趙霞

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦k2科，沈陽(yáng) 110032)

不寐是由于心神失養(yǎng)或不安而引起的經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者人睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。由于睡眠時(shí)間的不足或睡眠不熟，醒后常見(jiàn)神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧等。

在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“臥不安”“日不瞑”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”。《靈樞·大惑論》詳細(xì)的論述了“日不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為衛(wèi)氣不得入于陰，常留在陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣虛陽(yáng)得于陰氣，故目不瞑矣”。不寐的病名首見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》。該篇認(rèn)為，老人“臥而不寐”是因?yàn)椤皻庋?，肌肉不化，榮衛(wèi)失之道澀?！?/p>

漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感與內(nèi)傷，并提出“虛勞虛煩不得眠”的論述。隋代巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》指出臟腑功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)陽(yáng)不能入于陰，是不寐的主要病機(jī)所在。明代張景岳在《景岳全書(shū)》中把不寐病因概括為“有邪”與“無(wú)邪”兩大類，指出：“一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證。”

綜上所述，不寐的成因甚多，多由臟腑功能失調(diào)所致，總體概括不外虛實(shí)兩類。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性消化不良、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本病辯證論治。

1 不寐病因

人之寤寐，依賴于人體的陰平陽(yáng)秘，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，心血得靜，陽(yáng)能入于陰。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。"衛(wèi)陽(yáng)通過(guò)陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈而晝行關(guān)于陽(yáng)，夜行于陰。由于飲食不節(jié)、情志失常、勞倦、思慮過(guò)度、病后、年邁體虛等使心神不安，心血不靜，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰而發(fā)為本病。

1.1 飲食不節(jié) 宿食停滯，脾胃受損，飲食壅遏于中，胃氣失和，陽(yáng)氣浮越于外而不寐?；蛴蛇^(guò)食肥甘厚味，釀生痰熱，炎熱上擾，擾動(dòng)心神而不得安寐。《張氏醫(yī)通·不得臥》中闡述其原因：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！贝送?，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是造成不寐的因素。

1.2 情志失常 喜怒哀樂(lè)等情志過(guò)極均可導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)，而發(fā)生不寐病癥?；蛴汕橹静凰?，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐；或由五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)而不寐；或由思慮太過(guò)，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能奉養(yǎng)心神而不寐。如《沈氏尊生書(shū)·不寐》云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠”。

1.3 勞逸失調(diào) 勞倦太過(guò)則傷脾，過(guò)逸少動(dòng)亦致脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠?；蛞蛩紤]過(guò)度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。如《類證治裁·不寐》說(shuō)：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠。”

1.4 病后體虛 久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐，正如《景岳全書(shū)·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。亦可因年邁體虛，陰陽(yáng)虧虛而致不寐。

1.5 稟賦不足，心虛膽怯 素體陰虛，兼因房勞過(guò)度，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢；或肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，火盛神動(dòng)，心神失交而神志不寧。如《景岳全書(shū)·不寐》所說(shuō)：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！?/p>

2 不寐病機(jī)

本病病機(jī)為心、脾、肝、腎的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神不安。本病病位在心，與肝(膽)、脾(胃)、腎密切相關(guān)。不寐的病因雖多，但以情志、飲食、或氣血虧虛等內(nèi)傷病因居多，其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽(yáng)氣血之來(lái)源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)外，則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，神不安宅者以實(shí)證為主。若思慮心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅?。若思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽(yáng)不入陰，可致頑固性不寐。

3 辯證論治

3.1 中藥治療

3.1.1 肝郁化火 癥狀：失眠，多夢(mèng)，性情急躁易怒，伴頭暈頭痛，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

3.1.2 痰熱擾心 癥狀：心煩失眠，胸悶，泛惡噯氣，伴有頭重，目眩，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加減。

3.1.3 心腎不交 癥狀：心煩不寐，心懷不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢(mèng)遺，五心煩熱，盜汗，口干，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火，交通心腎。

方藥：六味地黃丸合交泰丸加減。

3.1.4 心脾兩虛 癥狀：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，飲食無(wú)味，腹脹便溏，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。

方藥：歸脾湯加減。

3.1.5 心膽氣虛 癥狀：虛煩多夢(mèng)，易于驚醒，終日惕惕，遇事善驚，伴有氣短自汗，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)或弦弱。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

方藥：安神定志丸加減。

3.2 針灸治療

3.2.1 治法 調(diào)和陰陽(yáng)，寧心安神。以相應(yīng)八脈交會(huì)穴、手少陰經(jīng)及督脈穴為主。

3.2.2 主穴 印堂、四神聰、安眠、神門(mén)、照海、申脈。

3.2.3 配穴 肝火擾心加行間、俠溪；痰熱內(nèi)擾加豐隆、內(nèi)庭；心脾兩虛加心俞、脾俞；心腎不交加心俞、腎俞；心膽氣虛加心俞、膽俞；脾胃不和加公孫、足三里。

3.2.4 操作 神門(mén)、印堂、四神聰，用平補(bǔ)平瀉法；對(duì)于較重的不寐患者，四神聰可留針過(guò)夜；照海用補(bǔ)法，申脈用瀉法。配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。以睡前2 h、病人處于安靜狀態(tài)下治療為佳。

3.2.5 方義 心藏神，神門(mén)為心經(jīng)原穴；腦為元神之府，印堂可調(diào)理腦神，兩穴相配可安神利眠。四神聰、安眠穴鎮(zhèn)靜安神。照海、申脈為八脈交會(huì)穴，分別與陰曉脈、陽(yáng)蹺脈相通，陰、陽(yáng)蹺脈主睡眠，若陽(yáng)蹺脈功能亢盛則失眠，故補(bǔ)陰瀉陽(yáng)使陰、陽(yáng)蹺脈功能協(xié)調(diào)，不眠自愈。

3.3 其他治療

3.3.1 耳針?lè)?選皮質(zhì)下、心、腎、肝、神門(mén)、垂前、耳背心。毫針刺，輕刺激，留針30 min，1次/d，或锨針埋藏，或王不留行籽貼壓。

3.3.2 皮膚針?lè)?用梅花針自上而下輕叩印堂、百會(huì)、頸部及腰背部背俞穴，5～10 min/次，叩至皮膚潮紅為度，1次/d。

3.3.3 電針?lè)?選四神聰、太陽(yáng)，接通電針儀，用較低頻率，刺激30 min/次。

3.3.4 拔罐法 自項(xiàng)至腰部足太陽(yáng)經(jīng)背部側(cè)線，用火罐自上而下行走罐，以背部潮紅為度。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

不寐屬心神病變，與情志變化關(guān)系密切，故尤應(yīng)注意精神調(diào)攝，做到喜怒有節(jié)，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義?！秲?nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！狈e極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡。睡眠衛(wèi)生方面，注意作息有序，適當(dāng)參加體育活動(dòng)等。臨睡前不宜過(guò)于興奮，不宜喝濃茶、咖啡，以免影響入睡。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。失眠病人，服藥護(hù)理很重要。為了使中藥起到安神鎮(zhèn)靜入睡的作用，一般早晨或上午不服藥，只在午休及晚上臨睡前各服1次。