張靈敏 李永民 楊洪霞 吳艷萍 王 淼 侯仙明

河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200

《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典之一，確立了六經(jīng)辨證理論體系，是培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證思維能力的重要典籍之一。因此，《傷寒論》歷來是中醫(yī)學(xué)類專業(yè)的核心課程之一。通過多年的《傷寒論》教學(xué)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)很大一部分學(xué)生未能理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵與外延，常將其與《針灸學(xué)》中的經(jīng)絡(luò)概念等同，從而影響學(xué)生對六經(jīng)辨證思維體系的學(xué)習(xí)與正確運(yùn)用，所以有必要針對“六經(jīng)”實(shí)質(zhì)進(jìn)行專門闡述。由于涉及的內(nèi)容較多，故專設(shè)為一次授課內(nèi)容。

本次課程內(nèi)容因不是必講內(nèi)容，故授課形式不采用講授法，而是選用PBL(Problem-based learning)教學(xué)法。該教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，主要是通過設(shè)置問題情境，引導(dǎo)學(xué)生以小組合作的形式自主的研究與解決問題[1]。這樣能夠充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，同時(shí)也符合課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)要求，避免了以教師為中心、傳統(tǒng)滿堂灌教學(xué)方法的枯燥性與低效性。

1 課程設(shè)想

1.1 六經(jīng)實(shí)質(zhì)概說 關(guān)于“六經(jīng)”之名，《傷寒論》中并未出現(xiàn)過，而是以“太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰”三陰三陽之名出現(xiàn)，后世醫(yī)家將其名總結(jié)為“六經(jīng)”。然而，關(guān)于六經(jīng)實(shí)質(zhì)是什么，歷代醫(yī)家認(rèn)識不同，這也成了學(xué)術(shù)上爭辯的焦點(diǎn)。要想全面、正確認(rèn)識六經(jīng)，還要了解“六經(jīng)”的發(fā)展史?！傲?jīng)”之名源于《素問·熱論》：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻，絡(luò)于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經(jīng)絡(luò)，皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮”，其本義與經(jīng)絡(luò)相關(guān)，而《傷寒論》則是在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮、創(chuàng)新，豐富了六經(jīng)的內(nèi)涵。王軍等[2]指出魏晉至隋唐時(shí)期是“六經(jīng)”概念形成的萌芽階段，如西晉皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》卷七中提到“六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病”，這可以說是“六經(jīng)”概念的雛形。宋代朱肱研究《傷寒論》非常重視經(jīng)絡(luò)，在《類證活人書》中將“太陽病”等與經(jīng)絡(luò)中的六經(jīng)病等同，“六經(jīng)病”成為了“三陰三陽”的代名詞[4]，后世醫(yī)家亦有追隨此說者。金代成無己，在《注解傷寒論》中直接用“六經(jīng)”稱 《傷寒論》中的三陰三陽病[5]，自此，醫(yī)家便習(xí)用“六經(jīng)”來概括《傷寒論》。明清以降，《傷寒論》被尊為醫(yī)經(jīng)之一，直至近現(xiàn)代時(shí)期，研究《傷寒論》六經(jīng)者接連不斷，且成就眾多，王慶國等[3]曾查閱大量古今文獻(xiàn)，對六經(jīng)諸說加以歸納，總結(jié)出41種說法，如經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、氣化說、地面說、六部說、形層說、三焦說、階段說、病理層次說、陰陽勝復(fù)說等等，也有將兩種或兩種以上觀點(diǎn)組合而成的其他學(xué)說，這是比較全面的總結(jié)。

考慮學(xué)生基礎(chǔ)有限，尚不能發(fā)揮創(chuàng)新，前人所述內(nèi)容頗多，所以本次課程選取六種常見的關(guān)于六經(jīng)實(shí)質(zhì)的說法讓學(xué)生分組查閱資料，整理分析并進(jìn)行討論。

1.2 課程安排 《傷寒論》課上雖然提到六經(jīng)內(nèi)容，但是根據(jù)教學(xué)大綱安排，教學(xué)重點(diǎn)是在方證的分析上，所以并無過多時(shí)間展開闡述六經(jīng)實(shí)質(zhì)。限于課時(shí)有限，而六經(jīng)概念又十分重要，所以利用學(xué)生自主學(xué)習(xí)課時(shí)來安排本次課程。教師的職責(zé)不僅是傳授專業(yè)知識，更應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，以增強(qiáng)學(xué)生步入社會后的自學(xué)與創(chuàng)新能力。因此，教學(xué)大綱給不同專業(yè)的《傷寒論》課程安排不同的自主學(xué)習(xí)課時(shí)，旨在鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，其沒有固定的學(xué)習(xí)模式，開放的形式給本次課程提供了空間。

“六經(jīng)”概念雖在《傷寒論》教材總論中提到，但學(xué)生尚未學(xué)習(xí)原文，較難理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)為何；待到六經(jīng)全部學(xué)完再講，學(xué)生忙于期末復(fù)習(xí)，沒有精力認(rèn)真思考，深入理解六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是什么。所以，此次課程時(shí)間選在《傷寒論》教學(xué)進(jìn)度約2/3時(shí)進(jìn)行。此時(shí)已講了三陽病，尚未論三陰病，但學(xué)生對六經(jīng)已有了一定的認(rèn)知基礎(chǔ)，便于順利開展本次課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

2 課程實(shí)施

2.1 課前準(zhǔn)備 本次課程在河北中醫(yī)學(xué)院2018級扁鵲中醫(yī)班試行。提前2周給學(xué)生簡要介紹六經(jīng)的發(fā)展史，提出問題：《傷寒論》中“六經(jīng)”實(shí)質(zhì)是什么？請查閱資料來認(rèn)識六經(jīng)，以解決《傷寒論》學(xué)習(xí)中的困惑。根據(jù)問題，同時(shí)以王慶國等[3]的總結(jié)為提綱，將學(xué)生分為六組布置任務(wù)：第一組，以朱肱為代表的醫(yī)家認(rèn)為六經(jīng)指經(jīng)絡(luò)，后有汪琥響應(yīng)此說將足六經(jīng)擴(kuò)展為手足十二經(jīng)[6]，請查閱《類證活人書》、《傷寒論辨證廣注》等書籍資料，并結(jié)合《傷寒論》原文分析其合理性，再結(jié)合《針灸學(xué)》分析其異同；第二組，以何志雄為代表的醫(yī)家認(rèn)為六經(jīng)指臟腑，臟腑之間互相聯(lián)系，請查閱《〈傷寒論〉六經(jīng)實(shí)質(zhì)探討》、《從〈傷寒論〉六經(jīng)主證的病理基礎(chǔ)看六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)間的關(guān)系》等文獻(xiàn)，并結(jié)合《傷寒論》原文分析其合理與否；第三組，以陳修園為代表的醫(yī)家用六氣特點(diǎn)來解釋六經(jīng)，也稱“六氣說”，請查閱陳修園《傷寒論淺注》、劉渡舟《〈傷寒論〉氣化學(xué)說》等書籍、文章，結(jié)合《傷寒論》原文來認(rèn)識其優(yōu)勢與不足；第四組，柯韻伯提出“六區(qū)地面說”，請查閱《傷寒來蘇集》等書籍并結(jié)合《傷寒論》原文分析柯韻伯的觀點(diǎn)；第五組，方有執(zhí)提出“六部說”，請查閱《傷寒論條辨》等書籍并結(jié)合《傷寒論》原文來分析其合理與否；第六組，俞根初把人體分成六個(gè)層次,說明病邪的淺深與進(jìn)退，形成“層次說”，請查閱《重訂通俗傷寒論》等書籍并結(jié)合《傷寒論》原文來分析其合理與否。各組學(xué)生根據(jù)自己的任務(wù)，由組長統(tǒng)籌安排每人的分工，如查閱書籍、瀏覽電子圖書及文獻(xiàn)、查找《傷寒論》原文、制作PPT、講解等。

2.2 學(xué)生課堂講授 各組學(xué)生代表綜合本組所收集的資料，通過課前研究分析，得出結(jié)論，形成文字材料，并制作PPT，由專人負(fù)責(zé)在自主學(xué)習(xí)課時(shí)進(jìn)行講解。每組講解完成后，大家都針對該組觀點(diǎn)進(jìn)行討論、補(bǔ)充，以加深理解。教師在本次授課過程中擔(dān)當(dāng)主持人，營造活躍的學(xué)術(shù)研討氛圍，控制課程節(jié)奏，記錄各組的觀點(diǎn)、佐證材料及不足之處。

2.3 教師課后總結(jié) 首先，充分肯定學(xué)生的積極性、求知欲和探尋真理的精神，鼓勵他們再接再厲；其次，對各組學(xué)生的講解及討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)：請同學(xué)們明確各種說法有其合理性也有片面性；各家論述的角度各有不同，有的從生理特點(diǎn)角度論述，有的從病理角度論述，還有的從天人觀進(jìn)行論述等等，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)具體問題具體分析；雖然六經(jīng)含義不能統(tǒng)一，但不影響其臨床應(yīng)用，實(shí)際上這樣更能體現(xiàn)辨證論治的靈活性；通過本次課同學(xué)們對六經(jīng)應(yīng)該有了比較深入、全面的認(rèn)識，這對今后《傷寒論》的學(xué)習(xí)將產(chǎn)生巨大的幫助；再次，通過對上述問題的分析研究讓同學(xué)們明白在中醫(yī)學(xué)中存在很多答案不必唯一的情況，因此應(yīng)改變以往的局限性認(rèn)識，明確中醫(yī)學(xué)術(shù)問題的研究可以百花齊放、百家爭鳴，多種理論兼容并存，互參互補(bǔ)，求同存異，更可吸收不同時(shí)期的優(yōu)秀研究成果，海納百川，發(fā)展創(chuàng)新；最后，充分肯定同學(xué)們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。鼓勵大家在以后的學(xué)習(xí)中應(yīng)以此為模板，對學(xué)習(xí)中遇到的問題多進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作研究，以更快更有效地獲得問題的答案。

3 教學(xué)反思

通過回顧與分析本次課程全過程，筆者認(rèn)為有一些值得深入思考的問題：①本次課選在自主學(xué)習(xí)課時(shí)進(jìn)行，充實(shí)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的內(nèi)容，但扁鵲中醫(yī)班在本門課程安排了10個(gè)自主學(xué)習(xí)課時(shí)，如何利用好這些課時(shí)，如何安排更豐富更有意義的主題，避免學(xué)生自主學(xué)習(xí)流于形式，值得深入思考；②本次課討論了六經(jīng)實(shí)質(zhì)，對于學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》及六經(jīng)辨證大有裨益，但本次課安排在了《傷寒論》課程進(jìn)行到約2/3的時(shí)候，是否是最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)，還有待于進(jìn)一步深入研究；③對于授課教師來說，設(shè)計(jì)一個(gè)命題并能進(jìn)行解讀，必須要求自身對此問題先進(jìn)行深入了解與分析，并找到相對合理的答案，才能更好地對學(xué)生進(jìn)行講解與指導(dǎo)，故而對問題的設(shè)計(jì)也是對教師能力提升的一種訓(xùn)練，是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程、一個(gè)開闊視野的過程；④本次課程采用的是PBL教學(xué)法，實(shí)現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，但是PBL教學(xué)法需要老師和學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，所以不能頻繁操作，否則學(xué)生會懈怠、厭倦，效果會適得其反，筆者建議每學(xué)期開展1～2次即可，實(shí)際教學(xué)中應(yīng)結(jié)合其他教學(xué)方法，多管齊下，合理應(yīng)用以提高教學(xué)效果、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；⑤雖然學(xué)生反饋本次課程收獲頗豐，但是缺乏客觀、科學(xué)、公平的評價(jià)方式，仍需深入研究。