù)合型疾病穩(wěn)定期的患者進行疏導(dǎo)；對非疑似病例的發(fā)熱患者，符合出院或居家隔離標(biāo)準(zhǔn)的，盡早出觀。

2.4 優(yōu)化排班制度，降低醫(yī)療資源的輸出 由于急診留觀具有周轉(zhuǎn)快的特殊性［14-15］，病床使用率不固定，因此在疫情期間，對醫(yī)護人員的排班，尤其是護理人員的排班兼顧了固定性與機動性。在保證基本醫(yī)療需求的前提下，將離家近、年資低、無負擔(dān)的人員設(shè)置為機動班，根據(jù)當(dāng)班留觀人數(shù)進行合理的增減。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫(yī)療資源的浪費以及防護資源的輸出。

2.5 精準(zhǔn)施測，防護物資專人專管專用 疫情爆發(fā)后，科室設(shè)立專人管理物資，每班隊防護物資進行清點，列入清單，出入有記錄；按照醫(yī)院規(guī)定每天實行日報考勤，上班人員嚴格考勤制度簽名領(lǐng)用；并根據(jù)病區(qū)的不同區(qū)域設(shè)置，安排不等防護級別的防護資源。在保證防護力度的同時，節(jié)約資源、避免浪費。

2.6 加強宣教及慢病管理，強調(diào)對非發(fā)熱患者的重視 由于急診留觀與專科住院部的差異，既往我科沒有對慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢病”）進行規(guī)范的管理［16］。本次疫情暴發(fā)之后，考慮到急診留觀的滯留情況導(dǎo)致慢病本病區(qū)的周轉(zhuǎn)次數(shù)較前明顯增加，本團隊仿效慢性管理團隊的模式，建立具有“留觀特色”的信息化慢病管理模式——以預(yù)防為目的的隨訪管理體系結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”疾病管理新形態(tài)［17-18］。建立基于互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的醫(yī)療咨詢，結(jié)合線下的預(yù)約分診的管理。利用當(dāng)下的科技手段，對從急診留觀出觀的患者，建立微信聯(lián)系群，并利用醫(yī)院的線上咨詢平臺，在無明顯增加人力支出的前提下，加強對可能出現(xiàn)危重情況的患者進行及時的識別，并指導(dǎo)就醫(yī)，實現(xiàn)以預(yù)防為目的的疾病管理。對所有醫(yī)療行為，堅持執(zhí)行十八項核心醫(yī)療制度的執(zhí)行與落實［19-22］，做到班班核查，人人負責(zé)，力求在人員精簡的情況上保證醫(yī)療質(zhì)量。

3 切實醫(yī)護的關(guān)懷工作

3.1 重視在崗人員的心理疏導(dǎo) 研究表明，積極的心理資本在心理壓力排解中起正面的作用，可獲得良好的積極向上的心理狀態(tài)［23］。因此，科室中層、負責(zé)人定期對在崗人員進行心理及壓力情況的排除。對心理問題存在風(fēng)險的人員進行情緒疏導(dǎo)，做好心理建設(shè)，減少心理顧慮及焦慮情緒，促進心理健康。同時，與后勤部門溝通，增加便民措施，為在崗人員購買日常生活用品，做好餐飲保障，減輕科室人員的生活壓力。

3.2 加強在崗人員的業(yè)務(wù)及思想培訓(xùn) 按照指南精神［8］，業(yè)務(wù)知識上，本團隊采取視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)直播等方式進行培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對疾病的認識水平。技能上要求各個醫(yī)護人員均需掌握對防護用具的使用規(guī)范，如穿脫隔離衣/防護服、醫(yī)用外科/醫(yī)用防護口罩的佩戴和摘除、護目鏡的使用、加強手衛(wèi)生等，采用獨立訓(xùn)練室訓(xùn)練，并視頻考核的方式進行評價。思想上，利用網(wǎng)絡(luò)平臺，啟動“互聯(lián)網(wǎng)+”的思想教育活動，發(fā)揮支部黨員的榜樣和示范輻射作用，增強科室醫(yī)護隊伍的生機和活力，同舟共濟，共度時艱。

4 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，全面落實院感防控

4.1 專人預(yù)防控制院內(nèi)感染 為更好落實預(yù)防院感發(fā)生，本團隊在指南［24］的指導(dǎo)意見下，執(zhí)行更為嚴格的防控措施。地面每天專人進行過氧乙酸的噴灑消毒，相對獨立區(qū)域病房設(shè)置腳墊，每天2次的含氯消毒液噴灑，門把由每天2次的含氯消毒液擦拭消毒增加到4次；增加辦公室重點區(qū)域的紫外線消毒，由每天1次增加至2次；醫(yī)生辦公室增加空氣消毒機，清潔區(qū)設(shè)置專門懸掛工作服的區(qū)域，便于醫(yī)護人員在就餐時保持清潔的狀態(tài)，減少病毒的攜帶；值班房、沖涼房，增加紫外線消毒次數(shù)，并定時專人負責(zé)。

4.2 加強探視管理制度的落實 嚴格探視制度，減少病區(qū)出入口，減少人群聚集，患者入觀時加強宣教的力度，發(fā)放探視證，必須憑探視證在探視時間進入病區(qū)，每次探視限于1人；病區(qū)門口專門設(shè)置探視登記處，專人負責(zé)把關(guān)；因病情需要24 h陪護的家屬，護士每天為其進行體溫監(jiān)測，如有異常及時發(fā)現(xiàn)。

4.3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色，進行預(yù)防控制 根據(jù)我院張忠德教授擬定的防流感Ⅰ號方、預(yù)防流感Ⅱ號方，分別適用于偏寒與偏熱體質(zhì)。后勤部門每日煎服中藥湯劑分發(fā)到科室，供醫(yī)務(wù)人員飲用，做到未病先防；科室辦公室、病房等地方使用中藥湯劑煎熏，采用刺激性較少的芳香類中藥，如荊芥、蒼術(shù)、薄荷等；值班房、沖涼房等公共場所每日熏艾加強除濕、殺蟲、除菌、防疫等。

5 成 效

從疫情暴發(fā)至今，科室共收治492例患者留觀，收入?？浦委煹幕颊?04例，占留觀數(shù)的41%，收入ICU 9例，收入EICU 41例。病區(qū)共做270個核酸標(biāo)本，在此情況下，科室派出護士4人支援急診一線。在人員不足、物資缺乏及工作強度增大等困難下，完成了醫(yī)院及科室的各項工作，整個病區(qū)無1人感染、無疑似病例出現(xiàn)，有效保障了醫(yī)療安全。

6 展 望

通過本團隊的努力，在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及各相關(guān)科室的協(xié)助下，急診留觀迅速建立了應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情的防控策略，通過合理物資管理、患者管理、人員管理、制度落實等措施，并通過不斷的總結(jié)和改進，取得了一定的成效。目前抗疫工作仍在進行中，急診科工作強度大。因此，除了需要更多的資源的投入外，臨床環(huán)境的改善除了能提高醫(yī)療護理質(zhì)量，更能提高防疫效果。本科室作為全國大型綜合性中醫(yī)院的急診科及重點研究室，下一步的工作設(shè)想是：1）充分發(fā)揮本身的學(xué)科輻射力，將本團隊的經(jīng)驗推廣到下級單位，形成上下聯(lián)動，互利共贏，資源共享，優(yōu)勢互補；2）進一步提高急診醫(yī)護團隊的培訓(xùn)制度以及激勵機制，希望在職稱晉升等方面予以政策傾斜；3）繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥在防疫、抗疫的優(yōu)勢，探索中醫(yī)在急危重癥的醫(yī)療、護理、防控上的優(yōu)勢，并應(yīng)用于臨床。希望通過繼續(xù)的努力，不僅僅在本次COVID-19的疫情防治上貢獻力量，更希望能提高中西醫(yī)結(jié)合的急診留觀的影響力以及輻射力。

本文利益沖突：無。