王偉平 高紅梅，2 董玉江△

（1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000）

冠狀動脈微血管疾?。–MVD）是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血的臨床綜合征［1］，CMVD先后被國內(nèi)外命名為“X綜合征”“微血管性心絞痛”“微血管功能異常”等，在我國2017年的《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》中，將CMVD分為不合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD、合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD、其他類型CMVD 3類。其主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等，患者冠狀動脈造影結(jié)果陰性，運動負荷試驗陽性，但運動負荷試驗對于CMVD診斷來說敏感性和特異性均不佳，且現(xiàn)有幾種有創(chuàng)或無創(chuàng)的冠脈血管舒縮功能障礙評估方法（PET等）均有一定的局限性，制約了本病的診斷。不僅如此，到目前為止，針對CMVD的現(xiàn)代醫(yī)學治療方法都是經(jīng)驗性的，缺乏明確的診療方案及專家共識。近年來，中醫(yī)學在CMVD治療方面療效顯著，本文將近年來中醫(yī)治療CMVD的相關(guān)研究綜述如下。

1 CMVD的病因病機

根據(jù)CMVD的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛病”范疇。究其理論淵源，《靈樞·脈度》篇曰“經(jīng)脈為里……絡之別者為孫絡”“經(jīng)脈”為主干，即大、中、小血管；“絡脈”由經(jīng)脈分出，并再進一步網(wǎng)絡狀分布，逐層細分至“孫絡”。葉天士指出“陰絡即臟腑隸下之絡”，并根據(jù)臟腑將絡脈分為心絡、肺絡、肝絡以及腎絡，在此冠脈微血管可等同于“心絡”。根據(jù)冠狀動脈微血管解剖學特點，亦有醫(yī)者認為CMVD當屬于中醫(yī)絡病范疇。王顯等根據(jù)冠心病的發(fā)病特點提出絡風內(nèi)動病機學說，將絡脈發(fā)病過程中出現(xiàn)的動風征象稱為絡風內(nèi)動，絡風內(nèi)動之“絡”除涵蓋血管外膜層的微血管、斑塊內(nèi)新生的病理性微血管外，還包括自主神經(jīng)系統(tǒng)、退化性神經(jīng)組織如心臟傳導系統(tǒng)等［2］。

胸痹總屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰傷、陽虛為主，標實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，病位在心，涉及肝脾肺腎。胸痹的病機如張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中言“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所然者，責其極虛也”。由此可知胸痹的主要病機是“陽微陰弦”“辛溫通陽、寬胸散結(jié)”是其治療大法。然現(xiàn)代醫(yī)家依此法治療CMVD療效并不顯著。方芳等提出“心陽不振”是冠狀動脈微循環(huán)障礙的主要誘因，“心脈痹阻”是其基本病機［3］。而郝陽等認為CMVD的根本原因是肝腎不足、功能失調(diào)，其重要病理變化是精氣不充、疏泄不利、藏血不及、絡脈失和，并提出本病可通過填補、疏利、調(diào)養(yǎng)、通和法治療，為CMVD的治療提供了新視角［4］。葛炎良通過臨床研究發(fā)現(xiàn)本病女性患病率較高，疲勞、心情不佳是本病加重的常見誘因，其認為本病雖病機復雜，但主以氣滯痰濁血瘀以及氣虛為主［5］。張廣平等研究表明氣滯痰濁血瘀是本病的病機，氣滯血瘀始終貫穿疾病的始終［6］。黨曉晶等認為本病屬于本虛標實之證，內(nèi)因是心脾氣虛，繼發(fā)病理因素為痰濁與瘀血，與心脾相關(guān)，基本病機是因痰致瘀［7］。于之凱等主張CMVD屬于中醫(yī)絡病范疇，并且認為冠脈微血管內(nèi)血小板黏附聚集、血栓等病理因素與“瘀血”類似，心氣虛衰，久病入絡，氣血瘀滯導致運行不暢形成瘀血，故將CMVD的中醫(yī)病機概括為“瘀血阻絡”，并提出“活血化瘀、益氣通絡”為總體治療原則［8］。杜海波等認為微血管性心絞痛的病位在孫絡，絡脈壅塞、攣急或不通是本病的病機，情志因素、飲食損傷、臟腑虛損為本病的病因，治療原則應以通絡為主［9］。綜上所述，CMVD雖隸屬于中醫(yī)學胸痹，但又與傳統(tǒng)胸痹有所區(qū)別，其基本病機為氣滯痰濁瘀血阻絡，病位在心絡，與脾、胃、肝、腎有關(guān)，治療當以通絡為主，兼以行氣、化痰、補虛。

2 CMVD的辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)CMVD證型以實證多見，實證主要為氣滯、痰濁、血瘀證，虛證主要以氣虛、陰虛證為主。畢穎斐等運用德爾菲法在全國范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)CMVD中醫(yī)證候類型有心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等［10］。齊峰等研究發(fā)現(xiàn)陰虛、氣滯、陽虛、氣虛、痰濁、血瘀為CMVD的主要中醫(yī)證候，且痰濁、血瘀在中青年中居多，氣虛、陰虛在老年人中最多見；與男性相比，女性明顯以氣虛為主，且本病女性多于男性［11］。毛靜遠等在51例心臟X綜合征患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，其中34例為氣滯血瘀痰阻證，其余17例為氣滯血瘀痰阻兼心氣虛或心陰虛證［12］。張乾坤通過對現(xiàn)有文獻資料的整理總結(jié)，將CMVD分為氣滯血瘀、痰火擾心、心脾兩虛、陽虛寒凝、腎精不足5個證［13］。杜海波等從“久病入絡、久痛入絡”著手，將該病證型概括為氣虛絡瘀證，氣虛絡瘀、痰濁阻絡證，絡氣虛滯證［9］。王夢娟等認為CMVD的病位在絡脈，絡脈失和是本病的病理基礎(chǔ)，并提出該病可分為以下3種證型：腎精不足，絡虛不榮；肝郁氣滯，絡脈瘀阻；痰瘀互結(jié)，絡脈損傷［14］。

3 CMVD的中醫(yī)治療

3.1 中藥湯劑在治療CMVD 方面的應用 王賢良等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣滯、痰阻、血瘀是CMVD的關(guān)鍵證候因素，并證明理氣化痰活血方（北柴胡10 g，枳殼12 g，瓜蔞皮15 g，薤白10 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，川芎10 g，當歸12 g，丹參15 g，延胡索15 g，紅花15 g）通過升高血清NO濃度保護血管內(nèi)皮，可有效緩解臨床癥狀［15］。李艷紅等提出活血通脈益心湯（黃芪30 g，黨參 20 g，川芎 20 g，丹參 20 g，麥冬 20 g，紅花20 g，遠志15 g，砂仁15 g，茯苓20 g，郁金15 g，甘草6 g）能夠改善氣滯血瘀型CMVD患者心臟微循環(huán)，提高患者血管內(nèi)皮功能和冠狀動脈血流儲備，使心絞痛癥狀得到有效緩解［16］。何兆輝等臨床研究證明活血逐瘀湯（黃芪、黨參各15 g，桃仁、紅花、當歸、川芎、山茱萸肉、生地黃各12 g，柴胡、甘草各3 g）聯(lián)合尼可地爾可有效改善氣虛血瘀型CMVD患者的內(nèi)皮功能和臨床癥狀，且用藥安全性高［17］。楊愛楓認為痰滯血瘀是本病常見證型，并通過運用祛痰活血方（瓜蔞15 g，丹參30 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根30 g，降香10 g，五味子10 g，制半夏10 g，三七6 g，姜黃10 g，郁金10 g，丹皮10 g，寄生30 g）治療后，患者運動后胸憋、胸痛、氣短、心悸等癥狀得到有效改善，生活質(zhì)量提高，再入院率降低［18］。張玉芬等認為腎虛血瘀是本病病機，故在二仙湯基礎(chǔ)上酌加葛根、香附、遠志治療CMVD絕經(jīng)后女性患者，二仙湯加味可明顯降低心絞痛發(fā)作頻率，改善患者運動量，提高患者生活質(zhì)量［19］。鄭玉華等以“氣脈常通”立論，提倡養(yǎng)氣脈，通心脈，氣行于脈中，溫煦脈道，調(diào)血脂，散瘀塊，使脈道流利，氣血周流，改善微循環(huán)障礙，增加心臟血供，從而使CMVD癥狀得以改善并達到預防CMVD疾病進展變化的目的［20］。

3.2 中成藥在治療CMVD方面的應用 陳小林等研究發(fā)現(xiàn)麝香保心丸可通過降低心肌微血管阻力改善CMVD患者的臨床表現(xiàn)［21］。Liu等研究證實通心絡可以抑制內(nèi)皮細胞凋亡，升高血漿和組織中一氧化氮水平；抑制5-羥色胺誘發(fā)的小型冠狀動脈痙攣，改善冠狀動脈微血管功能，進而緩解心肌缺血癥狀［22］。陳保增等通過心可舒片治療冠狀動脈微循環(huán)障礙的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，心可舒可升高血清中NO水平，降低血管內(nèi)皮素-1，進而有效改善冠狀動脈微循環(huán)障礙［23］。任巖春等揭示心腦寧膠囊可通過降低心肌氧耗、擴張血管、抑制血栓等多種機制改善CMVD合并焦慮狀態(tài)患者的胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，有效調(diào)節(jié)情緒，并提高其生活質(zhì)量［24］。白小平等提出丹芪通絡膠囊能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心功能，并減輕其冠狀動脈微循環(huán)障礙［25］。彭金祥等臨床研究發(fā)現(xiàn)化瘀復元膠囊有減輕炎癥反應、改善冠脈微循環(huán)內(nèi)皮功能的作用，進而有效改善CMVD患者的活動耐量、提高其生活質(zhì)量［26］。張廣平等以“陽微陰弦”病機理論為指導，在西藥治療基礎(chǔ)上加用具有“芳香溫通、開痹散寒”的寬胸氣霧劑治療“寒凝氣滯、寒凝血瘀”所致的CMVD取得了顯著療效［27］。

3.3 中藥注射液在治療CMVD方面的應用 石淼等采用川芎嗪聯(lián)合前列地爾治療顯著改善了CMVD患者心肌微循環(huán)狀態(tài)及血液流變學紊亂，且使主要不良心血管事件風險降低［28］。郭興邦等在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加注射用益氣復脈（凍干）治療氣陰兩虛型CMVD，較單獨使用西藥的效果明顯、更安全［29］。楊靖等臨床研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液能通過降低血清內(nèi)皮素-1（ET-1），有效改善CMVD患者冠脈血流速度及血流儲備，降低胸痛發(fā)作次數(shù)，改善患者臨床癥狀［30］。陳彬等研究揭示常規(guī)治療加用丹紅注射液能降低血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，進而起到改善血管內(nèi)皮功能、緩解患者臨床癥狀的作用［31］。此外，有學者發(fā)現(xiàn)舒血寧注射液可減少CMVD患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，顯著提高患者運動耐量和生活質(zhì)量，且無明顯不良反應［32］。

3.4 中醫(yī)特色療法在治療CMVD方面的應用 宋柏奇等在西藥治療的基礎(chǔ)上針刺心俞、氣海等穴位，治療15 d，發(fā)現(xiàn)輔以針刺治療可改善CMVD（氣虛血瘀證）患者癥狀，并降低hs-CRP的水平［33］。王勃等在西藥治療的基礎(chǔ)上加以溫針灸，治療8周，可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂、改善冠脈供血，起到改善微循環(huán)、減輕CMVD女性患者焦慮的作用［34］。熊鹿等使用經(jīng)皮電刺激耳迷走神經(jīng)能有效緩解CMVD患者胸痛癥狀，提高患者運動耐量［35］。

4 總結(jié)與展望

盡管現(xiàn)代醫(yī)學對CMVD的研究不斷深入，但CMVD的診斷與評估仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，而且，對于部分患者，CMVD可能是主要的異常；而對于其他患者，CMVD則是次要的病理特征，這都將為CMVD的診療帶來困惑。目前，中醫(yī)藥在CMVD診療實踐中的探索發(fā)現(xiàn)，通過辨證論治運用中成藥、中藥靜脈注射劑、針灸等特色療法治療能夠有效改善患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，降低了再住院率，為CMVD的診療提供了研究的新思路、新方向。然而，上述臨床觀察由于入組標準不同，干預及評估手段及觀察周期不同研究結(jié)論也不盡相同。而且，設計治療機制的研究尚未系統(tǒng)開展，這嚴重制約了中醫(yī)藥在CMVD治療領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢的發(fā)揮，使得中醫(yī)治療CMVD尚未能廣泛地應用于臨床。今后，期待開展大規(guī)模的、深入性的臨床及動物實驗研究，逐步探索CMVD防治經(jīng)驗并推廣。